第三章 慢性關節疾病

第一節 骨關節炎

骨關節炎（osteoarthritis）是一種慢性、非炎癥性關節疾病，多發于中年以后人群。臨床上以關節疼痛、變形和活動受限為特點。病理變化最初發生于關節軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關節周圍組織，以關節面及其邊緣的軟骨變性以及新骨形成為主要特征。發病機制尚不清楚，一般認為與衰老、創傷、炎癥、肥胖、代謝和遺傳等因素有關。

【流行病學】

骨關節炎是最常見的關節炎，也是導致老年人疼痛和殘疾的首要病因。在美國總人口中的15%患有關節炎（總數近4000萬），其中患骨關節炎者占43%，達1600萬。關節炎的發病率和受累關節的種類及數量可能與人種、年齡、職業、生活方式和遺傳因素有關。白人婦女中手的骨關節炎常見，南非黑人、印度東部居民和中國人髖骨關節炎的發生率較歐洲和美國白人低，非洲人和馬來人的手多發性骨關節炎少見。

膝關節骨關節炎以女性發病為主，在Framingham的研究中，女性每年發生的X線檢查膝關節骨關節炎的發生率為2%，癥狀型為1%，而男性的比值分別為1.4%和0.7%。Saase等的調查顯示，膝骨關節炎男性和女性患病率的峰值分別為24.7%和54.6%，髖關節為11.1%和26.0%。

本病患病率隨年齡的增長而增高。65歲以上人群的患病率達到68%。Butter等報道，在44歲以下、45～59歲和60以上三組人群中，X線片上骨關節炎的患病率分別為6.2%、21.6%和42.0%。Felson等報道，70歲以下和80歲以上人群的膝骨關節炎的患病率分別為7.0%和11.2%，其中在放射學上可證實的膝骨關節炎則分別為27.4%和43.7%。

【病因】

骨關節炎的發生，有觀點認為是全身情況下關節特有的機械環境引起的，致病因素可以分為機械型和全身型。按病因學分類，骨關節炎有原發性和繼發性兩種。

1．體重

Werb等的研究發現，用Framingham法研究，女性的體重變化對膝關節骨關節炎的發生有影響。在后來的一項以Framingham方法對沒有關節炎的人（平均年齡為70.5歲）進行基本評價的研究中進一步證實：體重指數（BMI）高者發生骨關節炎的危險大，（OR，1.6每增加5個單位；95%CI，1.2～2.2），體重改變直接與骨關節炎發生危險有關系（OR，1.4每改變4.5kg體重）。另有國外文獻報道，肥胖病人骨關節炎發生率為12%～43%，而骨關節炎病人伴發肥胖者占12%～45%。有人收集了骨關節炎病人發生病變以前30年以上的材料發現，37歲時超過標準體重20%的男性，患骨關節炎的危險性比標準體重者高1.5倍，而女性患骨關節炎的危險性比標準體重者高2.1倍。

其發生的主要機制是：體重升高導致關節負重增加，使關節活動時受到的機械損傷增加。如體重升高使膝關節內側軟骨壓應力升高，而關節內側為骨關節炎好發部位，提示肥胖可能是嚴重膝骨關節病的重要危險因素。體重增加引起姿勢、步態及運動習慣改變，也可能是產生骨關節炎的原因。

髖關節也為負重關節，但肥胖者髖關節骨關節炎的發生率較低；手的遠端指間關節并非負重關節，可手指骨關節炎也隨體重的增加而增加。因此，推測這些可能與肥胖并存的脂類、嘌呤和糖代謝異常有關。

2．年齡

年齡是骨關節炎最重要的致病危險因素之一。本病患病率隨年齡的增長而增高，Hart的一項Chingford人群縱向研究顯示，三個年齡組最高的人群膝關節炎的發病危險性有所升高（OR，2.41%；95%CI，1.11～5.24）。其具體機制可能包括兩方面：首先，在中年（40～50歲）以后，人的肌肉功能逐漸減退，外周神經系統功能減低，反射減弱，神經傳導時間延長，導致神經和肌肉運動不協調，容易引起肌肉損傷。其次隨著年齡的生長，骨的無機物含量進行性升高（如青年人為50%，而中年人和老年人分別增加到66%和80%），無機物含量升高使骨骼的彈性和韌性變差。同時供應關節血流減少可導致關節軟骨的軟骨細胞的功能和軟骨性質的改變，以及對細胞因子和生長因子的不同應答反應。關節的負重能力下降，一旦機械力超過關節軟骨的承受能力，膠原蛋白基質發生破壞，軟骨細胞損傷，釋放降解酶而導致軟骨喪失。另外隨著老化，關節保護性神經和機械損害，增加了關節損傷的幾率。

3．過度應用及損傷

大多數的膝關節損傷，包括交叉韌帶和半月板撕裂是膝骨關節炎的常見病因。半月板切除后的人中高達89%出現骨關節炎改變。絕大多數前交叉韌帶完全破裂的人可發生膝骨關節炎。骨關節炎與多種體育運動，包括馬拉松運動（髖骨關節炎）、足球運動（膝和髖骨關節炎）等有關。

在毫無準備的情況下，即使看來是很輕微的負荷，如路邊的失足、樓梯踏空也可引起關節損傷，而成為“原發性”骨關節炎的主要致病原因。這是因為從沖擊力負荷至神經肌肉器放射性反應的時間大約需1/1000秒，意外的負荷使神經和肌肉沒有足夠的時間去激活防護性反射，在這種情況下，負荷可能傳至關節而引致損傷。另外，負重關節的支持結構如韌帶、肌腱或半月板有損傷者，或隨年齡出現肌萎縮者，即使不從事增加關節負荷的緊張性運動，也會因關節保護功能減退或喪失而易發生骨關節炎。最近的研究提示，股四頭肌無力可能是發生膝骨關節炎的危險因素，股四頭肌無力可引起減震能力差和膝關節穩定性差，繼而誘發膝骨關節炎。

4．激素水平

50歲以后的婦女比年齡相仿的男性發生骨關節炎幾率高。流行病學研究顯示，服用雌激素的婦女比不服用者發生放射學骨關節炎少。最近的研究還發現，人類和數種動物的關節軟骨中有雌激素的受體，雌激素可能會影響調節軟骨分解與合成代謝的促炎細胞因子和生長因子的水平。以上研究結果提示雌激素可能在骨關節炎的發病中發揮作用。但也有一些研究得出相反的結論，如雌激素可使切除半月板的兔骨關節炎模型惡化；雌激素對癥狀性膝關節或髖關節骨關節炎沒有作用或甚至使癥狀加重。

5．遺傳

遺傳因素對骨關節炎的影響可能包括先天性結構異常和缺陷（如先天性髖關節脫位、髖臼發育不良和股骨頭骨骺脫位等）、軟骨或骨的代謝異常、肥胖和骨質疏松癥等。早在20世紀40年代就已認識到，伴有Heberden結節的骨關節炎婦女的母親和姐妹患骨關節炎者分別是普通人群的2倍和3倍。最常見的遺傳性骨關節炎與HLA-A1 B8和HLA-B8單倍型及α1-抗胰蛋白酶異構型相關。也有人認為，骨關節炎可能為異基因遺傳，包括編碼微量的膠原如Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的基因，編碼細胞外基質、蛋白的基因如硫酸軟骨素蛋白聚糖、連接蛋白及透明質酸等的突變參與了骨關節炎發病。

對軟骨成分——膠原蛋白與遺傳因素關系的研究也支持骨關節炎發病與遺傳因素有關。Palotie等用限制性內切酶和限制性片段長度多態性研究發現，某些家族性骨關節炎與12號染色體長臂上的Ⅱ型膠原蛋白編碼的基因COL2AL的異常相關，其編碼的α1鏈519位上的一個堿基發生突變，精氨酸的密碼子被半胱氨酸的密碼子所代替。

6．其他因素

（1）軟骨基質改變：

血色病、褐黃病、Wilson病、痛風性關節炎和二羥焦磷酸鈣晶體沉積病病人，分別由于含鐵血黃素、馬尿酸聚合物、銅、尿酸鹽晶體和二羥焦磷酸鈣晶體在軟骨基質內沉著，直接或者通過增加基質硬度間接損傷軟骨細胞。但異物沉積前是否有基質的生物化學或物理化學方面的改變尚不清楚。

（2）骨內壓升高：

正常情況下，骨內和軟組織內的血液循環系統之間保持著一種動態平衡，當各種原因引起的骨內靜脈回流受阻，動脈血流入過多，或關節內壓明顯上升時，均可引起骨內壓升高，進而影響骨組織的血液供應，導致關節軟骨發生退行性病變。

總之，骨關節炎病因迄今尚未闡明，其發病不是單一因素所致，可能為多因素作用的結果。

【發病機制】

骨關節炎的發病原因和機制相當復雜，涉及許多生物化學、生物力學、結構、生理、免疫和代謝的改變。由于病程較長，根據組織病理、生物力學和分子學變化，可將骨性關節炎的發病過程和機制分為以下三個：

1．始發時相 造成損傷的機械因素、生物化學因素、物理因素等造成軟骨基質的損傷。由于年齡或損傷造成的軟骨損傷可以使軟骨表面的膠原纖維斷裂，蛋白多糖滲漏。這時軟骨松散或解體，出現纖維性變。同時，軟骨細胞有增生反應，釋放出多種降解酶，加重軟骨基質的損害。

2．進展時相 當損傷時間進一步延長時，軟骨表面反復進行修復，造成軟骨細胞的增生，并且可以在關節表面缺損處形成來自成骨細胞的組織增生，同時也可有在骨軟骨交接處的新生血管生成。

3．擴增時相 這個階段的主要特點是顯著的骨硬化和邊緣性骨質增生，即骨贅形成。起主要作用的是補充滑膜細胞因子和炎癥介質。軟骨下骨有局灶性壞死，在原發性骨關節炎，這是后期繼發性變化。

【臨床表現】

原發性骨關節炎多發生在50歲以后，女性病人人數多于男性。繼發性骨關節炎的發病年齡較小。原發性骨關節炎受累關節較少，最常受累的是腕掌關節膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關節。

【癥狀】

本病起病緩慢，多因受涼、勞累或輕微外傷后會感到關節有疼痛和酸脹感。疼痛是骨關節炎的常見癥狀。疼痛多為間歇性鈍痛，嚴重時可出現持續性疼痛，甚至出現撕裂樣或針刺樣疼痛。發病初期疼痛多發生于活動后，在負重后較明顯，休息時可以緩解。隨著病程時間延長，休息時甚至是夜間也可發生疼痛。晨僵也是骨關節炎的主要表現之一。表現為負重后出現暫時的僵硬，或者從一個姿勢變為另一個姿勢時活動感到不便，早晨起床或久坐后癥狀比較明顯。僵硬持續時間短，一般為30分鐘內，活動后多可緩解。疼痛也可在天氣陰冷或下雨天癥狀加重，嚴重者可引起活動障礙。

上述癥狀可慢慢加重，晚期當骨贅形成時，骨贅刺激滑膜皺褶，產生炎癥反應，疼痛加劇，可產生關節變形或關節活動受限。早期癥狀較輕微，多在久坐或晨起時感覺活動不靈便，隨著病情進展受累關節活動范圍減小，甚至固定于某一姿勢。如果關節內出現游離體或漂浮的關節軟骨碎片，可出現關節活動時的“交鎖”現象。上述癥狀多間歇發作，多次發作后間歇期可逐漸縮短，最后癥狀變為持續性。

【體征】

骨關節炎的常見體征為壓痛，多數位于關節線上，也可出現關節周圍的非特異性壓痛；其次關節腫脹、膨大也是常見的體征。活動時可以出現關節摩擦感和關節響聲；重度關節炎可以出現因屈曲攣縮、對線不良、半脫位或膨大而引起的關節畸形。伴發炎癥時可出現關節部皮溫升高、皮膚微紅以及腫脹。

