第五章 代謝性骨疾病

第一節(jié) 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是指單位體積正常礦化骨的骨量減少，骨基質(zhì)及礦鹽平行減少。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松癥不僅是泛指骨量減少，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)有力學(xué)性能降低，由于骨質(zhì)吸收速度大于骨質(zhì)形成，多伴有骨折和腰背痛。

【流行病學(xué)】

骨質(zhì)疏松是一種全球性疾病，全球病人約2億人，我國(guó)約8800萬人（包括骨量減少者），占總?cè)丝诘?.6%。其突出表現(xiàn)為骨折，骨脆性增加，強(qiáng)度降低，最常見部位是椎體、髖部和腕部。白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界因骨質(zhì)疏松發(fā)生腕骨骨折的患者有160萬，預(yù)計(jì)至2050年將增至450萬以上。

年齡是骨質(zhì)疏松發(fā)病的主要因素之一，年齡增大骨質(zhì)疏松癥的患病率增高。我國(guó)50歲以上的老人的髖部骨折的發(fā)生率南部城市為11～26/10萬，北方地區(qū)為7～46/10萬，平均年齡為67.2歲。其次，在一項(xiàng)關(guān)于上海城市和郊區(qū)10429名年齡在60歲以上老年人的研究發(fā)現(xiàn)，城市居民中骨質(zhì)疏松癥的病人明顯多于郊區(qū)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松最多見，因此女性顯著多于男性。

【病因】

1．內(nèi)分泌因素

在骨質(zhì)疏松中，正常骨形成與吸收的平衡被破壞。絕經(jīng)后骨量下降以10倍的速度增長(zhǎng)。雌激素可以抑制破骨細(xì)胞和影響活性維生素D、甲狀旁腺激素、降鈣素等激素的作用。直接作用于成骨細(xì)胞，使骨量增加，維持骨形成與吸收耦聯(lián)。最近的研究顯示，雌激素可刺激TGF-β、IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ的產(chǎn)生，均能增加骨的形成。絕經(jīng)后由于雌激素缺乏，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。其次孕激素可合成骨細(xì)胞受體，使骨量增加，對(duì)鈣有正效應(yīng)。由于內(nèi)分泌原因造成的鈣攝入下降也是造成骨質(zhì)疏松的重要原因。甲狀旁腺素可以直接作用于破骨細(xì)胞，使骨吸收增加，骨量減少。老年人腎功能不全，1，25-（OH）2 D3生成減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺素分泌。因此隨著年齡的增加，甲狀旁腺素的含量增加，可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

2．營(yíng)養(yǎng)因素

病人食物中的鈣或者內(nèi)源性維生素（尤其是維生素D）攝入不足也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的1α-羥化酶下降，導(dǎo)致1，25-（OH）2 D3的產(chǎn)生減少，這會(huì)導(dǎo)致腸鈣吸收減少和尿鈣排泄的增加，從而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。

3．藥物因素

長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素大于3個(gè)月或者使用肝素大于4個(gè)月，以及服用部分抗癲癇藥物均可引起本病。

【分類】

根據(jù)有無伴發(fā)其他疾病分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

1．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

主要指退行性骨質(zhì)疏松（involutional osteoporosis），占90%。又分Ⅰ型：絕經(jīng)后婦女原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP），由于雌激素下降明顯，破骨速度較成骨快，屬高轉(zhuǎn)換型；Ⅱ型：老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis，SOP），骨量丟失緩慢，屬低轉(zhuǎn)換型。絕經(jīng)后婦女，約歷時(shí)5～10年，隨著增齡也進(jìn)入老年性骨質(zhì)疏松癥。

2．繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

占9%～10%，可以由多種原因引起，包括疾病、藥物或其他原因引起的骨質(zhì)疏松癥的因素：遺傳疾患、Cushing綜合征、糖尿病、性功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、肝素、抗癲癇藥物及酒精中毒、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病等。

【臨床表現(xiàn)】

1．骨折病史

是嚴(yán)重并發(fā)癥，約占20%。脆弱的骨骼受輕微外力即可發(fā)生骨折。以原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見（90%），多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女和老年人，以絕經(jīng)后5～8年多發(fā)。最常見的骨折部位是椎體，其次為橈骨下端骨折。部分病人有明顯的外傷史，多數(shù)病人外傷較輕微或不明顯。

2．疼痛

是最常見的癥狀，約占58%，女性重于男性。其中腰背痛約占70%～80%，多為鈍痛，并向脊柱兩側(cè)擴(kuò)散，久坐、久站疼痛加重。腰背痛中有67%疼痛局限，有束帶感者10%，伴四肢放射痛者9%，伴麻木感者4%。若胸、腰椎發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，則劇痛。有的無明顯癥狀，僅在X線攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)。

