第一節 辨證診斷方法

診斷方法

一、骨傷疾病的癥狀辨證診斷

(一)損傷性癥狀的辨證

人體遭受外力作用損傷后，引起氣血、營衛、皮肉、筋骨、經絡、臟腑以及精津的病理變化，致使損傷局部和全身出現一系列相應的癥狀，這些癥狀對診斷傷患部位、程度以及了解其發展過程、合并癥、預后、后遺癥等均有重要的價值。

1．全身情況

(1)輕微損傷一般無全身癥狀。

(2)損傷重者由于血瘀氣滯，往往有神疲納呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脈浮弦等全身癥狀。

(3)若為婦女損傷，可見閉經或痛經，經色紫暗有塊。

(4)若損傷后瘀血停聚，積瘀化熱，常有口渴，口苦，心煩，便秘，尿赤，煩躁不安，脈浮數或弦緊，舌質紅，苔黃厚膩。

(5)嚴重損傷者可出現面色蒼白，肢體厥冷，出冷汗，口渴，尿量減少，血壓下降，煩躁神清淡漠，脈微細或消失等休克現象。

2．局部癥狀

(1)一般癥狀

1)疼痛:

“氣傷痛，形傷腫。故先痛后腫者，氣傷形也，先腫后痛也，形傷氣也”。在軀干和四肢損傷后，患處經脈受損，氣機凝滯，經絡阻塞，不通則痛，可表現為不同程度的疼痛，若疼痛輕者，一般情況下不需要止痛，若疼痛重者，須用藥物止痛。若疼痛劇烈者，可發生疼痛性休克，須進行搶救治療，同時要與其他休克相鑒別。損傷后氣滯者，氣機不暢，表現為外無腫形，自覺疼痛范圍較廣，痛無定處，體表無明顯的壓痛點。若氣滯發生于胸脅，則胸脅脹痛，氣促，呼吸，咳嗽時均可牽掣作痛。若傷后出現氣閉者，常為損傷嚴重而驟然導致氣血錯亂，因氣為血壅，閉而不宣，其主要見證為一時性的暈厥，昏迷不省人事，窒息，煩躁妄動或昏睡困頓等。若筋骨受損，必然累及氣血傷于內，又因脈絡受損，血瘀氣滯，為腫為痛，表現為脹痛明顯等癥狀。若肝，腎氣傷，則痛在筋骨。若營衛氣滯，則痛在皮肉，傷處可直接壓痛或間接壓痛(包括縱軸叩擊痛和骨盆，胸廓擠壓痛等)。

2)腫脹青紫:

凡創傷無論是閉合性或開放性的骨傷，筋傷和手術傷等，由于患處絡脈損傷，營血離經，阻塞絡道，瘀滯于皮膚腠理，“血有形，病故腫”，因而出現腫脹，若腫脹嚴重而張力過大時有可能形成張力性水泡。若血行之道不得宣通，“離經之血”較多會導致瘀血，瘀血的輕重和性質與創傷的程度有關，瘀血停留的部位一般來說多在原受傷處，或受傷部位的相應臟腑和組織器官之中，瘀血的危害性在于引起局部病變，全身病變和相應臟腑的病變，它不但影響局部損傷的修復，嚴重者可危及病人的生命。瘀血若透過撕裂的肌膜與深淺筋膜，溢于皮下，一時不能消散，即成瘀斑。若瘀血經久不愈，則成為宿傷。

3)功能障礙:

由于損傷后氣血阻滯引起劇烈疼痛，導致肌肉反射性的痙攣以及組織器官的損害，可引起軀干或肢體發生不同程度的功能障礙。若傷在顱腦則神明失守。若傷在胸脅則心悸氣促。若傷在關節則屈伸不利。若傷在肚腹則納呆脹滿。若傷在腰背則俯仰阻抑。若傷在手臂則活動受限。若傷在下肢則步履無力。如果組織器官僅僅是功能紊亂，無器質性的損傷，功能障礙可以逐漸恢復。只有在組織器官有形態的破壞與器質性的損傷，其功能障礙將不能完全得以恢復時，才須采用手術或其他有效的治療措施。