1．膝關節

是臨床上最常見的骨關節炎，原發性較多見于女性。癥狀可隱匿發生，內側脛股面和髕股面受累較多，外側脛股面受累較少。早期行走時可感覺到疼痛，晚期特別是夜間休息時亦可感覺疼痛。主、被動活動疼痛是關節受累的一個顯著特征。疼痛可在活動時加重，尤其是上下樓時，關節局部有壓痛，壓痛點通常是不對稱的。可因關節積液發生關節腫脹、活動障礙。滲出嚴重時，可在膝關節的后部出現孤立的囊腫（Backer囊腫）。多數病人可以出現活動時的骨摩擦音。

隨著關節炎的進展，可出現關節畸形，以膝內翻為主，偶爾可以出現膝外翻。美國風濕病協會診斷膝骨關節炎要求膝痛和放射學依據，并至少符合以下條件之一：①年齡大于50歲；②晨僵持續時間少于30分鐘；③活動時有關節摩擦感。

繼發性膝骨關節炎相對較原發性少，可繼發于：①半月板破裂；②局部血供障礙造成的剝脫性骨軟骨炎；③髕骨軟化癥；④膝關節韌帶損傷造成的關節不穩定；⑤繼發于佝僂病的骨關節炎。

2．髖關節

臨床上男性病人多于女性，單側患病多于雙側患病。在我國原發性病人較少，繼發性髖骨關節炎多見于：①先天性髖關節脫位；②髖臼發育不良；③股骨頭缺血性壞死；④創傷和炎癥之后。以髖關節的上外方受累為多見，占60%。髖關節骨關節炎病人中80%合并先天性髖臼發育不良、股骨頭骨骺軟骨病等。主要的癥狀是在活動或承重時引起步態異常和髖部疼痛。髖部疼痛可經閉孔神經放射至腹股溝、大腿和膝關節。臀部周圍及股骨大轉子處也可有酸脹感，并向大腿后外側放射。髖關節骨性關節病首先出現的活動障礙多為內旋和外展功能受限。X線片顯示髖關節軟骨下囊樣變性、髖關節間隙變窄、骨贅形成等。

3．指間關節

多為遠端指間關節，原發性較多，少見于近側指間關節，偶見于手掌指間關節。受累關節常不止一個。主要癥狀為出現Heberden結節，表現為關節伸側面的內側或外側出現骨性膨大，為增生的骨刺或膨出的關節囊，受累的關節常有輕度屈曲畸形。近端指間關節出現的膨大稱為Bouchard結節，膨大的關節可以出現酸痛、活動受限、骨摩擦感等癥狀。

4．脊柱

脊柱的骨關節炎原發性和繼發性都比較常見，是由于椎體、椎間盤和后凸關節的退行性病變，多發生于腰椎第3、4關節。原發者多由于中年后椎間盤退行性變、脫水，導致椎間隙變窄，椎體間穩定性降低，邊緣及椎間關節軟骨磨損，同時有骨贅生成。也可發生于頸椎，多發生與頸椎5～6和4～5關節。主要癥狀為頸、胸、腰椎的局部疼痛和僵硬感，嚴重者可發生由于神經壓迫而產生的癥狀。當神經根受壓時可引起神經分布區的麻木、反射消失以及肌肉萎縮。如果頸部基底動脈受到壓迫，可引起椎-基底動脈供血不足，如眩暈、惡心、眼震等癥狀。腰部神經根受到壓迫，可出現坐骨神經癥狀。

5．足和踝關節

臨床較少見，第1跖趾關節經常受累，可導致典型的滑囊炎。病程多緩慢發展，滑囊炎等并發癥發作時也可出現急性癥狀。局部疼痛、壓痛和骨贅形成，嚴重者可伴有外翻，而出現行走困難。

6．其他特殊骨關節炎

（1）原發性全身性骨關節炎（generalized osteoarthritis）：

特點為進展緩慢，隱匿起病，初期累及一到兩個關節。為常染色體顯性遺傳疾病，好發于絕經期中年婦女。手部癥狀比較突出，以遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節好發。其他也可見于髖、膝、脊柱關節。受累關節可以出現發作性疼痛、局部發熱、部分關節可合并關節積液。

全身性骨關節炎可以分為兩類：結節型和無結節型。結節型特點為手部受累為主，多為遠端指間關節，體檢可觀察到Heberden結節，女性較多，多伴有家族史；無結節型以近端指間關節為主，家族聚集情況不明顯。

（2）侵蝕性骨關節炎：

本病是骨關節炎的一個亞型，多見于絕經期的婦女，受累多為手部小關節，以遠端和近端指間關節多見，部分病人可發展為類風濕性骨關節炎。癥狀多為反復發作的疼痛、僵硬而至關節活動受限。少數病人可伴有干燥綜合征。

（3）彌漫性特發性骨肥厚綜合征：

彌漫性特發性骨肥厚綜合征（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）是一種主要累及脊柱的骨質增生癥。本病也多見于50歲以上的人群，可伴有糖尿病或糖耐量異常。癥狀以脊柱的僵硬感為主。彌漫性特發性骨肥厚綜合征以骨贅形成為主，骨贅通常由一個椎體延伸到另外一個椎體，形成骨脊。與一般的脊柱骨關節炎不同的是，該病多不累及小關節，也不伴有軟骨的退行性病變，影像學和病理學上也可與一般性的脊柱骨關節炎相鑒別。

【影像學檢查】

1．X線片

X線片檢查為骨關節炎診斷及觀察病情進展的主要手段。骨關節炎早期可無明顯變化，隨著病程進展，可出現關節間隙不對稱狹窄，這種關節間隙減小特征性地分布于承受最大壓力的區域，如髖關節的外上側和膝關節的內側脛股間隙，與受累部位的軟骨丟失有關。關節面下骨硬化和囊樣變性也是常見的X線片表現，骨硬化與新生骨與骨小梁沉積有關，隨著軟骨間隙狹窄的增加，硬化程度加重，可延伸到鄰近的骨段。囊變形成是骨關節炎的一大特征，囊變通常為多發，不規則，大小各異，在囊變的邊緣X線上可見特征性的骨硬化緣。

骨贅形成也是主要特征之一，發生于退行性病變關節的低應力區，大多數為邊緣性。在影像學上表現為包繞關節邊緣的大小各異的新骨。多在關節的一側更加突出。嚴重病人可顯示出關節變形或關節半脫位。

原發性全身性骨關節炎的X線檢查示關節炎樣改變，同時骨贅呈“溶蠟”樣。與一般關節炎相比，初期改變不發生在關節軟骨，而是發生在軟骨下骨，引起軟骨基底層增生和關節邊緣向外側生長。隨著病程的進展，X線變化不明顯。

侵蝕性骨關節炎的影像學檢查顯示明顯的軟骨缺損、軟骨下骨硬化。受累關節可發展成膠凍樣小囊，伴有疼痛或觸痛。X線顯示有明顯的骨侵蝕現象。

彌漫性特發性骨肥厚綜合征在X線上可顯示椎體后緣、前緣和后縱韌帶骨化，前緣可見骨贅形成，相鄰骨可形成“骨橋”。病變范圍較廣，骨橋形態不規則。但本病不累及椎間盤，也不伴有椎體邊緣的硬化現象。其他部位也可出現增生的改變，包括肘、肩、骨盆等關節。

2．磁共振成像（MRI）

MRI可對軟組織成像，故可直接觀察到關節軟骨、滑膜、半月板、關節周圍韌帶和關節周圍軟組織等情況。由于其連續多層次掃描，可對早期細微變化的創傷進行觀察和診斷。骨關節炎病人利用MRI可檢測到關節軟骨丟失、軟骨下囊性變、反應性骨髓水腫等。

3．關節鏡檢查

關節鏡檢查為一種有創性檢查，不是骨關節炎的常規診斷手段。由于關節鏡可直接觀察關節內部情況，并且能觀察到關節軟骨及關節周圍的組織，是關節疾病檢查和治療的重要手段。新一代的關節鏡可使因檢查而造成的并發癥減少。

【診斷】

根據病人的癥狀、體征、關節滑液及典型X線表現等，診斷骨關節炎并不難。對不典型關節受累的骨關節炎病人（如掌指、腕、肘、肩或踝關節）應考慮有無原發性疾病。各項關節炎的分類標準（1995年美國風濕病協會修訂）如下：

1．膝關節骨關節炎分類標準

臨床：

（1）前月大多數時間有膝痛；

（2）有骨摩擦音；

（3）晨僵時間＜30分鐘；

（4）年齡＞38歲；

（5）有骨性膨大。

滿足1+2+3+4條，或1+2+5條，或1+4+5條者可作出膝骨關節病診斷。

臨床+實驗室+放射學：

（1）前月大多數時間有膝痛；

（2）骨贅形成；

（3）關節液檢查符合骨關節炎；

（4）年齡＜40歲；

（5）晨僵時間＜30分鐘；

（6）有骨摩擦音。

滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可作出膝骨關節炎診斷。

2．髖骨關節炎分類標準

臨床：

（1）前月大多數日有髖痛；

（2）內旋＜15°；

（3）血沉＜45mm/h；

（4）屈曲＜115°；

（5）內旋＞15°；

（6）晨僵時間＜60分鐘；

（7）年齡＞50歲；

（8）內旋時疼痛。

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷為髖骨關節炎。

臨床+實驗室+放射學：

（1）前月大多數日有髖痛；

（2）血沉＜20mm/h；

（3）X線片有骨贅形成；

（4）X線片髖關節間隙狹窄；

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷為髖骨關節炎。

3．手骨關節炎的分類標準（臨床標準）

（1）前月大多數時間有手痛，發酸，發僵；

（2）10個指定的指間關節中有硬性膨大的＞2個；

（3）掌指關節腫脹＜2；

（4）遠端指間關節硬性組織肥大＞2個；

（5）10個指定的關節中有畸形的＞1個。

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷為手骨關節炎。

【鑒別診斷】

1．類風濕關節炎

發病年齡多為30～50歲，以多發性對稱性四肢大小關節受累為主，而骨關節炎以遠端指間關節較為常見。類風濕關節炎多伴有全身癥狀，同時RF檢測常為陽性，為與骨關節炎最重要的鑒別點之一。

2．強直性脊柱炎

強直性脊柱炎以男性多發，并且以青年人為主，以下腰痛為早期主要癥狀，并且在X片上病變以骶髂關節炎為主，并且晚期可出現“竹節樣”脊柱，90%的病人為HLAB27陽性，可以與骨關節炎鑒別。

3．其他類型關節炎

可與其他類型的骨關節炎相鑒別，如銀屑病性關節炎，也可同時伴有遠端指間關節損害，但伴有原發病的皮膚損害，可進行鑒別。血友病性關節炎，多伴有反復出血傾向、家族史等，可與骨關節炎進行鑒別。

【治療】

骨關節炎為一種退行性疾病，目前尚無有效的根治方法。可通過各種治療干預方法來達到減輕疼痛，保持和改善關節的活動度以及預防關節功能障礙的目的。

1．病人教育及鍛煉

由于該病的發生與病人的年齡、體重、遺傳、代謝等因素有關，因此應教育病人合理飲食、規律生活。首先應避免過重的負荷，調整勞動強度。對于膝、髖等負重關節骨關節炎病人應指導其適當減輕體重，同時減少爬山、蹬車等增加關節負荷的體育運動。有研究顯示，每增加0.45kg體重，可使步行時膝和髖關節上的負荷增加0.908～1.362kg；10年中體重減少5kg可使癥狀性膝骨關節炎的發生率降低50%。同時也可輔助使用護膝、楔形鞋墊、把手、手杖等減輕關節負荷。

肌肉協調運動和肌力增強可減輕關節疼痛癥狀，流行病學研究的證據顯示，膝骨關節病病人的總體健康狀況能夠影響其日常生活。Minor等合作研究發現，骨關節炎病人在醫生指導下進行12周有氧運動后，其運動耐力、握力、靈活性較對照組有明顯提高，對于膝骨關節炎病人，適當運動不會增加關節疼痛等癥狀。在醫生指導下改善步態，同時進行以減肥為目的的步行對提高關節的活動功能也有較重要意義。