骨科疾病疼痛的原因：①痛覺神經(jīng)受壓：骨的痛覺神經(jīng)廣泛位于骨小梁、皮質(zhì)骨骨小管內(nèi)表面的骨內(nèi)膜上，若椎體發(fā)生細(xì)微骨折、椎體嚴(yán)重楔狀變形，呈雙凹征或胸廓、盆骨變形，以及小梁骨的骨板和（或）皮質(zhì)骨骨小管被吸收等原因，致支持力不能保護(hù)痛覺神經(jīng)時(shí)，即出現(xiàn)疼痛；②駝背造成腰背肌群張力增加，肌肉血液循環(huán)不良，新陳代謝降低，出現(xiàn)肌痙攣、疼痛。

3．駝背

是繼腰背痛后又一重要體征，因椎體內(nèi)部完全由松質(zhì)骨構(gòu)成，易發(fā)生骨質(zhì)疏松改變，導(dǎo)致疏松而脆弱的椎體受壓，歷時(shí)數(shù)年后，出現(xiàn)脊柱前屈，致身長(zhǎng)縮短。部分病人出現(xiàn)脊柱側(cè)凸或雞胸等。多見于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的老年婦女。

4．功能障礙

由于骨質(zhì)疏松脆弱，在重力的作用下，可引起脊柱后凸、側(cè)凸、胸廓畸形，易產(chǎn)生多個(gè)臟器功能障礙。其中以呼吸系統(tǒng)肺部疾病發(fā)生率較高，可導(dǎo)致肺功能下降，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)障礙。

【診斷】

骨質(zhì)疏松的診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：

1．病史 絕經(jīng)后婦女或老年人，有易患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，如種族、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)減少、吸煙、酗酒等。

2．臨床表現(xiàn)

（1）有不明原因的突然發(fā)生的局限型或較廣泛的背痛。

（2）有骨折或骨折史，無明顯外傷史或僅有輕微外傷史。

（3）絕經(jīng)后身高明顯下降或有駝背。

3．骨密度測(cè)定 椎體T-score與Z-score低于正常峰骨量，或低于同齡正常人骨密度2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

4．骨吸收和骨形成指標(biāo)測(cè)定。

【治療】

骨質(zhì)疏松的治療可以根據(jù)機(jī)制分為骨吸收抑制劑和骨形成的促進(jìn)劑等。

1．激素替代療法

雌激素為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的首選藥物，應(yīng)用雌激素替代療法應(yīng)盡早開始，用藥時(shí)間維持5～15年。在應(yīng)用中也會(huì)出現(xiàn)一些副作用，例如乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌等，配合應(yīng)用小劑量的孕激素，其益處可明顯超過其危險(xiǎn)性。常見的雌激素有：尼爾雌醇：半月1mg；倍美力（復(fù)合雌激素）：0.375～0.625mg/d用藥6～8周，停藥10天，停藥期間服用甲羥孕酮。

2．降鈣素（calcitonin）

具有強(qiáng)抑制破骨細(xì)胞骨吸收作用，在近端腎曲小管可加強(qiáng)1α羥化酶的活性，促使25-（OH）2 D3轉(zhuǎn)化為1，25-（OH）2 D3。常用藥物有：鮭魚降鈣素：50～100U/次，肌內(nèi)/皮下，隔日1次；200U/次，鼻內(nèi)給藥，隔日1次。益鈣寧（鰻魚降鈣素）：10U/次，肌注，2次/周。

3．雙磷酸鹽（diphosphonate）

能吸附于骨組織表面，防止磷酸鹽晶體的溶解，抑制骨吸收，周期應(yīng)用，可使骨礦含量恢復(fù)平衡。常用藥物：阿侖膦酸鈉（alendronate，福善美）。

此外，還有維生素D類、鈣劑以及雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）等藥物。

（張春雨）

第二節(jié) 佝僂病和骨質(zhì)軟化癥

【概述】

佝僂?。╮ickets）和骨質(zhì)軟化癥（osteomalacia）是由于礦物鹽合成和沉著障礙所導(dǎo)致的疾病。在骺板閉合前，病變既表現(xiàn)于骨，還表現(xiàn)于骺板與軟骨骨化上，稱為佝僂病。在骺板閉合后發(fā)病，病變通常局限于骨上，稱為骨質(zhì)軟化癥。最近的研究表明，在病人中，全骨量（骨、類骨）不變但礦化過程不充分的患者比例逐漸增加。因此目前傾向于把佝僂病（或是骨軟化癥）與貧血及黃疸等疾病一樣當(dāng)作癥候群來看待。

