第一節 夾板固定

夾板固定是我國最古老、應用最廣泛的骨折外固定物。在骨折整復后，采用不同的材料，如杉樹皮、柳木板、竹板、硬紙板、高分子塑料等，根據肢體的形態加以塑形，制成適用于各部位的夾板，內加襯墊，使用時置于患肢，并用布帶扎縛，以固定墊配合保持骨折整復后位置的固定方法，稱為夾板固定法。祖國醫學從肢體功能出發，重視固定與活動在骨折治療上的作用，在骨折整復后，采用夾板局部外固定。它一方面通過夾板和固定墊的作用，有效地控制了骨折端不利的活動，保持了局部的相對固定;另一方面因不固定骨折的上下關節，為整個肢體和全身活動創造了條件，使肢體在骨折愈合期間，能進行適當的功能鍛煉，充分發揮活動對愈合的作用，可以達到骨折愈合與功能恢復同時并進的目的。夾板局部外固定治療骨折，只要約束力適中，就能保持骨折固定的穩定，且不干擾斷端所承受的力學狀態，并使斷面獲得有益于愈合的生理應力，為骨折修復創造了良好的力學環境。因此，采用夾板局部外固定治療骨折，可以防止關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松、骨折遲緩愈合和不愈合等并發癥的發生，從而收到骨折愈合快、骨組織修復質量高、功能恢復好的效果。

夾板外固定并非人們想象的是一種簡單的技術，其操作極具科學性、辯證性和藝術性，固定應以肢體功能活動為目標，而活動又以不影響骨折固定為限度，有效的固定是以肢體能進行活動為基礎，而有節制的活動又是加強固定的必要措施。采用夾板外固定，它需要醫務人員具有高度的責任心，整個療程要嚴密觀察和指導，夾板外固定初期，醫生每天都要根據患肢的腫脹程度調節夾板的松緊度，既要保證骨折的有效固定，又要保證患肢血流通暢，嚴防固定中出現患肢血循環障礙和骨折移位等并發癥。夾板外固定對醫生有較高的技術要求，固定墊的形態、大小、厚薄，以及夾板制作或規格的選擇是否合適，都直接關系到固定的效果。施行夾板外固定時對固定墊放置的位置，夾板的長短、大小的選擇都有嚴格的要求。捆扎帶時要用多大的力度，要憑著醫生手下的感覺和經驗。醫生操作時怎樣做到輕柔而有效，都非常考驗醫生的技術。沒有一個科學的、實事求是的態度，是難以發揮小夾板外固定技術優勢的。目前我國骨傷科醫師的培養模式，醫療市場引導的方向，醫療價格政策的偏離，大醫院的管理制度，以及骨科學術界主流引導，不利于骨傷科夾板外固定技術優勢的發揮和推廣，這種傾向應予以糾正。

一、夾板外固定的作用機理

夾板外固定是一種積極能動的固定形式。它是從骨傷生物力學出發，根據肢體的動態平衡原理，采用夾板、壓墊、固定帶、牽引等裝置所組成的局部外固定力學系統來對抗骨折斷端再移位的傾向。它通過布帶對夾板的約束力(固定力)，也就是夾板對肢體的固定力;固定墊對骨折斷端防止或矯正成角畸形和側方移位的效應力;以及充分利用肌肉收縮活動時所產生的內在動力，從而使肢體內部動力因骨折所致的不平衡重新恢復到平衡。其固定的原則是:①應用力量相等而方向相反的外固定力，抵消骨折端的移位傾向力;②以外固定“裝置”的杠桿來對應肢體的內部杠桿;③通過外固定“裝置”和病人的自覺活動與努力，可把肌肉收縮活動由使骨折移位的消極因素轉變為維持固定、矯正殘余畸形的積極因素。