2．物理治療

理療是骨關節炎的重要治療方法之一，可以與有氧運動進行有效配合，有助于提高病人肌力，并且對于改善關節活動范圍，增強局部血液循環，增強關節功能有重要的作用。

3．藥物治療

（1）非甾體類抗炎藥：

NSAID是一類抗炎、鎮痛和退熱藥物，主要用于緩解關節的疼痛，減少關節的僵硬，同時減輕關節的炎癥，改善關節功能。其代表藥物主要包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、塞來昔布等。2000年美國風濕病協會推薦對乙酰氨基酚為治療膝和髖骨關節炎的初始治療用藥。但這類藥物長期服用會產生胃腸道副作用，因骨關節炎發病率以老年人較高，故在選擇非甾體抗炎藥物時應重點考慮胃腸道不良反應。當合并嚴重的胃腸道疾病時，應避免使用非甾體類抗炎藥。而COX-2選擇性抑制劑可明顯改善該類藥物長期服用的胃腸道安全性問題，可用于老年病人。

（2）軟骨保護劑

1）透明質酸：

適用于對非藥物治療和止痛藥無效的骨關節炎病人，尤其適用于對非選擇性非甾體抗炎藥物和COX-2抑制劑有禁忌的病人。對于骨關節炎晚期關節大量積液效果較差。透明質酸是關節液的主要成分，也見于關節軟骨，主要位于蛋白聚糖的連接處。目前透明質酸主要應用于關節腔內注射，可明顯緩解關節炎疼痛等癥狀，較關節腔內注射激素療效維持時間長。國內目前應用的透明質酸為雞冠提取物，主要劑型為玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特），關節腔內注射，每周一次，可持續半年左右時間。進口的劑型主要為欣維可（Synvisc，HylanG-F Na hualuronate），關節腔內注射，三次為一個療程。副作用主要由關節內注射的操作引起，嚴重時可引起關節疼痛和腫脹。

2）D-葡糖胺（D-Glucosamine）：

本品是由硫酸角質素和透明質酸組成的氨基己糖成分，具有改善關節疼痛和修復關節早期病變的作用，長期使用有改善骨關節炎癥狀和延緩病情發展的作用。目前我國應用的主要為硫酸鹽，化學名為硫酸氨基葡萄糖（商品名：維骨力），可與非甾體抗炎藥同時服用。該藥物可有輕度胃腸不適、惡心、便秘等不良反應，由于為葡萄糖的衍生物，對糖尿病或糖代謝異常的病人應密切觀察血糖情況。

4．手術治療

當病人伴有持續性疼痛或進行性畸形，可以考慮手術治療。手術的方法選擇需按病人的年齡、性別、職業、生活習慣等因素而定。可選擇的手術方法包括骨或骨贅切除術、骨融合術、關節成形術、關節固定術、關節置換術等。

（1）截骨術：

當嚴重關節炎伴有膝內翻或外翻時，可采用脛股或股骨角度截骨術，以緩解疼痛，改善關節的承重分布。有學者認為，任何關節置換術都存在機械松動和失敗的危險，因此相對年輕、活動較多或從事體力勞動的體重較重的病人建議考慮使用截骨術而不是關節置換術。

截骨術最常見的并發癥為矯正不足導致壓力不能足夠地傳導到相對腔室，從而導致疼痛緩解不足，其他問題主要為不愈合、關節內骨折、血栓栓塞、感染等。

（2）人工關節置換術：

為晚期關節炎病人的常用手術術式，對解除病人的痛苦、改善關節功能、提高生活質量有較明顯的作用。美國國立健康研究院（NIH）提出，全關節置換術手術指征包括：有關節損害的放射線證據及中重度持續性疼痛或殘疾者，或經多種非手術療法不能有效緩解疼痛和殘疾者，同時應盡量避免對可使用其他治療的年輕人行關節置換術。

新的外科治療手段還包括骨膜及軟骨膜移植術、自體軟骨細胞移植術等，但目前尚處于研究階段，其遠期療效與并發癥還有待進一步驗證。目前還面臨著價格貴、技術復雜等問題，對于大規模推廣尚有難度。

（張春雨）

第二節 痛風

【概述】

痛風（Gout）是常見于男性的炎性關節炎，高尿酸血癥是痛風的生化基礎。整個病程分為急性發作期、間歇期和慢性期，急性發作期是由尿酸鹽結晶引發的關節炎性反應，臨床表現是突然發作的急性關節炎，具有突然發作、疼痛劇烈的特點。隨著病程的進展，尿酸鹽結晶沉積在關節及周圍，可形成痛風石，嚴重時可導致關節畸形和功能喪失。

人一生中的血尿酸的濃度與體重和血壓一樣存在著變化規律。從嬰幼兒至青春期，男女兩性血尿酸均較低。青春期后，隨著年齡增加男女兩性的血尿酸水平均有升高，男性的血尿酸升高更為明顯。成年男性的血尿酸水平為6.9～7.7mg/dl，女性為5.7～6.6mg/dl，男性痛風發病率也高于女性，約為（9～10）∶1。由于女性絕經期后雌激素水平明顯降低，腎臟對尿酸的排泄減少，兩性的發病率比較接近。痛風起病的平均年齡在40～55歲，青少年痛風大約占全部痛風患者的1%。近年來，隨著我國人民的飲食結構和生活方式的西方化，痛風的發病年齡明顯提前，40歲以前發病者并非少見。

流行病學資料顯示，痛風是一種全球性的疾病，在所有關節炎中約占5%，患病率與當地經濟和醫學水平有關。第一次世界大戰以前，痛風主要流行于歐洲和美洲，患病率占地區總人口的0.13%～0.37%，年患病率為0.20%～0.35%。自20世紀80年代以來，由于經濟的迅速發展，食物中蛋白含量增高，痛風的發病率急劇上升，已成為世界性流行病。近年來我國的痛風住院患者人數明顯增多，南方上升的趨勢比北方更明顯，與全國經濟和生活水平的變化一致。并且我國痛風的發病人數將會逐年上升，因此痛風的預防和早期診斷不容忽視。

盡管痛風呈全球性分布，但新西蘭的毛利族、移居夏威夷的菲律賓人、馬里亞納群島的土著人、澳洲人和馬來西亞的華裔等血尿酸水平較高，尚未找到合理的解釋。有研究者發現來自平原的高原痛風性關節炎患者，返回原居住地后，大部分患者均可恢復正常；而世代居住在高原者痛風發病率相對較低。由此分析生活地理位置的快速明顯變化可能導致生活方式和飲食習慣的迅速改變，與其身體固有的代謝率產生了不相適應，可能是環境因素與遺傳體質的不匹配影響了血尿酸的濃度，從而導致了痛風的發病。大量研究表明，血尿酸的水平與接受教育程度、智能和社會地位等有明顯的關系。在古代就發現痛風有家族性發病的傾向，而且有家族史者病情也比較重，男性患病率明顯高于女性。在原發性痛風患者中，10%～25%有陽性家族史，而且發現痛風病人近親中15%～ 25%有高尿酸血癥。原發性痛風屬常染色體顯性或隱性遺傳，部分則為性連鎖遺傳（即X連鎖隱性遺傳）。有兩種公認的通過性連鎖遺傳的先天性酶異常，即次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS）活性過高，女性為攜帶者，男性發病，多為隔代遺傳，但在原發性痛風中僅占極少數。發病年齡多在30歲以下。

痛風古代就有“帝王病、富貴病”之稱，在知識階層和商賈富豪中的患病率明顯高于平民和體力勞動者。人們把痛風歸罪于這些人的暴飲暴食，同時發現50%以上的痛風患者超過標準體重，血尿酸水平與體重呈正相關，3/4的痛風患者有高血脂或高血壓。無論年齡大小和種族區別，體重指數過高、高血壓及高血脂是痛風的危險因素。在飲食因素中，高嘌呤、高蛋白及飲酒是影響痛風發病和關節炎發作的重要因素，國內外大量的流行病學調查均證實了這一點。

【病因與發病機制】

正常情況下，尿酸由腎小球濾過后90%經近曲小管重吸收，再經近曲小管遠端分泌而排出體外。最終從尿中排出尿酸的量約為濾過量的6%～10%。腎臟功能正常時，腎小管分泌尿酸的能力很大，高達濾過率的85%，腎小管分泌尿酸的多少與血尿酸濃度呈正相關，即當血尿酸水平升高時，近端腎小管分泌尿酸也增加。若體內內源性或外源性有機酸增加時，則可競爭抑制腎小管的尿酸分泌。

1．病因

根據其發生原因可分為原發性和繼發性兩大類。

（1）原發性：

①酶及代謝缺陷：見于PRPP合成酶活性增加或HGPRT部分或全部缺乏，均使尿酸產生過多，為性連鎖遺傳，不足1%；②原因不明：主要指原因不明的腎臟排泄減少和原因不明的尿酸產生過多，為多基因遺傳。

（2）繼發性：

①葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏使尿酸產生增加，如糖原貯積癥Ⅰ型等；②核酸轉換增加，常見于外科手術后，放、化療后，危重病人，慢性溶血，紅細胞增多癥，惡性腫瘤，骨髓或淋巴增生病等；③嘌呤攝入增加：飲酒及食用高嘌呤食物；④腎清除減少：如藥物、中毒或內源性代謝產物如酮體、乳酸等因素使尿酸排泄受抑和（或）吸收增加。多見于伴發慢件腎炎、高血壓、脫水、糖尿病酮癥或酸中毒、甲狀腺功能低下或甲狀腺功能亢進、慢性鉛和鈹中毒、服用袢利尿劑以及胰島素抵抗等。

2．誘因

（1）膳食因素：

遠在古羅馬時代就認為痛風與暴飲暴食有關。現代的觀點認為，高嘌呤膳食，致使體重超重、肥胖、高血脂，不僅使糖尿病、高血壓的發病率上升，而且可誘發痛風性關節炎的發作。一般認為，高嘌呤膳食及大量飲酒，能使血尿酸值在短時間內迅速上升，導致痛風性關節炎急性發作。乙醇代謝使血漿乳酸濃度增高，從而抑制了腎小管分泌尿酸，降低了尿酸的排泄，同時乙醇促進腺嘌呤核苷的轉化，導致了尿酸合成增加。

（2）藥物：

某些藥物可導致急性痛風性關節炎的發作，如維生素B1和維生素B12、胰島素和青霉素等。使用降尿酸藥物治療期間，由于血尿酸水平出現波動，使原有尿酸鹽晶體脫落，導致關節炎加重或轉移性痛風的發作。長期使用利尿劑，也可導致痛風的發作。

（3）創傷：

長途步行、關節扭傷、鞋襪穿著不當以及關節過度活動等促進痛風性關節炎急性發作，分析原因可能是局部組織損傷后尿酸鹽脫落。第1跖趾關節的生理功能決定了它是最易受累的關節。

國內學者對232例痛風關節炎發作的誘因進行分析后發現，疲勞過度占45.7%，高嘌呤飲食為43.2%，酗酒占25.9%，感冒為18.5%，關節外傷占15.5%，運動過度為9.6%。

3．發病機制

（1）嘌呤吸收過多：

人體內嘌呤來源的兩個途徑為內源性和外源性。其中80%是內源性來源。因此，內源性代謝紊亂是發病的主要因素。近10%痛風患者采取限制嘌呤攝入的低嘌呤飲食后，血尿酸水平降低也非常有限，24小時尿尿酸排泄量依然較高。即使進食無嘌呤飲食，仍不能完全糾正高尿酸血癥，也證實了這一點。

（2）尿酸排泄障礙：

目前認為尿酸排泄障礙是高尿酸血癥的直接原因。約占痛風的90%，在尿酸合成代謝正常的患者更是如此。研究顯示，痛風患者既有腎小管分泌尿酸障礙，也有對尿酸的重吸收增加，前者更為重要。

目前認為，高尿酸血癥與痛風之間沒有本質上的區別，屬于疾病發展的不同階段。臨床上只有5%～12%的高尿酸血癥患者發展為痛風，各家報道不一。痛風發作與否與血尿酸水平高低及高尿酸血癥持續時間，以及與患者年齡有直接關系。