【病因】

佝僂病和骨質(zhì)軟化癥發(fā)病通常與維生素D有關(guān)。維生素D可由食物攝取后經(jīng)肝腎激活，或在皮膚中經(jīng)陽光中的紫外線照射激活。激活型的維生素D對(duì)于骨的代謝有重要意義，能夠提高骨細(xì)胞數(shù)量及活性，促進(jìn)骨組織的鈣代謝，促進(jìn)腎臟的磷重吸收，調(diào)節(jié)腎臟的鈣重吸收，增強(qiáng)腸道的鈣、磷吸收。缺乏光照、食物攝取不足、腸道吸收障礙等因素均可引起維生素D缺乏。此外維生素D代謝障礙，包括肝、腎功能不全及維生素D受體異常也可以引起佝僂病和骨質(zhì)軟化癥。

1．營(yíng)養(yǎng)缺乏性（vitamin deficiency rickets）

現(xiàn)階段，單純維生素D攝入不足比較少見，但是光照不足尤其是紫外線照射不足加上維生素D攝入減少所引起的佝僂病仍然存在，北方冬季時(shí)比較多見。素食主義者中偶可發(fā)病。

2．維生素 D依賴性佝僂病（vitamin D dependent rickets）

分為兩型：①Ⅰ型由1α羥化酶異常引發(fā)，血液中1，25-（OH）2 D3降低；②Ⅱ型為維生素D受體異常型，血液中1，25-（OH）2 D3增高。

3．胃切除后骨軟化癥（postgastrectomyosteomalacia）

胃切除后（尤其是BillrothⅡ法）數(shù)年可發(fā)生維生素D吸收障礙，引發(fā)骨軟化癥。

4．小腸疾病

小腸廣泛切除及小兒脂肪瀉綜合征等可引起維生素D吸收障礙，進(jìn)而引發(fā)骨軟化癥。

5．抗癌藥物長(zhǎng)期使用

抗癌藥物的長(zhǎng)期使用，可使維生素D在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為無活性代謝物隨膽汁及尿排出，引發(fā)骨軟化癥。

6．腎性骨?。╮enal osteodystrophy，ROD）

慢性腎功能不全合并骨代謝異常者，無論有無骨癥狀，均稱為腎性骨病。此類病人通常有高磷酸血癥、腎臟的維生素D生成障礙與鈣攝取吸收低下，可同時(shí)伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)。可導(dǎo)致佝僂病或骨軟化癥。

7．Fanconi綜合征

近曲小管的再吸收障礙，表現(xiàn)為腎性糖尿病、蛋白尿、磷酸尿、腎性低磷酸血癥等，導(dǎo)致佝僂病或骨軟化癥。

8．腎小管酸中毒（renal tubular acidosis）

本病常表現(xiàn)為脫水、腎臟鈣鹽沉著、酸中毒血癥以及佝僂病。

9．低磷血癥

維生素D抵抗性佝僂病特征為對(duì)維生素D治療有抵抗及低磷血癥。由于腎臟的無機(jī)磷排泄增加，導(dǎo)致佝僂病。此病血鈣正常，有家族遺傳。

10．腫瘤性佝僂病或骨軟化癥

伴隨各種間葉性腫瘤共同發(fā)病，推測(cè)其原因?yàn)槟[瘤產(chǎn)生多種類激素物質(zhì)，增加腎小管磷的通透性。

【病理】

骨的形成是由成骨細(xì)胞合成骨樣組織（osteoid）開始，到骨樣組織內(nèi)礦物鹽沉積為止結(jié)束。在這個(gè)過程中，如果礦物鹽沉積出現(xiàn)障礙，成骨細(xì)胞生成的骨樣組織將處于過剩狀態(tài)，如果這種骨樣組織過剩發(fā)生在生長(zhǎng)期，將引起嚴(yán)重的骨骺障礙，表現(xiàn)為骨骺預(yù)備骨化層無法骨化，骨生長(zhǎng)停止在軟骨或骨樣組織階段，骨骺軟骨細(xì)胞不規(guī)則排列、增生并向骺板方向延伸，骨骺增寬等。如果骨樣組織過剩發(fā)生在成年，表現(xiàn)為骨量減少，骨質(zhì)軟化。以上兩種情況均可引發(fā)骨畸形。