二、夾板固定的適應證

1．四肢閉合性骨折。

2．四肢開放性骨折，創口較小經處理者。

3．四肢陳舊性骨折適合于手法復位者。

三、夾板固定的非適應證

1．較嚴重的開放性骨折。

2．傷肢腫脹嚴重伴有水皰者;傷肢遠端脈搏減弱，末梢血循環較差;或伴有動脈、靜脈損傷者。

3．難以整復或難以固定的骨折，如股骨頸骨折、脛骨髁間隆突撕脫性骨折等。

四、夾板局部外固定的形式

1．夾板局部外固定

適用于一般較穩定的四肢骨干骨折。如肱骨干骨折，橈、尺骨干骨折，脛、腓骨干骨折等。

2．超關節夾板固定

適用于關節附近及關節內骨折。如肱骨外科頸骨折、肱骨髁上骨折、踝部骨折等。

3．夾板合并器具固定

適用于關節附近的骨折，不穩定型骨折或下肢骨折等。如肱骨外科頸內收型骨折，采用夾板合并外展支架固定;下肢骨折，采用夾板合并結合托架固定等。

4．夾板固定合并皮膚牽引或骨牽引

適用于股骨干骨折，不穩定型的脛、腓骨干骨折，關節面有損傷的關節內骨折等。

五、夾板局部外固定所用的器材

(一)夾板

1．夾板應具有的性能

夾板是局部外固定最主要用具，應具備以下性能:①塑性:便于塑形以適應肢體體形和各部位生理弧度;②韌性:有一定的支持力，能起到外固定的支架作用，不致彎曲、劈裂或折斷;③彈性:可以適應肢體內部壓力的變化，當肢體肌肉收縮時夾板可吸收壓力發生變形，肌肉舒張時形變后的夾板可彈性回位，通過固定墊集中放大，作用于骨折斷端，發揮它的持續整復作用;④通透性:有利于肢體在固定期間皮膚呼吸代謝正常進行;⑤質輕:不加重肢體的重量;⑥不妨礙X線的穿透。

2．夾板材料的選擇

常用的夾板材料有杉樹皮、柳木板、竹板、厚紙板、膠合板、鋁板、塑料板等。目前市場上銷售的多為柳木夾板，柳木具有較好的彈性，適當加熱后，可以塑形，按照損傷部位和類型，鋸成適宜的長寬，并將四角邊緣刨光打圓。需要塑形者，用熱水浸泡后，再用火烘烤，彎成各種所需要的形狀，內粘氈墊，外套襪套，按大小規格配置備用，固定效果較好。在我國南方各地多使用杉樹皮制作夾板，因杉樹盛產江南各地，取材方便，費用低廉，制作簡便，只需用刀剪即可制成合適的夾板，用膠布粘貼杉樹皮小夾板的兩面后，可以敲錘塑形制成適當的弧度，用于超關節夾板固定，且具有一定的韌性和彈性，有良好的固定作用。制作時，先將杉樹皮表面的粗皮削去，按肢體所需長短、寬窄制作成4或5塊夾板，夾板應修整光滑，兩端應剪去銳角或剪成弧形并錘軟，墊上棉花，以防夾板兩端邊緣壓傷皮膚。對于手指、足趾、掌骨、跖骨等小骨的骨折或嬰幼兒的骨折，可選用小竹片、硬紙板或鋁板作為夾板固定材料。

3．夾板制作的要求

夾板的制作按“依形制器”的原則，要求符合肢體的形態和解剖特點，其長度由患者肢體長度而定，以利于固定與活動相結合為原則。在夾板內面襯以5mm的氈墊或棉絮，外套襪套或用繃帶纏繞。現多為規范化生產，具有齊全的規格和型號，基本滿足臨床需要，特殊情況的自制夾板也要符合“依形制器”的原則。夾板固定分超關節固定和不超關節固定兩種:不超關節固定的夾板適用于骨干骨折，其長度應等于或接近骨折段肢體的長度，以不妨礙上下關節有利的活動為度;超關節固定適用于關節內或近關節處骨折，其長度通常超出關節2～3cm，以能捆住扎帶為度。夾板固定一般為4～5塊，所用夾板寬度的總和應小于患肢周徑，約為患肢周徑的4/5，使每塊夾板之間留有間隙。夾板過寬過窄，均可影響固定的可靠性。夾板的厚度一般為2～4mm，股骨的夾板可以稍厚一些。