研究顯示，痛風性關節炎具有炎癥發作、炎癥發展及炎癥消失的基本過程。急性痛風性關節炎初期，因為關節局部溫度降低、血尿酸突然升高、體液的pH降低，以及沉積晶體的脫落，大量的尿酸鈉進入關節腔，尿酸鈉與免疫球蛋白結合后被吞噬細胞所吞噬。接著，吞噬細胞在尿酸鈉的刺激下，激活環氧酶和脂氧酶，花生四烯酸轉化為前列腺素，以及其他各種致炎物質的作用，炎癥得以進一步發展。進而，隨著炎癥的繼續，某些血清因子、某些酶類的影響，以及前列腺素的抗炎作用，抑制了炎癥的發展，導致炎癥進入緩解期。

【臨床表現】

1．癥狀和體征

（1）急性痛風性關節炎：

突然發作的關節劇烈疼痛是本病的一個特征。典型的急性痛風性關節炎特點是起病急驟，呈暴發性，第一次發作通常在非常健康的情況下突然出現某個關節紅腫、疼痛，接著幾小時內皮膚發熱、發紅及腫脹，24～48小時達到高峰，關節及其周圍軟組織明顯紅、腫、熱、痛，痛如刀割樣，局部甚至無法忍受覆蓋被單和輕微的震動。70%的患者首發于趾、跖趾關節，多為單側發作，雙側交替出現。最常累及的趾、跖趾關節占受累關節的90%（圖4-3-1），其次為跗骨、踝、膝、指及腕等關節。分析關節受累原因為：①末梢小關節皮下脂肪很少，血液循環差，皮膚溫度較軀干部位低，血尿酸易于沉積；②由于血液循環差，組織相對缺氧，局部pH稍低，也有利于尿酸的沉積。發病前可有乏力、周身不適及關節局部刺痛等先兆。鞋襪不適、足部勞累、環境濕冷、局部關節、損傷飲食不當等是誘發因素。

急性痛風性關節炎有自限性，輕度發作可在3～7天內自然消失，嚴重者可持續數周。恢復期關節完好無損，是本病的另一個特征。

不典型的急性痛風性關節炎主要見于：①兒童及青少年患者，可先有腎結石，然后出現關節炎，而且癥狀較重，發作頻繁，病情進展迅速，累及多個關節；②多關節炎型多見于絕經后婦女，特別是長期使用利尿劑的患者。

（2）間歇期痛風：

間歇期是指兩次痛風急性發作之間的時期，此時期可無任何關節癥狀。大多數患者在6個月至2年內出現第2次發作。未經治療的痛風患者發作頻率通常會隨著時間推移而增加，以后很少驟然發作，多累及多關節，嚴重程度更高，持續時間更長，緩解更慢，但仍可完全緩解。

（3）慢性痛風性關節炎：

隨著病程的延長，受累關節逐漸增多，不能完全緩解，最后導致關節畸形和關節功能喪失。體表出現特征性的痛風結節或痛風石（tophi），常見部位：耳輪、第1跖趾關節、指、腕、膝、肘等處，也可見于任何關節周圍。最初小而軟，以后變硬，破潰可見白堊狀物質（圖4-3-2、圖4-3-3）。痛風石多出現于關節炎發作10年以上者（圖4-3-4）。對于發病年齡早、病程長、血尿酸控制不良者，痛風石出現得更早，體積也較大。

（4）痛風性腎病：

除痛風性關節炎外，腎臟疾病是高尿酸血癥的最常見并發癥。主要包括3種類型：尿酸鹽性腎病、急性尿酸性腎病和腎結石。

1）尿酸鹽性腎病（urate nephropathy）：

是指尿酸鹽晶體沉積在腎髓部和椎體的間質，伴有周圍巨噬細胞反應，這是痛風腎的特征性組織學表現。其他因素在尿酸鹽性腎病的發病中可能也起到了重要的作用，如并存的高血壓、慢性鉛接觸史、缺血性心臟病和原有的腎功能不全等。

2）急性尿酸性腎病（acute uric acidnephropathy）：

是指大量尿酸鹽晶體沉積在集合管和輸尿管所引起的急性腎衰竭。這種并發癥最常見于白血病和淋巴瘤患者化療期間，也稱急性腫瘤溶解綜合征，包括高尿酸血癥、乳酸酸中毒、高鉀血癥、高磷酸鹽血癥和低鈣血癥。還可以見于其他惡性腫瘤、癲癇發作后、高溫下劇烈運動后、血管造影和冠狀動脈旁路移植術后。

3）腎結石（nephrolithiasis）：

10%～25%的原發性痛風患者可出現腎結石，其發生率高于一般人群。痛風患者發生腎結石的可能性隨血清尿酸鹽濃度升高和尿尿酸排泄增多而增大。

（5）特殊類型痛風

1）女性痛風：

女性患者占痛風人群的不到1/4，多在絕經后并且多在使用降尿酸藥物治療時發生。與高血壓和腎功能障礙有關。少見的幼年性家族性高尿酸血癥性腎病患者均為女性，主要表現為兒童期或者青年期的痛風和腎衰。女性急性痛風和慢性痛風的表現與男性類似。女性患者中多發性關節炎型多于男性。女性服用降尿酸藥物者痛風發作時容易侵襲 heberden結節和bouchard結節，也易在這些部位形成痛風石。

2）老年人痛風：

過去一直認為老年很少發生急性痛風，多是單關節炎型、變形性關節炎。老年痛風患者中男女比例大致相仿。可以沒有急性單關節炎或者多關節炎病史，在不典型的關節部位可以出現大的痛風石沉積和慢性多關節炎。關節內的痛風石可以造成相當嚴重的關節畸形。老年痛風患者往往同時患其他疾病包括高血壓、腎衰、糖尿病，很多老年痛風患者是由降尿酸藥誘發。

2．實驗室檢查

（1）血尿酸測定：

目前國內外普遍采用尿酸酶法測定血尿酸，國內血尿酸值男性為3.0～7.0mg/dl（178～416μmol/L），女性為2.5～6.0mg/dl（148～356μmol/L）。未經治療的痛風患者血尿酸水平多數升高，繼發性痛風較原發性痛風升高更為明顯。痛風性關節炎急性發作時血尿酸水平低于間歇期。

測定血尿酸時應注意：①清晨空腹抽血送檢；②抽血前停用影響尿酸排泄的藥物如水楊酸類、降壓藥、利尿劑等，至少5天；③抽血前避免劇烈活動；④血尿酸濃度有時呈波動性，一次血尿酸測定正常不能否定增高的可能性，應多查幾次。

（2）尿尿酸測定：

臨床上用來判斷高尿酸血癥是屬于尿酸生成過多還是尿酸排泄減少，抑或是混合型，有利于治療藥物的選擇。低嘌呤飲食5天后，正常人24小時尿尿酸＜600mg，或常規飲食時24小時尿尿酸＜1000mg；若血尿酸升高，24小時尿尿酸＜600mg，則為尿酸排泄不良型。否則可能是產生過多型。

（3）關節滑液檢查：

膝關節正常滑液呈草黃色，不超過4ml，清亮而透明。鏡下觀察白細胞數＜200/mm3，中性粒細胞比例＜25%。痛風性關節炎患者滑液的主要特征是：滑液量增多，外觀呈白色而不透亮，黏性低，白細胞計數＞500/mm3，中性粒細胞比例＞75%。在偏振光顯微鏡下可見到白細胞內或呈游離狀態的尿酸鈉鹽晶體，呈針狀（5～20μm），并有負性雙折光現象，關節炎急性期的陽性率約為95%（圖4-3-5）。在高分辨數字影像顯微鏡下可顯示細胞內和細胞外的尿酸鹽晶體。

偏振光顯微鏡下觀察晶體時應注意：①尿酸鹽結晶有折光，折射角為45°，為棒狀或菱形。輔以光學補償器可明確地將不同晶體區別開來。②玻片和蓋玻片必須干凈無劃痕，否則影響觀察結果。③觀察玻片的中央部分。④關節液直接滴片，必要時用肝素抗凝。

（4）組織學檢查：

可取疑有痛風石的組織標本，用無水酒精固定，切片分別在普通顯微鏡和偏振光顯微鏡上觀察尿酸鹽晶體。紫尿酸胺試驗呈藍色者為尿酸鹽。

3．影像學檢查

痛風患者多在發病數年后才出現骨關節影像學病變，早期無明顯X線變化。早期急性關節炎僅表現為受累關節周圍的軟組織腫脹，反復發作時可在軟組織內出現不規則團塊狀致密影“痛風結節”。在痛風結節內可有鈣化影“痛風石”。特征性慢性痛風性關節炎的改變是，痛風石在軟骨沉積，造成軟骨破壞和關節間隙狹窄，關節面不規則；在關節邊緣可見偏心性半圓性骨質破壞，逐漸向中心擴展，形成穿鑿樣缺損。

第1跖趾關節是痛風性關節炎的好發部位。骨質缺損常見于第1跖骨頭的遠端內側或背側，其次是第1跖骨的近側，常合并鄰近軟組織的腫脹、趾外翻畸形、第1跖骨頭增大。X線片可觀察到近端和遠端指間關節病變，其次是掌指關節、腕骨間關節及腕掌關節破壞，膝關節同樣可以累及（圖4-3-6）。肘關節多表現為滑囊炎，尺骨鷹嘴骨質破壞，骨質破壞還可以見于肩關節及胸鎖關節等。

由于尿酸鹽結石屬于陰性結石，腹部平片無法顯影痛風性腎結石和腎間質病變，需要B超檢查或腎盂造影確定。部分痛風患者雙腎B超檢查可以見到結晶物，重癥患者可以發現結石樣改變。

隨著雙源CT利用雙能成像和痛風分析軟件可以對痛風患者尿酸鹽結晶及大小進行準確檢測和精確測量。雙源CT雙能成像利用不同物質在不同能量下X線衰減值不同的原理，通過探測器接受不同的X線衰減信息，從而識別、區分密度相同或相似的物質化學組成，將不同組織用不同顏色標記出來，從而呈現出不同的顏色，使機體組織區分定性。從某種意義上說，雙能技術開創了一個新境界，改變了以往只能通過CT值判別組織特性的局面。近年來，國內外不少學者利用雙源CT雙能技術對活體關節內尿酸鹽沉積情況進行評估，發現雙能技術對尿酸鹽結晶的檢測具有較高的特異性與敏感性，對痛風診斷具有重要價值。

【診斷】

1．痛風性關節炎的診斷

當前國內外多采用美國風濕病協會1977年制定的分類標準：通過化學方法或偏振光顯微鏡證實關節液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體或符合下列12條中的6條及以上以診斷痛風性關節炎。

（1）急性關節炎發作1次以上

（2）在1天內達到發作高峰

（3）單關節炎發作

（4）可觀察到關節變紅

（5）第1跖趾關節腫痛

（6）單側發作累及第1跖趾關節

（7）單側發作累及跗關節

（8）可疑的痛風石

（9）血尿酸增高

（10）單關節非對稱性腫脹（放射學）

（11）骨皮質下囊腫不伴骨侵蝕（放射學）

（12）關節液微生物培養陰性

然而，1977年ACR的痛風分類標準主要應用于急性痛風性關節炎，并不適用于間歇期和慢性痛風患者的分類診斷。該標準的敏感度為57%～100%，特異度為34.3%～86.4%，都并不令人滿意。隨著新的影像學技術的發展及其在臨床的應用，迫切需要對痛風分類標準進行修訂，這也是2015年ACR/EULAR標準制定的由來和目的（表4-3-1）。

2．鑒別診斷

診斷典型發作時診斷不難，急性痛風性關節炎注意與下列疾病鑒別：

（1）蜂窩織炎及丹毒：痛風急性發作時關節周圍軟組織發紅、發熱、腫脹和疼痛。下肢蜂窩織炎及丹毒也有局部皮膚發紅、發熱，但局部皮下軟組織腫脹明顯而無關節壓痛，沿淋巴管走行，血尿酸不高以及無自發緩解趨勢。