【臨床表現(xiàn)】

佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的不同在于其發(fā)病于骨骺閉合之前。佝僂病的患兒常多汗，好哭，煩躁不安，有時(shí)伴有抽搐、喉痙攣等神經(jīng)癥狀。生長(zhǎng)板處軟骨的肥大，以肋骨頭和長(zhǎng)骨末端為常見，表現(xiàn)為串珠狀肋、手鐲腕、腳鐲踝等。骨質(zhì)中礦物鹽沉積障礙可引起長(zhǎng)骨彎曲，表現(xiàn)為膝內(nèi)外翻。嚴(yán)重的佝僂病可以引起肌肉的無力、桶狀胸畸形并由此引起兒童肺部感染的反復(fù)發(fā)作。成人發(fā)生的骨軟化癥臨床表現(xiàn)差異較大，最常見的是下肢的彎曲，嚴(yán)重時(shí)可以引起骨疼痛和肌無力，甚至病理骨折等。

【診斷】

實(shí)驗(yàn)室檢查：盡管有臨床表現(xiàn)的支持，對(duì)疾病不同階段以及不同類型發(fā)病機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢查有所差異。在佝僂病早期，血清鈣離子濃度降低，而磷酸鹽濃度為正常，血清磷酸酶顯著增高。進(jìn)而血清鈣磷濃度均降低，鈣磷乘積低于30。隨著疾病發(fā)展，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清鈣離子濃度僅輕度降低，磷酸鹽濃度降低。當(dāng)甲狀旁腺功能失代償時(shí)血清鈣離子濃度將再次降低。成人骨質(zhì)軟化癥的實(shí)驗(yàn)室檢查中，早期血清鈣離子濃度輕度降低或正常，尿中鈣離子濃度降低，堿性磷酸酶高，甲狀旁腺激素水平明顯升高。晚期血鈣及血磷均降低，堿性磷酸酶增高。

X線表現(xiàn)：①佝僂病由于骨骼脫鈣，骨影較為稀薄，骨端線擴(kuò)大，干骺端增寬，進(jìn)而中心部凹陷，呈杯狀改變。骨骺板出現(xiàn)不規(guī)則、模糊。骨骺與干骺端距離加大。②骨質(zhì)軟化癥：在骨質(zhì)軟化癥的早期，通常無明顯改變。隨著病程進(jìn)展，可見骨改建性變化，即Looser Zone，表現(xiàn)為在骨表面幾乎垂直走行的透亮帶，于骨盆坐骨枝與恥骨支、股骨頸部、肋骨、肩胛骨多見，也可見于足骨、脛骨、橈骨、尺骨等部位。以上改變常對(duì)稱出現(xiàn)。

【治療】

內(nèi)科治療：維生素D對(duì)佝僂病與骨質(zhì)軟化癥病人通常有效。近來常使用維生素D的活化型制劑，如1α-OH-D3或1，25-（OH）2-D3。必要時(shí)可投用鈣制劑與磷制劑。對(duì)于胃腸疾患吸收障礙或家族性低磷酸血癥病人可通過腸外途徑投藥。在治療過程中需注意監(jiān)測(cè)血、尿鈣濃度，以防止用藥過量導(dǎo)致高血鈣癥發(fā)生。

外科治療：對(duì)于佝僂病引發(fā)的骨骼畸形，可通過手法按摩、夾板與支具等方法進(jìn)行治療。對(duì)于糾正不理想的病人，如下肢常見的O形腿以及X形腿，可行截骨矯形術(shù)。

（姜旭 邵宏翊）

第三節(jié) 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

【概述】

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），甲狀旁腺素是一種可溶于水的多肽，在鈣磷代謝平衡、細(xì)胞凋亡、骨骼代謝等代謝方面起重要作用。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）簡(jiǎn)稱甲旁亢，是由于甲狀旁腺激素分泌過多引起的一系列代謝異常性疾病，臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、骨損害及腎結(jié)石等，是一種可經(jīng)手術(shù)治愈的疾病。近年來此病已非罕見，發(fā)病是僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)而居第三位的內(nèi)分泌疾患。

【發(fā)病機(jī)制】

甲狀旁腺的生理功能是分泌甲狀旁腺素，其作用是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣、磷的平衡。甲狀旁腺素對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)是通過腎臟、骨骼和腸道三個(gè)器官完成的。能促進(jìn)破骨細(xì)胞作用，使骨鈣（磷酸鈣）溶解釋放入血，血鈣和血磷濃度升高；同時(shí)能抑制腎小管對(duì)磷的回吸收，使尿磷增加，血磷降低；同時(shí)加強(qiáng)腎小管對(duì)鈣的回吸收，使尿鈣減少，血鈣增加；促進(jìn)近端腎小管25-（OH）2 D3羥化為1，25-（OH）2 D3的過程，增進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣的吸收。因此，當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)綜合表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷，甲狀旁腺功能低下即出現(xiàn)血鈣降低，血磷降低，同時(shí)尿鈣、尿磷含量均降低。

甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）產(chǎn)生一種與甲狀旁腺素有拮抗作用的激素，即降鈣素（calcitonin，CT），有抑制破骨細(xì)胞的作用，從而抑制骨溶解，并能作用于腎臟，增加尿中鈣、磷排出，使血鈣降低。

甲狀旁腺素和CT分泌均不受垂體控制，而與血鈣離子濃度存在著反饋關(guān)系。當(dāng)血鈣過低時(shí)可刺激甲狀旁腺素和抑制CT的合成與釋放，從而使血鈣升高，血磷降低；相反血鈣過高時(shí)，則抑制甲狀旁腺素和刺激CT的合成和釋放，使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移，血鈣降低，從而使血鈣、磷濃度達(dá)到平衡。當(dāng)血清鈣的正常反饋被破壞而產(chǎn)生過多的甲狀旁腺素時(shí)，可發(fā)生甲旁亢。

【病因病理】

目前病因不明。部分病人有家族史，系常染色體顯性遺傳，有的病人可能與頸部X線放射有關(guān)，還有作者報(bào)告生長(zhǎng)因子的異常表達(dá)與甲旁亢有關(guān)。本病中單發(fā)甲狀旁腺腺瘤約占80%～90%，多發(fā)腺瘤約占1%～6%，所有四個(gè)旁腺的增生約占6%～12%，腺癌少見約占1%～2%，北京積水潭醫(yī)院收治此病78例，單發(fā)腺瘤占90%。部分病例是Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN-I）的表現(xiàn)之一。由于病變的甲狀旁腺自主性分泌過量的甲狀旁腺素，且不受血鈣的反饋?zhàn)饔?，因此血鈣持續(xù)升高。

【臨床表現(xiàn)和分型】

本病可見于任何年齡，多見于25～65歲，女性多見，包括無癥狀及癥狀型兩類。所謂無癥狀型病例指普查時(shí)因血鈣增高或測(cè)定骨密度時(shí)骨密度減低而被確診，其實(shí)術(shù)后病人常能意識(shí)到原先術(shù)前所存在的一些癥狀，所以真正的無癥狀病例并不一定存在。本病起病緩慢，癥狀多樣，癥狀和體征通常是來自泌尿系統(tǒng)和骨骼的病變，以及高血鈣引起的癥狀。早期無特異性表現(xiàn)，常延誤診斷，易被誤診為各系統(tǒng)疾病。我國(guó)目前多數(shù)報(bào)告中以癥狀型多見。按其癥狀可分為以下3種類型：

1．骨型 以骨病為主，國(guó)內(nèi)報(bào)告此型最常見，部分作者認(rèn)為此型常為甲旁亢的晚期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為廣泛的骨骼脫鈣病變及骨膜下骨吸收，在第二或第三中節(jié)指骨的橈側(cè)最明顯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為全身性纖維囊性骨炎（Von Recklinghausen?。?。X線顯示骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊狀影，顱骨和手出現(xiàn)較早，且較明顯。病變部位可有疼痛，結(jié)節(jié)狀增生，凹凸不平或彎曲，以負(fù)重骨較明顯，易發(fā)生病理骨折。此型最易誤診為骨病，部分病人并為此進(jìn)行了不同的骨科手術(shù)，術(shù)后因癥狀無改善而進(jìn)一步檢查才確診。此型瘤體常常較大，部分可在頸部檢查時(shí)觸及腫塊。北京積水潭醫(yī)院收治病例中此型約占80%。

2．腎型 主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石，部分病例可表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)廣泛鈣鹽沉積，晚期可出現(xiàn)腎功能損害。這與甲旁亢尿中磷酸鹽排出增多，堿性增強(qiáng)，有利于形成結(jié)石有關(guān)。對(duì)尿路結(jié)石進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)有約4%患有甲旁亢。

3．腎骨型 為二者混合型，表現(xiàn)有尿路結(jié)石和骨骼改變。

部分病人可伴有胃、十二指腸潰瘍，可能與血鈣過高刺激胃泌素分泌有關(guān)；部分病人可并發(fā)胰腺炎、膽結(jié)石；部分病人還可出現(xiàn)情感障礙等。