(二)固定墊

固定墊又稱壓墊，利用它所產生的壓力或杠桿力，以維持骨折整復后的良好的位置，有時有矯正輕度殘余移位的作用，但不可依賴固定墊對骨折段的擠壓作用來代替手法復位，否則將引起壓迫性潰瘍或肌肉缺血性壞死等不良后果。固定墊必須質軟，有一定的彈性，能維持一定形態，有一定的支持力，能吸水，可散熱，對皮膚無刺激作用。可用棉花、毛邊紙或棉氈等材料制作。固定墊內可置金屬紗網或金屬絲，便于X線檢查識別其位置。固定墊的大小及厚薄必須根據骨折再移位的傾向及放置的部位而定，厚而小、堅硬的固定墊，容易引起壓迫性潰瘍;薄而大、柔軟的固定墊，又因作用力小，不能有效地發揮其固定作用。

1．固定墊的種類

常用的固定墊有以下幾種(圖3-1-1)。

(1)平墊:

適用于肢體平坦的部位。為方形或長方形，其寬度可稍寬于該側夾板，用以擴大與肢體的接觸面;其長度可根據作用部位而定，一般4～8cm;其厚度可根據患肢局部軟組織的厚薄與強弱而定，為1.5～3cm。軟組織薄弱之處可用較薄的固定墊，軟組織豐厚之處可用較厚的固定墊。

(2)坡形墊:

適用于肢體斜坡處。做成一邊厚、一邊薄，像斜坡形的固定墊。

(3)拱橋墊:

適用于肢體關節附近凹陷處。做成中間厚、兩邊薄，像拱橋形的固定墊。

(4)空心墊:

適用于內、外踝骨折或脛、腓骨骨折等，骨折整復后需在內、外踝處放置固定墊時，為了適應內、外踝的骨隆突外形，防止局部產生壓迫性潰瘍，可在平墊中央剪一圓孔。

(5)高低墊:

適用于鎖骨骨折等，做成一邊高一邊低的固定墊。

(6)合骨墊:

適用于尺骨鷹嘴骨折、肱骨內上髁骨折、髕骨骨折等有分離移位的骨折，復位后，將平墊一側剪成凹入的半月形，用以兜住骨折片，防止再移位。

(7)分骨墊:

適用于前臂尺、橈骨骨折，跖骨骨折及掌骨骨折。依據兩骨折間的距離，做成一個長條形固定墊，置放于兩骨折間隙。

(8)大頭墊:

適用于肱骨外科頸外展型骨折。在夾板的一端做成一個蘑菇頭。

2．固定墊的使用方法

使用時應根據骨折的類型、移位情況來選用適當的固定墊，并將固定墊放置在骨折肢體的一定部位。常用的固定墊放置法有三種。

(1)一墊固定法:

直接壓在骨折部位上或有分離移位的骨折片上。多用于移位傾向較強的撕脫性骨折分離移位或較大的骨折片。如肱骨內上髁骨折、肱骨外髁骨折(空心墊)等。

(2)二墊固定法:

將兩墊分別置于兩端原有移位的一側，以骨折線為界，不能超過骨折線。適用于有側方移位傾向或有殘余側方移位的骨折。

(3)三墊固定法:

一墊置于骨折有成角移位的角尖處，另兩墊置于盡量靠近骨干兩端的對側，三墊形成加壓杠桿力。用于成角傾向或殘余成角移位的骨折(圖3-1-2)。

固定墊的作用僅限于防止骨折再發生側方移位或成角移位，以及矯正某些殘余的側方移位和成角移位。臨床上不可依賴固定墊進行矯正復位，否則加壓過度可造成皮膚壓瘡甚至肢體缺血壞死。