（2）其他晶體性關節炎：晶體性關節炎（crystal arthritis）是由于代謝紊亂、遺傳、勞損等因素導致體內晶體形成，并在關節及其周圍組織沉積所引起的一組疾病。也常見于老年人。較多見的晶體除了尿酸鹽晶體外，還有焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇，以及較少見的Charcot-Leyden晶體。幾種晶體性關節炎的臨床鑒別要點見表4-3-2。

特別是焦磷酸鈣引起的類似痛風性關節炎發作（假性痛風）。此類關節炎起病突然而嚴重，呈反復發作和自限性，癥狀很像痛風性關節炎，其主要特點為：①幾乎累及所有滑膜關節，半數以上在膝關節；②X線片顯示軟骨斑點或線形鈣化；③偏振光顯微鏡下顯示晶體呈菱形或棒狀，正性雙折光或無折光，折射角20°～30°；④無血尿酸水平升高。

（3）強直性脊柱炎：多見于男性青壯年，有腰背痛和晨僵，以非對稱性的下肢大關節炎為主。急性發作時有關節腫脹、發熱，非急劇性疼痛，局部皮膚顏色正常。X線顯示典型的骶髂關節炎改變。90%以上患者HLA-B27陽性。

（4）反應性關節炎：常見于前驅感染之后，以非對稱性的急性下肢大關節炎為主，無明顯的關節周圍組織發紅。

（5）風濕性關節炎：多見于青少年。有明顯的鏈球菌感染史，可見四肢大關節游走性關節腫痛。伴有發熱、咽痛、心肌炎、皮下結節、環形紅斑等。如患者為成人，則關節外癥狀常不明顯。血清ASO滴度明顯升高。

（6）骨關節炎：多見于50歲以上的病人，女性多見，關節疼痛較輕，累及負重關節如膝、髖為主。手指遠端指間關節出現骨性增殖和結節為特點，形成“方形手”。X線片顯示軟骨退行性改變同時伴有新骨形成。注意與慢性痛風性關節炎相鑒別。

（7）銀屑病關節炎：多有典型的皮膚銀屑疹和指甲病變，為非發作性慢性關節炎，主要侵犯四肢小關節，可見臘腸樣指（趾），手、足X線片顯示特征性“杯中鉛筆”樣改變。

【治療】

痛風的治療是綜合性的，主要包括一般治療、關節炎急性發作期的治療、間歇期和慢性期以及痛風并發癥的處理。

1．一般治療

（1）低嘌呤飲食：

高嘌呤飲食能使血尿酸暫時升高，可誘發關節炎急性發作。因而控制飲食是必需的，避免高嘌呤飲食（主要包括動物內臟，水產品如沙丁魚、蝦、蟹等，火鍋中的肉類、海鮮和青菜等，海鮮湯和濃肉汁）。適宜食用牛奶、豆制品、雞蛋、各類蔬菜和谷類制品等。

（2）嚴格戒酒：

乙醇能使體內產生乳酸，降低尿酸的排出，尤其是啤酒中含有大量的嘌呤。有研究報道因大量飲用啤酒導致痛風的發病率明顯上升。多飲水可以增加尿量，促進尿酸排出。

（3）多食堿性食物：

黃綠色蔬菜——油菜、白菜、胡蘿卜與瓜類等為堿性食物，可堿化尿液，提高尿液中尿酸的溶解度，增加尿酸排出量，預防腎臟尿酸結石形成。

（4）活動和鍛煉：

關節腫痛明顯時，注意保證休息和關節制動直至癥狀完全緩解。關節腫痛緩解后，強調多活動和關節功能鍛煉。

（5）減少用藥：

避免使用抑制尿酸排泄的藥物，如呋塞米（速尿）、阿司匹林、維生素B1、維生素B12等。

（6）改善日常生活方式：

避免急性痛風性關節炎發作的誘因，如過度勞累、精神緊張、環境濕冷、鞋襪不舒適、走路過多及關節損傷等。

（7）積極治療痛風伴發疾病：

治療高脂血癥、高血壓病、冠心病及糖尿病，防止體重超重。肥胖者要強調控制體重。低體重患者，強調嚴格控制高嘌呤食物的攝入。

2．藥物治療

（1）急性期的治療：

痛風性關節炎急性期不主張使用降尿酸藥物，治療原則是盡早使用抗炎止痛藥，緩解癥狀。血尿酸下降過快，可誘使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性晶體，加重炎癥反應或引起轉移性痛風性關節炎發作。同時，及時妥善處理誘發因素如急性感染、外科手術、精神過度緊張等，強調多飲水及注意休息也十分重要。常用藥物分為3類。

1）秋水仙堿：

是治療急性痛風性關節炎的經典藥物。作用機制是通過抑制中性粒細胞趨化，抑制浸潤和吞噬，阻止其分泌細胞因子，從而減輕尿酸晶體引起的炎癥反應，終止急性發作。一般初次規律用藥數小時內關節的紅、腫、熱、疼痛即消失。口服首次劑量1mg，每隔1～2小時服用0.5mg，直至劇痛緩解為止，或出現胃腸道癥狀時立即停藥。用藥6～12小時癥狀減輕，24～48小時病情控制。每日總量不能超過4mg。對老年人及腎功能不全者應減量為每次0.5mg，每日1～2次，24小時內不超過3mg。因毒性較大，秋水仙堿已不作為首選藥物治療關節炎的急性發作。

2）非甾類抗炎藥：

具有抗炎止痛和解熱作用。藥物療效肯定，短期服用不良反應少，已成為治療痛風性關節炎的首選藥物。常用的有雙氯芬酸鈉、舒林酸、依托度酸、昔康和昔布類等。選擇這類藥物時強調腎臟的安全性，老年人服用要特別注意腎臟功能的變化。

3）腎上腺皮質激素：

用于關節炎反復發作且癥狀較重、非甾類抗炎藥和秋水仙堿治療無效或存在使用禁忌證者。可選擇潑尼松短期口服，劑量（一般＜15mg/d）強調個體化治療，癥狀控制即可停用。單關節腫痛時，可行關節腔內注射糖皮質激素治療。

（2）間歇期及慢性期的治療：

高尿酸血癥是痛風性關節炎急性發作的根本原因。間歇期的治療目的是降低血尿酸水平，預防急性關節炎發作，防止痛風石形成及保護腎功能。

降低血尿酸水平的藥物有兩類：一類是促進尿酸排泄的藥物；另一類是抑制尿酸生成的嘌呤氧化酶抑制劑。降低血尿酸藥物的應用原則：從小劑量開始，逐漸加量；合理選擇降低血尿酸藥物。

1）促尿酸排泄藥：

經飲食控制血尿酸仍＞9mg/dl，急性痛風每年發作在2次以上，有痛風石，腎功能正常或僅有輕度損害者可選用此類藥物。

丙磺舒：首選藥物，開始劑量為0.25～0.50g，每日1～2次；根據血尿酸水平，每隔1周每日可增加0.5g，直至維持1.0～2.0g/d，每日最大劑量為3.0g。然后以最小有效劑量長期維持，并定期監測血和尿尿酸。該藥的作用部位在腎臟，腎功能良好的患者方可使用。不良反應較低，一般可長期使用。應注意以下4點：①飯后服用，同時大量喝水；②同時加用碳酸氫鈉，根據尿pH的變化調整堿性藥物用量。維持尿pH在6.5～7.0，以防結石形成；③對活動性潰瘍、磺胺藥物過敏、痛風性關節炎急性發作期及腎功能低下者不宜使用或慎用；④有復發性腎結石及尿酸排出增多的患者也應慎用。

苯溴馬隆：是目前常用的促尿酸排泄藥物。主要通過抑制近曲小管對尿酸的重吸收從而達到降尿酸的作用。每日早餐時服用50mg，一般維持量為50～100mg。其主要毒副作用與丙磺舒相似。

2）抑制尿酸生成藥：

別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶減少尿酸的合成，可用于24小時尿尿酸明顯升高的尿酸產生過多型或腎功能中度以上損害（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；血尿酸升高特別明顯，有大量痛風石沉積于腎臟，對大劑量的促尿酸排泄藥物反應不佳時可合并使用。用法：從小劑量（0.1g/d）開始，逐漸可加至0.3～0.6g/d，每天分2～3次服用。血尿酸降至正常后，逐漸減少劑量，直到最低的有效維持量。較多見的不良反應有胃腸道反應（如惡心、食欲不振）、皮疹、藥物熱等，不良反應的發生與服用劑量及個體差異有關。別嘌醇導致的藥物超敏反應綜合征是其嚴重的不良反應，研究發現HLA-B5801陽性患者容易發生，建議有條件時應在應用別嘌醇前進行相關檢測，盡量避免嚴重過敏反應的發生。應用過程中應定期復查肝腎功能和血象，早期發現不良反應。

非布司他（Febuxostat）與別嘌醇均為黃嘌呤氧化酶抑制劑，但其化學結構與別嘌醇不同，對黃嘌呤氧化酶的選擇性和特異性優于別嘌醇。這些特性意味著對于別嘌醇不耐受或有超敏反應的患者，非布司他是一種很好的替代藥物。非布司他的臨床試驗顯示，其降尿酸效果優于別嘌醇，達到血尿酸目標值的比例更高。非布司他的推薦劑量，在美國為40mg/d或80mg/d，在歐洲為80mg/d或120mg/d。另外，非布司他在輕中度肝腎功能不全的患者中無需調整劑量。非布司他不良反應總體較少，最常見的不良反應是腹瀉、頭暈、頭痛、肝功能異常及甲狀腺功能改變。實驗表明，與別嘌醇組相比，痛風性關節炎急性發作在非布司他組發生率更高，提示在開始降尿酸治療時需要給予長達6個月左右的藥物進行預防。

3）尿酸酶：

人類和一些靈長類動物由于編碼尿酸酶的基因出現錯義編碼而不能合成尿酸酶。培戈洛酶（pegloticase）是一種聚乙二醇化重組哺乳類動物尿酸酶（結構類似于豬尿酸酶），最近已被FDA批準作為嚴重痛風石性關節炎的治療藥物，建議劑量為每2周靜脈輸注8mg。在可耐受的情況下，培戈洛酶可有效減少痛風石的形成。其最常見的撤藥原因為輸液反應，可在輸注前應用藥物預防輸液反應的發生。

（3）其他治療：

以下情況可考慮外科手術處理：①痛風結節巨大，影響穿鞋；②疼痛癥狀明顯而藥物療效不滿意者；③侵犯肌腱影響關節活動或對附近神經有壓迫癥狀者；④關節破壞導致關節不穩定者。手術治療可使患者減輕癥狀，恢復關節活動，矯正畸形，同時也有減少尿酸池的作用。

3．老年痛風的治療

由于過分強調規避老年人胃腸道出血和發生急性腎衰的風險，加之部分病人使用了抗凝治療，限制了非甾體抗炎藥的常規使用。對于年齡大于75歲的痛風患者，建議短期使用糖皮質激素并迅速減量，或者肌內注射長效糖皮質激素或者關節內注射。老年人很難耐受秋水仙堿，故而痛風急性發作不推薦使用秋水仙堿。對于老年人來說，選擇別嘌呤醇降低血尿酸比較安全，劑量為每日50～100mg。若因服用噻嗪類利尿劑后血尿酸濃度升高者，則改用呋喃苯胺酸類利尿劑。老年人痛風的另一特點是繼發性痛風較多，累及踝關節、趾關節以及足關節。由于治療存在一定困難，應慎重選擇藥物和劑量，特別要注意：

1）除戒酒和不能暴飲暴食外，對體重指數不超標的老年患者，不強調嚴格的低嘌呤飲食。

2）區別使用治療痛風性關節炎發作的藥物和用于降低血尿酸的藥物。

3）嚴密觀察藥物療效和不良反應。

【預后與康復】

痛風是一種慢性疾病，不僅損害關節還可能導致腎臟損傷。大多數患者隨著發作越來越頻繁，癥狀越來越重，導致殘疾，嚴重者影響壽命。

影響痛風性關節炎預后的主要因素有：①病程長，血尿酸長期增高，降尿酸藥物療效不佳；②起病年齡小；③有陽性家族史；④未控制飲食；⑤伴發腎臟疾病；⑥急性發作期未及時控制癥狀，間歇期未堅持服藥，發作次數頻繁；⑦較早出現痛風結節且數量較多、體積較大。出現以上情形者預后較差。