【診斷】

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、定位檢查來明確診斷。①血鈣測(cè)定：是發(fā)現(xiàn)甲旁亢的首要指標(biāo)，常增高，＞3.0mmol/L。應(yīng)注意血鈣增高常呈間歇性，故應(yīng)重復(fù)檢查。血清總鈣受血漿蛋白影響，測(cè)定離子鈣更有意義。②血磷常降低，＜0.65～0.97mmol/L。③以骨病變?yōu)橹髡哐獕A性磷酸酶明顯增高。④尿鈣排出量增高（限鈣飲食后高于5mmol/24h），尿磷排出增加。尿中環(huán)腺苷酸（cAMP）排出量明顯增加。⑤甲狀旁腺素測(cè)定值增高。根據(jù)以上檢查大多數(shù)病例可明確診斷。診斷不明時(shí)，還可進(jìn)行腎小管回收磷（TRP）試驗(yàn)、快速靜脈輸鈣試驗(yàn)及骨活檢等可幫助診斷。甲狀旁腺素值增加及高鈣血癥聯(lián)合存在是甲旁亢的特征性表現(xiàn)。診斷時(shí)應(yīng)注意與引起高血鈣的其他疾病及非甲旁亢所致的腎結(jié)石和骨病變鑒別，檢查其他內(nèi)分泌腺排除多發(fā)性內(nèi)分泌瘤。

甲狀旁腺病變可通過B超、同位素99m Tc-sestamibi掃描、CT或MRI來作出定位檢查。

【治療】

從改善癥狀及糾正代謝兩方面看，手術(shù)對(duì)有癥狀和無癥狀型甲旁亢均有益處，所以外科手術(shù)是一有效治療PHPT的方法。手術(shù)方式近年來有縮小趨勢(shì)，對(duì)于定位定性診斷均明確的單發(fā)病變可行小切口直接病灶切除或在腔鏡下進(jìn)行，定性明確定位不明確者應(yīng)行雙側(cè)頸部探查術(shù)。病灶切除后，常于4小時(shí)至72小時(shí)即出現(xiàn)低鈣癥狀，予以靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，每日2～3次，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣50～100ml加入10%葡萄糖500m l溶液中靜脈持續(xù)緩慢滴注。近年采用鈣劑持續(xù)輸液泵泵入獲得較好效果，兩周左右血鈣接近正常。由于術(shù)前存在嚴(yán)重骨缺鈣，故術(shù)后常需口服補(bǔ)充鈣劑0.5～1年。若術(shù)后血鈣無降低，甲狀旁腺素仍增高，應(yīng)考慮是否為多發(fā)病灶，必要時(shí)再次手術(shù)探查。早期病例療效良好，晚期已有明顯骨畸形、腎功能損害者療效較差。

骨骼病變的處理：伴隨病變甲狀旁腺的切除，骨形成明顯增強(qiáng)，術(shù)前存在的骨質(zhì)疏松、骨囊腫、骨痛逐步緩解，骨折愈合加速，對(duì)于新鮮病理骨折，若對(duì)位不佳，建議在甲旁亢手術(shù)的同時(shí)或近期即行骨折復(fù)位固定術(shù)，避免畸形愈合再矯正；對(duì)其他已存在的骨畸形以甲旁亢術(shù)后骨質(zhì)疏松得到一定緩解后再手術(shù)為佳，以利于手術(shù)固定及骨愈合。

甲狀旁腺危象（parathyroid crisis）的處理：由于血鈣濃度高達(dá)4～5mmol/L，病人表現(xiàn)以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉無力、惡心、嘔吐、消瘦、疲勞、昏睡和譫妄為特征。應(yīng)盡可能在做好術(shù)前準(zhǔn)備及使血鈣濃度降低的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。包括對(duì)癥、輸液、利尿、降血鈣藥物（降鈣素、磷酸鹽）的應(yīng)用，盡快施行手術(shù)。因?yàn)闆Q定性的治療是切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。

（張自琴 張春雨）

第四節(jié) 甲狀腺功能異常

甲狀腺激素有促進(jìn)人體蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和礦物質(zhì)循環(huán)的作用。甲狀腺激素過多會(huì)引起蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)和結(jié)締組織丟失；甲狀腺激素不足則會(huì)導(dǎo)致骨的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

很多因素可導(dǎo)致甲狀腺功能異常，如自體免疫功能發(fā)生變化會(huì)導(dǎo)致橋本甲狀腺炎等。此外甲狀腺疾病可伴有其他關(guān)節(jié)疾病和自體免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本節(jié)主要討論甲狀腺疾病的骨骼肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)。

一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）系指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征。按病因分類為甲狀腺性甲亢、垂體性甲亢、伴瘤綜合征和（或）人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢、卵巢甲狀腺腫伴甲亢、醫(yī)源性甲亢和暫時(shí)性甲亢等。Graves病是最多見的甲亢，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。部分病人可伴有其他自身免疫病，如重癥肌無力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、惡性貧血、萎縮性胃炎等。