總之，疼痛，腫脹，青紫及功能障礙是損傷性疾病較普遍的常見癥狀，由于氣血相輔相成，互相依存，周流不息，循環全身，以營養五臟、六腑、四肢、百骸，故臨床多氣血兩傷，腫，痛并見，但有偏重之分。

(2)特殊癥狀

1)筋骨損傷的特殊癥狀

①畸形:當發生骨折或脫位時，由于暴力的大小作用的方向，肌肉韌帶的牽拉以及受傷時的體位和肢體重力等因素有關，常使骨折端移位，出現肢體的形狀改變，而產生特有的畸形。

②骨擦音或骨擦感:骨折時由于斷端移位后相互觸碰或摩擦而產生，一般在檢查骨折局部時，可聞及或用手觸摸感覺到。

③異?；顒?受傷前不能活動的骨干部位，當骨折后出現屈曲，旋轉等不正常的活動。注意此項檢查應盡量避免，減少醫源性損傷?；?，骨擦音或骨擦感，異?；顒邮枪钦鄣奶卣靼Y狀，這三種特征只要有其中一種出現，即可在臨床上初步診斷為骨折。

④關節盂處空虛:當關節脫位后，觸摸該關節時，可發現構成關節的一側骨端部分或完全脫離了關節盂，造成原關節外部凹陷、空虛。表面皮膚按之發軟，多見于表淺關節，如肩關節脫位后，肱骨頭完全離開關節盂，在肩峰下出現凹陷，觸摸時有空虛感。

⑤彈性固定:在關節脫位后，其周圍的肌肉痙攣收縮，進行被動活動時，可有輕微活動，但有彈性阻力，在被動活動停止后，脫位的骨端又可恢復到原來的特殊位置，這種情況稱為彈性固定。

2)臟腑損傷的特殊癥狀:

臟腑損傷后，因損傷的部位不同，可表現一些特殊體征。例如:顱底骨折可表現眼眶周圍遲發性瘀斑，鼻孔出血或腦脊液外溢，外耳道出血或腦脊液外溢等，若發生硬膜外血腫常有中間清醒期，在有多根多處肋骨骨折時，可見反常呼吸。胸部損傷導致氣胸，血胸時可出現氣逆，喘促，咯血，甚至鼻翼扇動，發紺休克。腹腔內臟破裂時常見固定性疼痛，反跳痛和腹肌緊張等腹膜刺激征。當腎臟損傷時，可見到肉眼血尿或鏡下血尿等。

注意:若內臟損傷出現特殊癥狀時多見于危急重癥，應及時做出定位診斷，并積極采取搶救措施，以挽救病人的生命。

(二)骨疾病的癥狀辨證

骨骼，關節及其周圍組織的疾病稱之為骨病。骨病不只產生局部組織破壞和功能障礙，有可能還影響整個機體的形態與功能。因此，骨病可出現一系列的全身與局部癥狀。

1．全身癥狀

筋攣，腱鞘內疾病，骨關節退行性疾病，先天性關節畸形，良性骨腫瘤肢體某一個部位，對整個肢體影響較小，故全身性癥狀可不明顯。但在下列疾病中，由于病情的轉歸，可引起比較明顯的全身性癥狀，如:

(1)骨癰疽:發病時可出現寒戰，高熱，出汗，煩躁不安。口渴，脈數，舌紅，苔黃膩等全身性癥狀;當膿腫潰破后體溫逐漸下降，全身性癥狀減輕。

(2)骨癆:發病時可出現骨蒸潮熱，盜汗，口燥咽干，舌紅少苔或無苔，脈沉細數等陰虛火旺癥狀;病情進入后期，可呈現出慢性消耗性病容，倦怠無力，舌淡苔白，脈濡細等氣血兩虛的癥狀。