痛風的主要死亡原因是：①腎功能受損導致慢性腎衰竭，有少數患者死于急性腎衰竭，約占20%～30%；②因皮膚痛風石破潰未及時處理，引起感染血性播散；③伴發疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等；④痛風性腎結石或腎盂積水導致頑固性尿路感染，特別是壞死性腎乳頭炎等等。

痛風是可以預防的疾病，有效途徑為：

1．培養良好的生活習慣 ①盡量避免吃含嘌呤較高的飲食，多飲水；②定量進食，不隨意增加進餐次數，以免導致營養過剩；③戒煙、少飲酒；④每年檢查2次血尿酸，以及時發現早期高尿酸血癥，及早采取有效措施使血尿酸盡快恢復正常。

2．開展高危人群的監測 對高危人群進行血尿酸常規檢測，積極預防痛風的發生。高危人群包括：①肥胖的中年男性和絕經期后的女性；②高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管病患者；③2型糖尿病患者；④中年以上原因不明的單側關節炎；⑤多發性及雙側腎結石患者；⑥長期嗜食肉類，喜歡飲酒的中老年人。

（宋慧 李宏超）

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第三節 假性痛風

【概述】

假性痛風（pseudogout）是由二羥焦磷酸鈣沉積引發的晶體性關節炎。1960年Zitnan和Sitai對這種關節內鈣化進行了描述。此后McCarty和Gatter證實關節軟骨鈣化是因鈣鹽沉積于關節內的纖維軟骨和透明軟骨所致，鈣鹽以二羥焦磷酸鈣為主，因此也稱為焦磷酸鹽性關節炎（calcium pyrophosphate dehydrate deposition disease）或軟骨鈣質沉著病（chondrocalcinosis）。

基本病理改變為關節纖維軟骨和透明軟骨內點狀和條狀鈣化，同時可累及滑膜、關節囊、肌腱、關節內韌帶及半月板。病因至今不明了，其關節軟骨或關節軟組織鈣化，推測與合并癥如血紅蛋白沉著病或原發性甲狀旁腺功能亢進等相關。

【臨床表現】

發病多無明顯性別差異，多見于30歲后的中、老年人，與痛風相似。

根據臨床表現分型如下：

1．Ⅰ型 假痛風（pseudogout），癥狀與痛風發作相類似。膝關節發病最常見，但髖、肩、肘、腕、踝等均可受累，約占10%～20%。典型表現為一個或多個關節的急性、亞急性、自限性關節炎發作。關節疼痛常突然出現，關節紅腫，在數小時至一天以內即達到高峰，發作時間為1天至2周左右。可伴有發熱、血沉增快，部分病例關節液外觀混濁，容易與化膿性關節炎混淆。此型發病急促，但癥狀常快速消退。

2．Ⅱ型 假類風濕關節炎（pseudorheumatoid arthritis）：表現為持續性、急性發作的關節炎，癥狀可持續4周以上至數月不等，血沉加快。約占2%～6%。

3．Ⅲ型 假骨關節炎（pseudo-osteoarthritis）：分為兩個亞型：①臨床表現為慢性進行性關節炎，偶有急性感染表現。常大關節對稱性發病，如膝、髖及掌指關節、肘、踝、腕和肩關節。受累關節易發生屈曲攣縮，以膝、肘關節居多。此型最常見，約占35%～60%。②臨床表現為慢性進行性關節炎，而無急性加重，約占10%～35%。

4．Ⅳ型 無癥狀性關節病（asymptomatic joint disease）：有研究表明，焦磷酸鈣鹽晶體沉著病病人無癥狀者可占10%～20%，但實際臨床中無癥狀病人比較少見。對無癥狀的關節作抽吸，可證實焦磷酸鈣鹽晶體的沉著，此型病人可有或無假痛風的放射學表現。

5．Ⅴ型 假神經性關節病（pseudo-neuroarthropathy）：為雙水焦磷酸鈣（CPPD）晶體沉著病少見的臨床類型。放射學檢查常表現為類似神經性關節病的破壞。

6．Ⅵ型 多種形態混合型（miscellaneous pattern）：為最少見型。

個別病人臨床表現可類似于強直性脊柱炎。有報道認為假性痛風還能夠產生風濕熱與精神病樣癥狀。

【診斷】

1．放射學表現

包括關節內鈣化、關節周圍鈣化以及焦磷酸鹽關節病。

（1）關節和關節周圍的鈣質沉著：

最常見膝、恥骨聯合、腕、肘和髖軟骨鈣化。①纖維軟骨鈣化：最常受累的是膝關節的半月板、腕關節的三角軟骨盤、恥骨聯合、髖臼唇、肩胛盂唇及椎間盤纖維環。X線上表現為不規則的、增厚粗糙的致密區，尤以關節腔中部明顯。②透明軟骨鈣化：最常位于膝、腕、肘與髖關節。X線上沉著物較薄，呈線樣，平行于鄰近的軟骨下骨。③滑膜鈣化：滑膜內的鈣化是焦磷酸鹽性關節炎中常見征象。通常與軟骨鈣化并存，但常表現得更為明顯。滑膜沉著最多見于腕部，特別是橈腕關節周圍、下尺橈關節、膝關節、掌指關節和跖趾關節。X線表現為呈云樣的沉著物影，尤以關節邊緣為明顯。有時可見鈣化滑膜碎片并有鈣化軟骨的碎片。④關節囊鈣化：最常見于肘和跖趾關節。X線表現為微細的、成堆的或不規則的線形鈣化跨越關節，可合并關節攣縮。⑤筋腱、滑囊和韌帶鈣化：常見的部位是跟腱、三頭肌、四頭肌、棘上筋腱以及肩峰下滑囊。筋腱的鈣化薄而呈線形，由骨邊緣延伸。肩部的肌腱、滑囊鈣化，可見于肩袖撕裂傷。⑥軟組織和血管鈣化：部分病例可見軟組織內和血管鈣化，表現為邊界不清楚的鈣質沉著。軟組織鈣化最常見于肘、腕和骨盆區域。

（2）焦磷酸鹽關節病：

焦磷酸鹽性關節病的關節改變，具有一定特征性。最常見于膝、腕和掌指關節。病變的分布通常為雙側但不對稱。X線中可見關節間隙狹窄、骨硬化和囊樣變等改變，與骨關節炎相類似，但二者仍有所不同：①兩者均可累及負重大關節，如膝、髖。焦磷酸鹽關節病還可累及腕、肘、肩等不負重關節，而在骨關節炎中則較為少見。②焦磷酸鹽關節病常累及關節中的特定小關節，如膝關節的髕股關節，腕關節中的橈腕關節或小多角骨與舟骨關節，足距跟-舟關節等。③焦磷酸鹽關節病中軟骨下囊變常常多且大，可導致壓縮骨折，偶爾表現為腫瘤樣改變。④焦磷酸鹽關節病中關節骨破壞性改變常較嚴重，進行性加重，部分病人關節面塌陷、碎裂并形成關節內游離體，與神經性關節病相類似。⑤焦磷酸鹽關節病常有關節周圍骨贅形成，可見關節內游離體。

2．實驗室檢查

①關節液檢查：關節液中可見鹽結晶，偏振光顯微鏡下顯示晶體呈菱形或棒狀，正性雙折光或無折光，折射角20°～30°。②血尿酸檢查：通常無血尿酸水平升高。

【鑒別診斷】

1．痛風性關節炎

兩者均可見有關節內和關節周圍軟組織內的鈣化或鈣質沉著。假痛風多累及大關節而痛風常見于手、足小關節。關節液及血尿酸檢查通常可明確鑒別。

2．神經性關節病（Charcot關節）

假痛風有時可能與增生肥大型神經性關節病混淆，均有關節囊和關節軟骨鈣化、關節間隙變窄和關節面硬化，但Charcot關節結構紊亂，臨床有患病關節的痛覺減退或痛覺喪失等，通常容易鑒別。

3．創傷性關節病

關節結構的損傷與出血，可出現關節囊、滑膜、肌腱與韌帶的鈣化或骨化。關節內可見游離體，并表現關節間隙變窄、關節面硬化和關節端的囊變等，與假痛風類似。但創傷性關節炎通常有明確的外傷史，同時多為單關節發病。

4．甲狀旁腺功能亢進

甲狀旁腺功能亢進能引起骨鈣解離，導致血鈣升高，引起關節軟骨鈣化和周圍軟組織鈣化。但甲狀旁腺功能亢進通常伴有骨膜下骨吸收、普遍性骨質疏松和纖維囊性骨炎等，可與假痛風鑒別。

5．黑尿酸性關節炎

可引起膝、髖、肩關節內或關節周圍軟組織鈣化，有時可亦導致恥骨聯合與椎間盤鈣化，與假痛風類似，但黑尿酸性關節炎于嬰、幼兒期即有黑尿酸癥狀，可以鑒別。

【治療】

與痛風不同，目前尚無有效的方法去除關節內的焦磷酸鹽沉積。治療目的主要為減輕疼痛，保持和改善關節的活動度以及預防關節功能障礙。對于大關節的急性假痛風可行關節液抽取及關節內注射。

（姜旭）

第四節 神經性關節炎

【概述】

神經性關節病由Charot首先在神經性梅毒、脊髓癆病例中發現，故又稱為Charot病、Charot關節或神經病理性關節炎。可由于各種不同類型的神經系統病變引起。

【病因病理】

常見導致Charot關節的神經系統疾病有脊髓癆（約5%～10%）、脊髓空洞癥（Steindler稱本病發生率可達25%）、脊髓脊膜膨出、先天性痛覺缺如、脊髓損傷后遺癥、麻風、糖尿病性神經炎（本病發生率為6%）、周圍神經炎、周圍神經損傷及脊椎腫瘤等。亦可見于感染或外傷引起的脊髓損傷。反復多次關節內注射氫化可的松，可以發生類似Charot關節病（Charot-like arthropathy）。

由于支配關節的感覺神經，尤其是痛覺和位置覺的功能喪失，使正常關節的保護性反射消失，加上局部軟組織和骨的神經營養障礙，使骨質代謝發生紊亂，關節囊和韌帶松弛。病人失去自覺調整肢體位置的本能后，使關節經常遭受比正常大得多的沖擊，振蕩和扭轉性損傷，很快發生退行性病變，軟骨被破壞，軟骨下骨質硬化和碎裂。已破壞的軟骨在尚未修復時因無感覺而再次損傷，軟骨可自骨面上剝離。又因關節囊和韌帶松弛，繼發關節半脫位或完全脫位，甚至發生關節內骨折。關節面迅速崩解，骨端碎裂或吸收，新骨形成雜亂無章，整個關節支離破碎。

【臨床表現】

發病隱漸，多有外傷為誘因，常由一個大關節或多數小關節開始。關節腫脹，無力，畸形，動搖不穩定。往往有關節積液，穿刺可得血性液體。局部溫度常增高。關節內有時可觸到許多碎骨塊，但無疼痛。關節活動功能受限不顯著。有時還存在異常的關節活動，如肘和膝的過伸和側向活動。有時可見軟組織鈣化。本病的特點是疼痛，功能障礙和關節破壞的程度不成正比。關節可以有嚴重破壞，而疼痛及功能障礙并不顯著。

由梅毒引起的脊髓癆在我國已很少見。病人年齡一般在40歲以上，男性多于女性，約為4∶1。血清和腦脊液的康氏-華氏反應只有約半數呈陽性，故不能因康氏-華氏反應陰性而忽略本病的診斷。病變可發生于身體的承重關節如膝、髖、踝和下腰椎。膝和跟腱反射常消失。下肢深感覺消失。骨質可因關節功能受限而出現點狀脫鈣。可見瞳孔改變（argyll-robertson瞳孔）和共濟失調。

脊髓空洞癥時病變發生于上肢者居多，以肩關節最常見，其次為肘和頸椎，偶見腕和手。一側或兩側上肢有感覺分離體征，即溫、痛覺減退或消失，但觸覺存在。有時可見肌肉萎縮或癱瘓。常合并脊柱側凸。