【臨床表現(xiàn)】

甲亢的臨床表現(xiàn)包括疲勞、虛弱、神經(jīng)過敏、怕熱多汗、體重減輕、心動(dòng)過速、心悸、食欲亢進(jìn)、多食消瘦等高代謝癥候群以及心血管、神經(jīng)、消化系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。

肌肉骨骼系統(tǒng)的表現(xiàn)為部分病人出現(xiàn)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶肌群。周期性癱瘓多見于青年男性病人，原因不明，發(fā)作時(shí)血鉀降低，但尿鉀不高，可能由于鉀轉(zhuǎn)移至肝及肌細(xì)胞內(nèi)所致。重癥肌無力可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病，二者同屬自身免疫病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的病人。

甲亢病人的骨骼異常主要為過多的甲狀腺激素促進(jìn)骨質(zhì)吸收所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。病人可出現(xiàn)腰背痛等癥狀，甚至出現(xiàn)骨折和畸形。甲亢性骨質(zhì)疏松不僅發(fā)生在脊柱，也發(fā)生在骨盆、顱骨、手足等部位。甲狀腺激素既增強(qiáng)破骨細(xì)胞的作用又增強(qiáng)成骨細(xì)胞的作用，且對(duì)皮質(zhì)骨的作用強(qiáng)于松質(zhì)骨，但破骨作用強(qiáng)于成骨，骨質(zhì)吸收表現(xiàn)得更為明顯。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

甲亢病人的血清鈣可以升高，但通常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的或持續(xù)性的高鈣血癥。此外，甲亢病人還會(huì)有血磷和堿性磷酸酶的升高以及高尿鈣癥。這些變化與骨代謝增強(qiáng)后的負(fù)鈣平衡相關(guān)，但具體的發(fā)生機(jī)制尚不明確。盡管在甲亢病人中甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生的幾率會(huì)有所升高，但甲狀腺激素導(dǎo)致的鈣動(dòng)員與甲狀旁腺并不相關(guān)，事實(shí)上，甲亢導(dǎo)致的高血鈣反而會(huì)使降鈣素和甲狀旁腺激素的分泌減少。

【X線表現(xiàn)】

甲亢性骨質(zhì)疏松總的表現(xiàn)為骨的質(zhì)量和數(shù)量都降低，骨小梁減少、變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，骨密度降低。脊柱椎體密度減低并可見柵欄狀骨小梁，并出現(xiàn)雙凹變形。椎體壓縮骨折多見于胸腰段。

【診斷和治療】

典型病例依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型甲亢的確診有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查，包括血清甲狀腺激素測(cè)定、血清總甲狀腺素測(cè)定、促甲狀腺激素測(cè)定、促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)、甲狀腺攝碘率、三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)和甲狀腺自身抗體測(cè)定等。

甲亢的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種。在甲狀腺功能正常穩(wěn)定后，甲亢病人的骨質(zhì)疏松會(huì)有一定程度的好轉(zhuǎn)。在判斷治療中骨質(zhì)改善情況時(shí)，參考手足皮質(zhì)骨的變化要比參考脊椎松質(zhì)骨更為準(zhǔn)確。

二、甲狀腺功能減退癥

【概述】

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減），是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。按起病年齡可分為三型。起病于胎兒或新生兒者，稱呆小病（cretinism）；起病于兒童者，稱幼年型甲減；起病于成年者為成年型甲減。病情嚴(yán)重時(shí)各型均可表現(xiàn)為黏液性水腫（myxedema）。其中幼年型和成年型甲減既可原發(fā)于甲狀腺本身病變，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦病變。呆小病則主要屬于原發(fā)性甲減，其中地方性者主要見于缺碘性地方性甲狀腺腫流行區(qū)。

【臨床表現(xiàn)】

一般取決于起病年齡。成年型甲減主要影響代謝及臟器功能，及時(shí)診治多屬可逆性。發(fā)生于胎兒和嬰幼兒時(shí)，由于大腦和骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育受阻，可致身材矮小和智力低下，多屬不可逆性。

成年型甲減多發(fā)于中年女性，一般表現(xiàn)有怕冷、少汗、乏力、少言懶動(dòng)、動(dòng)作緩慢、體溫偏低、食欲減退而體重不減或增加。此外還表現(xiàn)出精神神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。其肌肉骨骼系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)主要為肌軟弱乏力，可有暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛等，偶見重癥肌無力。嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮。少數(shù)病例有肌肥大，叩擊肌肉時(shí)可引起局部腫脹。肌肉收縮后遲緩延遲，握拳后松開緩慢。腱反射的收縮期正常或延長(zhǎng)，但遲緩期呈特征性延長(zhǎng)，常超過350ms（正常240～320ms），其中跟腱反射的半遲緩時(shí)間延長(zhǎng)更為明顯，對(duì)本病有重要診斷價(jià)值。黏液性水腫病人可伴有關(guān)節(jié)病變，偶有關(guān)節(jié)腔積液。成年型甲減的骨異常較為少見，甲減引起鈣的轉(zhuǎn)換率降低，抑制骨形成和骨吸收，有時(shí)在骨折的甲減病人中由于軟骨內(nèi)骨化受到抑制而影響骨折愈合。