(3)痹證:可兼有發熱，惡寒?？诳剩瑹灢话驳热硇园Y狀。

(4)痿證:多表現為面色無華，納差，肢體軟弱無力，舌苔薄白或少苔，脈細等全身癥狀。

(5)惡性骨腫瘤晚期可出現納差，消瘦，精神萎靡等惡病質癥狀。

2．局部癥狀

(1)一般癥狀

1)疼痛:

在骨病發生的部位，可由于不同疾病的性質、類型、或病期，其疼痛的表現各異，如:①癰疽時疼痛徹骨，痛如錐刺，當膿潰溢后疼痛可減輕;②骨癆初起時，患部僅感酸痛隱痛，隨著病情的發展，其疼痛可逐漸加重，尤以夜間或活動時較為明顯;③行痹者可表現為游走性關節疼痛，同時可伴有關節活動受限。④著痹者關節酸痛、重著、痛有定處。⑤痛痹者疼痛較劇，痛有定處。⑥熱痹者患部灼痛，痛不可觸，若遇冷則舒。⑦脊柱退行性疾病可出現頸肩或腰腿放射性疼痛。⑧骨質疏松患者在登樓、改變體位以及震動時可使患部疼痛加重。⑨惡性腫瘤患者后期呈持續性劇痛難忍，更以夜間為重，用止痛劑也不能奏效。

2)腫脹:

腫脹的發生，與骨痛的發展情況有關，如骨癰疽、骨癆、痹證等常出現患部的腫脹，如:①骨癰疽者患肢局部有明顯的紅腫，壓迫時紅腫可減輕，放手時局部立即恢復紅腫。②骨癆患者，其局部腫而不紅，故又“冷膿腫”之稱。③各種痹證，如風濕性、類風濕性、血友病、痛風性等關節炎，其關節部位常可出現腫脹，嚴重者可出現紅腫。

3)功能障礙:

①在發生骨與關節疾患后，常引起不同程度的肢體功能障礙:如先天性髖關節脫位，若為單側，可出現跛行步態，若為雙側，則出現明顯的“鴨步”步態。②若為關節本身的疾患，可致該關節主動和被動運動均有障礙，以主動障礙最為明顯。③若為神經性疾患而引起肌肉癱瘓者，不能主動運動肢體，而被動肢體一般良好，如果病情嚴重者可出現“反張”活動。

(2)特殊癥狀

1)畸形:

骨與關節疾患時，可出現典型的畸形。①脊柱骨癆后期常發生后凸畸形。②強直性脊柱可引起圓背畸形。③特發性脊柱側凸癥在青春期可出現脊柱側凸畸形。④類風濕性腕關節炎可表現腕關節尺偏畸形，手指“鵝頸”畸形等。⑤先天性肢體缺如、并指、多指、巨指、馬蹄足等均呈明顯的手足畸形。

2)肌肉萎縮:

肌肉萎縮是痿證最主要的臨床表現。①多發性神經炎表現為兩側手足下垂和肌肉萎縮。②進行性肌肉萎縮癥可出現四肢對稱近端肌肉萎縮。③肌萎縮性側索硬化癥呈雙前臂廣泛肌肉萎縮，并有肌束顫動等。④小兒脊髓灰質炎后遺癥者，受累肢體可出現明顯的肢體肌肉萎縮。

3)筋肉攣縮:

當身體某群筋肉持久性攣縮，可引起關節畸形和活動功能障礙。①前臂缺血性肌攣縮，呈“爪狀手”畸形。②掌腱膜攣縮癥可發生屈指攣縮畸形。③髂脛束攣縮癥呈屈髖、外展、外旋攣縮畸形。

4)腫塊:

骨腫瘤、痛風性關節炎、骨突部骨軟骨病等，局部可觸及腫塊。如:關節游離體，腫塊忽隱忽現;骨腫瘤者，腫塊固定不移，質較硬。

5)瘡口和竇道:

①骨癰疽的局部膿腫破潰后，瘡口流膿，初起多稠厚，漸漸稀薄，有時夾雜小塊死骨排出，瘡口周圍皮膚紅腫。②反復發作的慢性附骨疽者，有時出現數個竇道，竇道口凹陷，其邊緣常有少量的肉芽組織形成，動者出血明顯。③骨癆者的寒性膿腫可沿軟組織間隙向下流注，出現在遠離病灶處;當寒性膿腫破潰后，可形成日久不愈的竇道，此時，竇道口呈現凹陷，蒼白，周圍皮色紫暗，開始時可流出大量稀膿和“豆渣樣”腐敗物，以后則流出稀薄膿水，或夾有碎小死骨。

二、骨傷科四診

骨傷科經過歷代醫家的長期實踐，在診斷上積累了豐富、寶貴的經驗，并留下不少精辟的論述，如《傷科匯纂·辨生死論》和《傷科補要》的十問歌等。至今仍有臨床診斷價值。骨傷科學和其他學科一樣，其辨證診斷也是在中醫診斷學的理論指導下進行的，即通過問、望、聞、切四診，結合理學檢查和現代影像學及實驗室檢查，將所收集的臨床資料作為依據，再按病因、部位、傷情等進行分類，并以臟腑、經絡、氣血、津液、皮肉筋骨等理論為基礎，根據它們之間的內在聯系，加以綜合分析，從而作出診斷。

(一)問診

問診是通過詢問病人或家屬，以獲得診斷疾病的信息，在四診中占有重要的位置。問診一向被歷代醫家所重視，明代醫家張景岳指出問診是“診治之要領，臨證之首務。”問診，是病人對發病及治療經過的自我表述，是診斷疾病的直接和最重要的線索，對了解疾病的發展變化有重要意義，是辨證施治的重要依據。骨傷科問診除按診斷學的一般原則和注意事項外，還需結合骨傷科的特點，重點詢問以下3個方面:

1．一般問診

首先詢問患者的姓名、性別、年齡、職業、婚姻、籍貫、民族、住址、就診日期等，以便建立完整病案記錄，除便于疾病治療總結參考外，還有利于查閱、聯系和隨訪，為進一步了解掌握疾病的整個發展變化過程和規律奠定基礎。特別是交通意外，涉及刑事糾紛、醫療糾紛的病患者，這些原始的記錄尤為重要。

2．骨傷科問診要點

骨傷科問診，應在主訴的基礎上，有針對性地詢問以下情況，為進一步重點理學檢查奠定基礎。

(1)主訴:病人的主訴包括了以下兩方面的情況:即主要癥狀和發病的時間。主訴是促使患者前來就醫的原因，并可以提示病變的性質。骨傷科患者的主訴有:疼痛、腫脹、活動受限、畸形或痙攣等癥狀，而在病歷記錄時，應簡明扼要。

(2)問傷因和受傷體位及暴力情況，以便對傷情形成初步的概念。

1)創傷原因較為復雜，有跌撲、閃、扭、墮墜、壓砸、碰撞、碾軋或機器絞軋、挫傷等。若為一般生活性挫傷，外力單純，傷勢也較輕;若為工業損傷、農業損傷、交通事故或戰傷，往往比較嚴重，常為復合性、多發性損傷，甚或形成嚴重的擠壓傷等。

2)損傷時的體位、姿勢及外力作用方向等，對損傷的性質、程度有密切的關系。如井下工人彎腰勞動時，突然冒頂塌方，易引起屈曲型腰椎壓縮性骨折，若由高處墜下足跟著地時，可引起跟骨和胸腰段內椎體壓縮性骨折;由高處墜落，頭部著地時，除可引起頭顱損傷外，則較多引起的是頸椎骨折和脫位，嚴重者可引起高位截癱;平地跌倒，臀部著地時，可引起尾骨骨折;若為老人平地滑倒，一側臀部著地時，可引起股骨頸或粗隆間骨折;跌倒時手掌著地，多引起橈骨遠端骨折等;若為膝關節外側遭外力撞擊，使其強力外翻時，多引起膝關節內側副韌帶損傷;鈍物碾挫，多引起軟組織傷甚或皮膚脫套傷。