(三)固定帶

固定帶常用1～2cm寬的布帶或繃帶折疊成扎帶3～4條，用以捆綁夾板。

六、夾板固定的操作步驟

在骨折整復前，應先按骨折的部位、類型及患者肢體情況，選擇好合適的夾板、固定墊、扎帶、敷藥等物品，不可勉強湊合應用，必要時可臨時改制。骨折復位后，即可進行固定。由于骨折的部位、類型不同，其固定方法也有所不同。現以長骨干骨折為例說明其操作步驟。

(一)外敷藥

骨折整復后，在助手維持牽引下，如需外敷藥者，應將藥膏攤平，厚薄要適宜，面積要寬大。敷藥后用繃帶纏繞1～2周。必須指出的是局部外敷藥應僅用于穩定性骨折。

(二)放置固定墊

將選好的固定墊，準確地放置在肢體的適當部位，最好用膠布予以固定。

(三)安放夾板

按照各部位骨折的具體要求，依次安放預制夾板，先放置對骨折固定起主要作用的兩塊夾板，再放置其他夾板。如為不穩定性骨折可采用續增包扎法，即在放置兩塊對骨折固定起主要作用的兩塊夾板后，以繃帶包扎2周予以固定，再放置其他夾板后，亦用繃帶包扎做初步固定。

(四)布帶捆扎

術者用四條布帶捆扎夾板，先捆中間，后捆兩端，捆扎時兩手須將布帶對齊，平均用力，纏繞兩周，捆扎的松緊一般以捆扎后在0.8kg重的拉力下布帶能在夾板上左右移動1cm為標準，太緊則壓傷肢體、影響患肢血液循環，太松不能起到固定的作用。

七、夾板固定后的管理

1．麻醉清醒前，應輕柔穩妥地搬運，防止骨折再移位。

2．骨折整復夾板固定術后，應根據骨折部位、受傷機理和原始骨折移位的情況，選用合適的托板或支架將傷肢置于有利于骨折穩定，功能恢復和肢端血液回流的恰當位置。如肱骨外科頸內收型骨折，可用外展支架將傷肢置于肩外展位;小腿骨折可用直角托板置踝關節中關位，并用托架抬高患肢，以防止足下垂引起骨折再移位或成角畸形。

3．密切觀察傷肢的血運情況，特別是固定后3～5天內應注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、感覺及腫脹程度。如發現肢端腫脹、溫度下降、顏色紫暗、麻木、伸屈活動障礙并伴劇痛者，應及時處理，以防發生缺血性壞死。

4．經常調整布帶的松緊度，一般在復位固定后的3～5日內，因復位的繼發性損傷，部分淺靜脈回流受阻，局部損傷性反應，患肢功能活動未完全恢復，夾板內壓力有上升趨勢，應每日將布帶調整1次，保持扎帶在夾板上左右有1cm的正常移位度。之后夾板內壓力日漸下降，要注意防止扎帶過松。2周后腫脹消退，夾板內壓力趨向平穩。要定期檢查夾板和固定墊的位置，如有移動，應及時調整。注意有無固定的疼痛點，若疼痛點是在固定墊處、夾板兩端或骨突處，應及時進行檢查，防止產生壓迫性潰瘍。

5．定期做X線透視或照片檢查，了解骨折是否發生再移位，特別是在復位后2周內要勤于復查，若發生再移位，應再次進行整復。

6．指導患者進行醫療練功，應將練功的目的、意義和必要性向患者說明，指導并督促其使用正確的練功方法，練功必須遵守以不增加損傷為前提，以恢復肢體固有的生理功能為中心，以主動練功為主，循序漸進，持之以恒地堅持練習。

7．要把夾板固定的注意事項告知病人或家屬，將夾板管理須知的知識教給病人或家屬，要求病人及家屬參與管理。非住院患者若發現腫脹嚴重、肢端發涼、疼痛難忍、知覺遲鈍、稍加活動則疼痛劇增時，要及時來院檢查并做處理。