呆小病病人智力低下，常見聽力障礙和語言障礙。身材矮小，下部軀干短小，頭部較大，生后囟門閉合延遲，手掌寬而指短，扁平足多見，步態(tài)不穩(wěn)呈鴨步，眼距增寬，鼻梁扁塌。

【X線表現(xiàn)】

骨化中心出現(xiàn)延遲，主要表現(xiàn)為腕跗骨化骨核及管狀骨二次骨化中心出現(xiàn)較晚。骨齡落后，骨骼發(fā)育遲緩。骨骼變形，骨骺骨化不均，呈斑點(diǎn)狀骨化如股骨頭扁平，股骨頸短，呈髖內(nèi)翻畸形，脊柱軟骨內(nèi)成骨障礙，椎體變扁。干骺端有時(shí)出現(xiàn)致密生長(zhǎng)障礙線或致密帶，骨骺閉合延遲。嚴(yán)重者有骨質(zhì)疏松，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄。

【診斷和治療】

除臨床表現(xiàn)外，甲減主要依靠甲狀腺功能檢查確立診斷。

任何類型的甲減均須使用甲狀腺激素替代治療，永久性者需終身服用。甲減主要由自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療和手術(shù)等所致，如及早預(yù)防可減少發(fā)病。

（蔣毅）

第五節(jié) 維生素C缺乏癥

【病因和病理】

維生素C也稱抗壞血酸，在人體內(nèi)不能合成，但廣泛存在于新鮮蔬菜和水果之中。母乳中的維生素C含量較多。故維生素C缺乏癥（壞血病）多見于人工喂養(yǎng)的5～10個(gè)月嬰兒或長(zhǎng)期缺乏新鮮菜、水果的成人。

機(jī)體缺乏維生素C所引起的改變，以血管和骨骼最大，可使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏合質(zhì)缺乏，因而血管壁滲透性增加，引起出血傾向，亦可發(fā)生造血功能減退，重者可出現(xiàn)無出血的貧血癥狀。在骨骼系統(tǒng)因成骨細(xì)胞不能形成，或形成后不能產(chǎn)生骨樣組織，造成骨質(zhì)疏松。此外，軟骨的形成也受到一定影響。

【臨床表現(xiàn)】

臨床主要癥狀是四肢肌肉和骨膜下出血引起肢體疼痛，好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，如膝、肩、踝、腕等處，而髖和肘關(guān)節(jié)則較少侵犯。病兒關(guān)節(jié)腫脹，常取屈曲位，活動(dòng)受限。出血多者可有煩躁不安、面色蒼白和低熱。肱骨上端、股骨下端和脛骨上端易發(fā)生病理性骨骺分離。

出血傾向還表現(xiàn)為牙齦腫脹和出血。牙齒松動(dòng)、脆弱。皮膚及黏膜可見點(diǎn)狀出血。疾病嚴(yán)重者可發(fā)生吐血、血尿、食欲不佳、消瘦、進(jìn)行性貧血、發(fā)熱、肺炎或死亡。

【X線表現(xiàn)】

軟骨細(xì)胞成熟后不能被骨樣組織替代，先期鈣化帶增厚，可呈碎片狀骨折。干骺端成骨作用被抑制，成骨細(xì)胞不能形成骨樣組織或被未分化的纖維細(xì)胞所替代，在先期鈣化帶下方有一透亮帶，此帶的寬度指示病程長(zhǎng)短與嚴(yán)重的程度。骨質(zhì)疏松，骨小梁稀少、密度減低呈斑點(diǎn)狀，有時(shí)骨小梁完全不見，顯示為磨砂玻璃狀，皮質(zhì)菲薄。

【診斷和治療】

根據(jù)維生素C缺乏的病史和典型所見，可得出明確診斷。

治療上對(duì)人工喂養(yǎng)的嬰兒或長(zhǎng)期未食新鮮蔬菜和水果的成人都應(yīng)加服橘汁或維生素C片劑，也可用維生素C注射，同時(shí)給予新鮮蔬菜和水果。骨骺分離移位不多者無須手法復(fù)位，移位多者手法復(fù)位后適當(dāng)外固定。

（蔣毅）

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