脊柱脊膜膨出時關節癥狀多出現在12歲以后，常累及踝和足部小關節。腰骶部常見軟組織包塊。該部皮膚凹陷或多毛。患側下肢常有肌肉萎縮，跟腱反射消失。有馬蹄足畸形和無痛性潰瘍。

先天性痛覺缺如病人有患肢痛覺減退或消失。常合并其他神經系統的先天性缺陷如癲癇、無汗、智力差等。受累關節常為膝和足。患足有時有無痛性潰瘍。

糖尿病性神經炎有足部感覺障礙，可繼發足部多數小關節病變。患足有無痛性腫脹，以后變小或發生畸形。早期在嚴格的抗糖尿病治療下，破壞的骨、關節可以重新修復。

早期X線征象為關節囊膨脹、關節間隙增寬，可有半脫位。關節內可出現少量結構不清、大小不一的游離鈣化碎片。軟骨被破壞后，關節間隙變窄，邊緣有小骨贅形成。當病變進展時骨皮質破壞明顯，繼而軟骨下骨質密度增高、硬化、碎裂成不規則骨塊。邊緣的骨贅逐漸長大，可碎裂成游離體。至晚期，骨端可有明顯毀損，并伴有多發性骨碎屑，漂浮于關節間隙內。有明顯的骨硬化和脫位。骨旁和關節周圍可出現廣泛的新骨和鈣化。髖臼和肩胛盂可部分被破壞。指間、掌指關節處病變，常伴有局部軟組織的炎性改變。跖骨頭可產生骨質吸收，呈鉛筆頭樣畸形，常伴有軟組織慢性感染和周圍血管病變。

脊柱病變好發于腰2～5。早期相鄰椎體的相對面骨質密度增加，椎體邊緣有大的骨贅，最終整個椎體骨質密度增加且體積增大。少數椎間關節面顯示硬化和產生邊緣性骨贅。椎間隙不規則，變窄，呈側凸，后凸或前凸。晚期椎體骨質破壞碎裂，并有大量新骨形成，骨質硬化和有大的邊緣骨贅，出現骨旁和關節旁碎片。椎間關節對線不良、狹窄、分解，椎體可有半脫位并產生明顯的序列異常。因脊髓損傷或腫瘤而致截癱時，可發生截癱性神經性關節病。

除上述病變外，某些病人腿部肌腱、肌肉和關節囊處可出現大量鈣化和骨化，引起關節僵硬，其原因尚不明確。

【治療】

治療原則是：①積極治療原發病變。②用適當的支架保護關節病變，減少關節面的承重和損傷，并可穩定關節，防止發生畸形。由于關節失去神經的營養作用，關節融合術容易失敗，而且切口可能不愈合，故不宜采用。如踝關節發生嚴重破壞，應考慮作截肢手術。③對各種關節痛的治療，應嚴格掌握關節內注射氫化可的松的指征，以免發生類似神經性關節病。

第五節 血友病性關節病

【概述】

血友病為X連鎖的遺傳性疾病，以凝血障礙及出血為主要臨床表現。均發于男性，致病基因在X染色體內，健康女性可攜帶該基因，部分病人有陽性家族史。

血友病分為甲、乙、丙三型。甲型為第Ⅷ因子缺乏，即缺乏抗血友病因子（AHF）或抗血友病球蛋白（AHG）；乙型為第Ⅸ因子即血漿凝血激酶缺乏，也被稱為Christmas病；丙型則為Ⅺ因子缺乏，多為輕度出血，為常染色體隱性遺傳病，關節和肌肉出血較少。血友病的發病率為0.005%～0.01%，以血友病甲型最多見，約占85%。

由于血友病造成的關節內出血在血友病臨床中較常見。隨著病情進展而導致的反復關節腔內出血可造成關節組織退行性病變，臨床上稱為血友病性關節病血友病性關節病。嚴重者可導致關節畸形和嚴重活動功能障礙。

【病因病理】

血友病由于缺乏凝血因子，可影響內源性凝血系統中的凝血酶原向凝血酶的轉變，使纖維蛋白原無法形成纖維蛋白而致出血。而且由于正常關節的滑膜組織中缺乏組織因子，不能通過外源性凝血系統的代償功能止血。因此血友病病人的突出臨床特征是關節滑膜出血。

關節腔反復出血，而由于關節腔內缺乏凝血因子，影響血液凝固，刺激關節滑膜，引起炎癥反應發生。紅細胞被吞噬細胞破壞，形成含鐵血黃素，同時釋放的鐵沉積在關節滑膜表面、深層組織以及關節軟骨中。反復的炎癥刺激促使滑膜增厚和纖維化，同時軟骨受到侵蝕，肉芽組織形成，阻礙軟骨與滑液接觸，從而導致軟骨的攝取營養障礙而發生軟骨的破壞、脫落，并最后導致軟骨下骨質破壞和關節功能喪失。

【臨床表現】

血友病關節受累包括關節內出血、血友病滑膜炎和血友病關節病。其嚴重程度分級見表4-3-3。

血友病體內各個關節均可發生出血，但好發于一側或雙側膝關節，約占70%。其他受累關節依次為踝、髖、肘、腕和肩關節，而小關節少見。5歲以下兒童極少發生關節反復出血。關節出血前往往有手術或過多活動史，病人往往感到關節內不適，表現為局部疼痛和腫脹，根據關節血腫的臨床進程，可分為3期：

1．急性關節炎期 關節出血早期，因新鮮出血，使局部發紅、腫脹、熱感，伴活動受限。檢查局部出現波動感或浮髕征陽性。出血如及時停止，則積血在數日內逐漸吸收，關節癥狀消失，可不留痕跡，關節功能恢復。

2．慢性關節炎期 由于關節腔內反復出血，新舊血液混雜，造成關節持續腫脹，臨床表現時輕時重，遷延不斷，多則數月或數年。可因關節血腫壓迫或失用性肌萎縮致使關節鄰近骨質缺血，退行性病變和疏松。

3．關節畸形期 由于出血時間長，陳舊性關節積血，血塊機化，滑膜逐漸增厚，使關節軟骨破壞，骨質受損，以致關節僵硬，強直及畸形。最后也可能成為骨性愈合，造成永久性殘疾。

血友病除關節血腫外，還可在此基礎上或單獨發生血友病假腫瘤，其特點表現為骨質囊性破壞性缺損，這是本病在骨骼上的一種繼發改變。

少數病人在關節穿刺或手術后，關節出血繼發細菌感染，好發于單側膝關節，常伴局部疼痛、腫脹明顯及發熱，大約3%的血友病病人在病程中出現感染性關節炎，故對高熱持續不退、外周血白細胞明顯增高及經治療后出血癥狀改善而關節癥狀加重者要考慮感染性關節炎的可能，致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及嗜血流感桿菌。

【實驗室檢查】

凝血功能檢查：本病病人激活的部分凝血酶時間延長，白陶土凝血酶時間延長及凝血時間延長。同時在不同類型的血友病病人中可有不同的因子含量下降。

【X線檢查】

急性關節炎期：X線片上可見關節周圍軟組織腫脹、關節間隙增寬、髕上滑囊密度增加，但骨質沒有改變。慢性關節炎期表現為干骺端骨質疏松、骨小梁變粗、關節間隙變窄、軟骨下骨不規則侵蝕且有骨骺形成。血腫長期壓迫可導致骨皮質囊性缺損，多空腔樣溶骨，邊緣有骨質增生。關節畸形時可見骨性強直和關節結構破壞。

【診斷】

1．男性病人，以關節出血為主要臨床表現，或持續性關節腫脹。

2．陽性家族史。

3．實驗室檢查：激活的部分凝血時間或白陶土凝血活酶時間延長，糾正試驗顯示Ⅷ因子缺乏，Ⅷ∶C或Ⅸ∶C明顯降低。

【鑒別診斷】

1．風濕熱

風濕熱以急性發熱和游走性大關節炎為特點，可出現關節的紅、腫、熱、痛癥狀，需與血友病關節炎鑒別。血友病的血沉、C反應蛋白和抗鏈球菌溶血菌“O”增高，而凝血功能檢查多為正常，且既往無出血史和陽性家族史。

2．感染性關節炎

本病多為單關節發病且伴全身中毒癥狀，血常規檢查白細胞增高，血培養和關節滑液細菌培養陽性，抗感染治療有效，而凝血功能檢查正常，故不同于血友病性關節病。

3．類風濕關節炎

類風濕關節炎多累及四肢大小關節受累，病史較長，無出血傾向，且血清類風濕因子陽性，可與血友病性關節病鑒別。

4．關節型過敏性紫癜

過敏性紫癜常伴有下肢多發性紫癜、血小板正常及激活的部分凝血酶時間和白陶土凝血活酶時間正常等特點，可與血友病性關節病區別。

【治療】

1．病人教育

教育病人了解血友病方面的知識，避免外傷和過度活動，預防出血。

2．急性關節出血期的處理

（1）受累關節的制動：

出血早期應采取繃帶壓迫止血，將出血關節的肢體抬高和固定在功能位，但通常不要超過2天。

（2）關節穿刺：

在積極補充凝血因子的前提下，于癥狀開始24小時內進行關節腔穿刺，盡量抽出積血，可使關節腔內減壓，減輕疼痛及控制癥狀，但必須嚴格無菌操作，防止繼發感染。如懷疑并發感染，則應及時穿刺引流，將引流液做細菌培養，以明確診斷，同時也可緩解癥狀。

（3）藥物治療：

非甾體抗炎藥：雙氯芬酸、布洛芬及舒林酸等非甾體抗炎藥一般不影響血小板功能，使用安全，關節疼痛或腫脹者可選用。對其并發的血友病性關節病的治療有一定療效。

3．補充療法

補充相應的凝血因子，嚴重出血者宜用抗血友病球蛋白濃縮制劑（如冷沉淀物）及高濃度的濃縮物，控制關節腔出血。

4．抗纖溶制劑

可以用氨基己酸、對氨基苯甲酸等，往往與補充療法共用，阻止已形成的血凝塊溶解。

5．手術治療

（1）關節鏡：

已有滑膜增厚的關節腫脹者可行滑膜切除術。切除滑膜后可控制癥狀并減少出血次數，近年已有成功的報道。

（2）人工關節置換：

關節強直、畸形及功能喪失者可考慮人工關節置換，但必須在積極補充凝血因子的前提下，以確保手術安全。

（李玉軍）

第六節 色素絨毛結節性滑膜炎

【概述】

色素絨毛結節性滑膜炎（pigmented vilonodular synovitis）是一種以滑膜絨毛樣或結節樣增生，形成大量含鐵血黃素沉積的增生滑膜結節，并可侵犯關節軟骨及軟骨下組織為特征的關節疾病。多見于青壯年發病，男性略多于女性。發病原因尚不清楚。1865年Simon首先報道了本病，1941年命名為色素絨毛結節性滑膜炎。

【病因病理】

本病病因尚不清楚，一般認為與以下原因有關：

1．外傷 有些學者認為本病為一種滑膜的特殊炎癥性疾病。推測可能為外傷導致的出血后含鐵血黃素沉著刺激造成滑膜細胞、纖維組織及毛細血管大量增生，形成絨毛樣結構。

2．腫瘤學說 也有人認為是一種介于炎癥與良性腫瘤之間的滑膜疾病。以腫瘤作為色素沉著性絨毛結節性滑膜炎的病因在近年來為大多數學者所接受，并認為色素沉著性絨毛結節性滑膜炎是良性的腫瘤性過程，是滑膜成纖維細胞和組織細胞的瘤性增殖。

大體病理表現為滑膜增厚，呈暗紅色或棕黃色，伴皺襞和絨毛狀突起，有些病例絨毛細長，另一些病例絨毛融合成結節樣，形成小葉和分葉的團塊。滑膜病變可分為局限型和彌漫型兩種。局限型可見滑膜面附有結節狀黃色瘤樣贅生物，廣基而有蒂與滑膜連接，并可脫落而在關節內形成游離體。彌漫型表現為滑膜普遍增厚，表面呈絨毛樣或有多個小結節。鏡下可見滑膜細胞增生，血管豐富。巨噬細胞浸潤和含鐵血黃素沉著是本病的特征性病理表現。本病還可侵蝕骨、軟骨組織。

【臨床表現】

本病發病緩慢，隨時間的延長而逐漸加重。病人常無明顯全身癥狀。

彌漫型以膝關節最為多見，髖、踝、肘也可發生。一般為單關節發病，較少累及多關節。主要癥狀為關節疼痛、腫脹，有游離體時可出現交鎖。可伴有受累及關節的腫脹、慢性疼痛、關節無力等癥狀。一般疼痛癥狀較輕而腫脹較嚴重。局部皮溫升高，有彌漫型的壓痛和功能障礙，膝關節受累時可因積液而浮髕試驗陽性。體檢可發現關節內滑膜增厚，或可捫及結節狀瘤樣組織。關節積液為深褐色血性關節液或黃褐色關節液。關節積液可導致關節壓力升高，進一步壓迫軟骨和軟骨下骨，而使其發生破壞。

局限型亦多見于膝關節，關節腫脹較輕，多表現為間歇性。其癥狀與彌漫型相似。在關節周圍可觸及質地較韌，有彈性，可移動的腫塊，關節局部壓痛較局限，關節積液較少為血性。

【診斷及鑒別診斷】

由于本病好發于青壯年，小兒較少見，起病隱襲，進展緩慢，誘因不明，容易誤診，因此臨床醫生對本病要有足夠的重視。對曾按其他診斷治療的慢性單發性關節腫痛，尤其是發生在膝關節者應考慮發生本病的可能。關節積液呈血性對該病的診斷具有重要的意義。關節鏡檢查對診斷極有幫助，但確診必須依靠病理檢查。

鑒別診斷：

1．類風濕關節炎 多發生于小關節，多對稱性發病，以疼痛、腫脹、晨僵為主要表現。關節病變呈進行性加重，X線可顯示關節侵蝕、畸形。多發于女性，可與色素絨毛結節性滑膜炎相鑒別。

2．滑膜結核 亦有腫脹、積液、慢性過程等特征，但X線檢查及關節穿刺很容易區別。

3．血友病性關節炎 以單關節炎為主，病人有血友病病史，并有反復出血史。

【治療】

1．滑膜全切術

是首選治療。對有明顯的骨、軟骨侵蝕，導致功能障礙者在滑膜切除的同時行關節置換術。手術務必徹底，以免復發。

2．關節鏡治療

在膝關節，局限性滑膜病變可用關節鏡進行滑膜刨削清理。手術創傷小，術后恢復快，是治療的首選方法。

3．放射性治療彌漫型

以絨毛形成為主的病變，可先作滑膜刨削或切除，然后酌情加用放射治療。

第七節 大骨節病

【概述】

這是我國的一種地方病，主要分布于我國東北、西北、內蒙古、河南等地的山谷潮濕寒冷地區。在平原則較少見。Kashin和Beck兩人最先報道，故又稱Kashin-Beck病。由于病人發育障礙呈侏儒狀，步態不穩呈搖擺狀而得名。病因是由于攝入帶有敗病真菌（fusarium sporotrichiella）寄生的小麥和玉米制的面粉引起，是一種慢性食物中毒。經動物實驗，真菌中有毒的鐮刀菌能使動物發生類似的病變。近年來我國科學工作者發現病區的小麥和玉米受鐮刀菌污染嚴重。鐮刀菌在小麥和玉米里產生大量的T-2毒素，導致大骨節病的T-2毒素是已知40余種單端孢霉素的代表，毒性強，化學性質穩定。T-2毒素的毒性表現為抑制DNA、RNA和蛋白質的合成，導致細胞壞死，破壞細胞膜的完整性，可致紅細胞變形乃至溶解。該毒素經口攝入后，在肝臟代謝為HT-2，所以直接作用于軟骨組織的是HT-2而不是T-2原型。動物實驗也直接證明，軟骨組織較其他組織對HT-2的毒性作用更為敏感。

大骨節病骨的軟骨改變是全身性的，但以負重較大及活動較多的部位如跟骨、距骨、腕骨、脛腓骨下端、股骨、尺骨、橈骨和指骨等變化最顯著。主要變化為發育障礙及變形。首先侵犯骨端軟骨，以骨骺的破壞最為明顯，然后累及關節軟骨。骺板軟骨及關節軟骨內發生明顯的營養不良性變化，受累骺板彎曲，厚薄不均，軟骨細胞層次排列不齊，骨化紊亂或停頓。骨髓內的毛細血管侵入骺板軟骨并將它分割成軟骨島。有時可見軟骨帶鈣化，形成橫形的骨小梁。骺板軟骨機制發生變性，變性區軟骨細胞消失，附近的軟骨細胞增殖成團。由于骺板軟骨被破壞，使骨的縱向生長受阻，骨骺早期融合，長骨過早停止生長，因而患骨短縮。指骨骨骺要比正常早閉合6～7年。關節軟骨也有類似的改變。軟骨面變粗糙，并可形成潰瘍。部分軟骨可脫落形成游離體。骨髓內的毛細血管向軟骨內侵入，使關節軟骨變薄，表面凹凸不平，厚薄不均，呈紫紅色，失去正常的韌性。晚期在軟骨邊緣常有明顯的骨質增生。滑膜也呈絨毛樣增生，絨毛脫落后亦可形成游離體。骨端松質骨內骨小梁排列紊亂。骨髓內可出現壞死灶和囊腔。由于受到機械應力的影響，骨端粗大變形。

【臨床表現與診斷】

主要發生于骨骼生長旺盛期中的兒童和青年。發病大都集中于某一地區。得病晚者其臨床癥狀可出現于成人期。絕大多數發病隱漸，僅3%左右呈急性或亞急性過程。臨床過程可分為下述4期：

1．前驅期 癥狀少而輕，發病部位順序為踝、手指、關節、膝、肘、腕、足趾關節和髖。受累部位常有隱痛及關節活動不靈和疲乏感。各關節外表尚正常，有明顯的壓痛。關節活動時可偶然聽到捻發樣摩擦音，握拳和開拳皆感不適，并有酸痛。

2．早期 關節疼痛，不靈活和疲乏感逐漸加重。手指、膝、踝關節漸增粗，各關節伸屈不便。關節活動時可聽見摩擦音。

3．中期 關節外形顯著增粗，疼痛和功能障礙比較明顯，常常伴有屈曲畸形，關節內有積液，手指伸直和屈曲障礙。四肢肌肉中度萎縮，扁平足明顯。

4．晚期 病人身材矮小，四肢和手指明顯短縮，關節粗大，伴有攣縮畸形，活動障礙明顯，常常伴有膝內翻或膝外翻畸形。兩髖不能伸直，甚至有髖內翻畸形。

【治療】

本病重點在于預防。對于本病高發地區應主食大米，可阻斷病因。對病區內3～16歲的兒童應及時補充微量元素硒。發病早期使用維生素A，可制止病變發展，效果顯著。對病程中期的病人，以止痛和保持關節的功能為主，晚期病人關節畸形嚴重者可考慮行矯形手術。特別注意的是本病禁用激素類藥物治療，激素可加快病情的發展。

（張春雨）

第八節 其他慢性關節疾病

（一）血液透析性骨關節病

近年來在長期接受血液透析的病人中，血液透析性骨關節病逐漸增加，需要足夠重視。血液透析性骨關節疾病主要包括腎性骨病（renal osteodystrophy，ROD）、焦磷酸鹽沉著病（calcium pyrophosphate dehydrate deposition disease）以及β2微球蛋白（β2-microglobulin）引發的血液透析性淀粉樣變性（dialysis-related amyloidosis）。

1．腎性骨病

腎性骨病包括：①甲狀旁腺功能亢進癥，為最常見的腎性骨病。長期透析病人通常有高磷酸血癥、腎臟的維生素D生成障礙與鈣攝取、吸收低下，甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進通常伴有骨膜下骨吸收、普遍性骨質疏松和纖維囊性骨炎等。其特征性的X線改變為骨膜下骨吸收，以第2、3中節指骨橈側緣為明顯。②鋁蓄積性骨病。通常在透析時長期使用高鋁離子透析液或含鋁的磷酸結合劑后發生。主要表現為骨痛、近位肌肉肌力低下及應力性骨折（insufficiency fracture），應力性骨折尤以第1肋多見。

2．焦磷酸鹽沉著病

主要表現為二羥焦磷酸鈣沉積于關節與關節周圍，可引發急性晶體性關節炎與關節周圍炎。基本病理改變為關節軟骨內可見點狀和條狀鈣化，同時可累及滑膜、關節囊、肌腱、關節內韌帶及半月板。這種鈣質沉著有時候會非常大，以至于與腫瘤混淆。

3．透析性淀粉樣變性

在長期透析病人中，由于淀粉樣變性的前驅物β2微球蛋白的分解與排泄均發生障礙，引起蓄積。引發手腕管綜合征、破壞性脊柱關節癥、淀粉樣變性關節炎、淀粉樣囊腫、股骨頸部骨折等。

（二）黑尿酸性關節炎

黑尿酸性癥（alkaptonuria）是隱性遺傳疾病，比較罕見。其病因為基因異常致尿黑酸氧化酶完全缺如，引起黑尿酸在體內蓄積，進而在軟骨、皮膚與鞏膜等處以聚合體形式沉積。因色素沉積導致組織黑變，因此也稱為黃褐病（ochronosis）。黑尿酸癥可引起關節及關節周圍軟組織鈣化，早期常在脊柱關節出現，然后逐漸累及膝、髖、肩關節以及恥骨聯合，在關節液中，常常可見黑色的軟骨碎片。黑尿酸性關節炎于嬰、幼兒期即出現黑尿酸癥狀。

（三）彌漫性特發性骨肥厚綜合征

DISH病是一種主要累及脊柱的骨質增生癥，影像學和病理學上可與一般性的脊柱骨關節炎相鑒別。本病多見于50歲以上的老人，可伴有糖尿病或糖耐量異常。癥狀以脊柱的僵硬感為主。彌漫性特發性骨肥厚綜合征以骨贅形成為主，骨贅通常由一個椎體延伸到另外一個椎體，形成骨脊。與一般的脊柱骨關節炎不同的是，該病多不累及小關節，也不伴有軟骨的退行性病變。

X線上可顯示椎體后緣，前緣和后縱韌帶骨化，前緣可見骨贅形成，相鄰骨可形成“骨橋”。病變范圍較廣，骨橋形態不規則。但本病不累及椎間盤，也不伴有椎體邊緣的硬化現象。其他部位也可出現增生的改變，包括肘、肩、骨盆等關節（部分參見第七篇第四章第四節）。

（四）異位骨化

異位骨化也叫骨化性肌炎，是骨與關節周圍軟組織在外傷等刺激因素下發生的異常骨化現象。也可見于麻痹及頸部外傷的病人。

異位骨化可分為：①進行性異位骨化；②外傷性局限性異位骨化；③非外傷性局限性異位骨化。文獻報道75%的局限性異位骨化為外傷所致。

骨外異位骨化可發生在肌肉和其他軟組織。在肘關節與膝關節周圍骨折病人中，部分可自然發生異位骨化，更多的異位骨化是由不正確的、粗暴的反復手法復位引起。人工髖關節置換術后可發生異位骨化。

在異位骨化早期，可有患部疼痛及輕度皮溫升高，此時應制動休息。通常異位骨化可經部分吸收，形成表面光滑的骨化影。廣泛的異位骨化可導致關節強直。

進行性異位骨化較少見，診斷比較容易。局限性異位骨化應與骨肉瘤相鑒別（參見第五篇第三章）。

（五）腱鞘炎

參見第八篇第七章第一節。

（六）腱鞘囊腫

原因尚不明了，其特征性改變為滑膜與關節周圍類黏蛋白變性，形成內含黏稠透明液的圓形腫塊。多發于10～20歲的女性，以手部多見，也可見于膝關節半月板（參見第十一篇第三章七節與第十二篇第五章一節）。

（姜旭）

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