3)暴力強弱情況、詢問打擊物的大小、重量、硬度、暴力的性質等情況，對判斷損傷或疾病性質也很重要。如病理性骨折，骨質原已破壞，輕微外力即可導致骨折，而在床上翻身時動作不協調而引起的骨折，多見于脆骨癥、轉移癌、巨細胞瘤，骨纖維結構不良癥等。主要是病理性破壞所致，而外力只是一種誘因。

(3)了解受傷時間和經過，對診斷和治療都很重要。

1)問明受傷時間，是判定新鮮性和陳舊性損傷的重要依據，對確定診斷和選擇治療方案具有決定意義。若為新鮮性骨折和脫位，多易復位，陳舊性骨折的脫位，復位較困難，甚或難以用手法復位。新傷多為實證，陳傷多為虛證，也是內治辨證的重要依據;如無明顯的受傷時間，而為逐漸發病者，多為慢性勞損或疲勞性骨折。

2)了解傷后治療情況和變化，既有利于正確診斷，又可為正確的治療提供參考。有些疾病的發展變化，為醫源性因素所致，如單純的肘關節軟組織損傷，可因被動的強力活動而發生骨化性肌炎。而導致關節強硬;又如肢體的單純性骨折，可因過緊固定，而導致肢體缺血，甚者造成肢體的壞死。

(4)問明傷后癥狀和變化，為診斷和治療提供依據。

1)若疼痛是病人的首要訴述或就診原因，應詳細地詢問疼痛的起始日期、部位、性質、程度、并問清患者是劇痛、酸痛還是麻木;疼痛是持續性還是間歇性;若為麻木，要問麻木的范圍是在擴大還是縮小，有無放射和傳導，痛點固定不移或是游走不定，有無放射痛，放射到何處，服止痛藥后能否減輕，各種不同的動作(負重、咳嗽、噴嚏等)對疼痛有無影響，與氣候變化有無關系，勞累、休息及晝夜對疼痛程度有無影響等。一般疼痛輕傷亦輕，疼痛劇烈多損傷嚴重，應及時處理以防痛甚氣脫;慢性勞損多為酸困痛，瘀血腫脹多為脹痛;腫脹跳痛者，為腐膿表現;疼痛游走不定者，為氣傷或風濕痹證等。

2)頭部損傷，應詢問傷后有無昏迷，時間長短，醒后有無再昏迷，及有無頭痛、嘔吐等。若傷后有短時昏迷，為腦震蕩;若傷后一直昏迷不醒者，腦損傷多較嚴重，若有醒后再次昏迷者，說明顱內有瘀血壓迫。

3)若為胸部損傷，應詢問有無呼吸牽扯痛及咳嗽、咯痰、咯血和咳嗽時有無骨擦音響，若有為肋骨骨折的確證。

4)有腫脹時，應了解其發展變化的情況，詢問腫脹出現的時間、部位、范圍、程度，如系增生性腫物，應進一步了解是先有腫物還是先有疼痛，以及腫物出現的時間和增長速度等。

5)畸形，應詢問畸形發生的時間及演變過程。外傷引起的肢體畸形，可在傷后立即出現，亦可經過若干年后才出現，與生俱來或無外傷史者應考慮為先天性畸形或發育畸形。

6)若為腹部損傷，應了解傷后有無大便或矢氣，若無大便或矢氣，表明腹腔臟器無嚴重損傷。若為骨盆骨折，還應了解傷后是否有小便或小便有無帶血，若未解小便或小便帶血，應進一步檢查有無尿道或膀胱損傷。

7)若為開放性骨折，應問明傷口情況，傷處衣物是否破損，傷口深淺、大小及污染程度，骨端是否穿出皮外，出血情況及色澤等。

(5)問傷后肢體功能及變化:創傷后和功能情況，是患者的主要訴述之一，也是問診的重點之一，詳細了解傷后肢體功能障礙及變化情況，是分析病情，判定治療方案的基礎之一。

1)損傷后若有功能障礙，應了解是傷后立即出現的，還是受傷后經過一段時才發生的。一般骨折或脫位后，功能大都立即發生障礙或喪失;骨病則往往是得病后經過一段時間才影響到肢體的功能。如果病情許可，應在詢問的同時，由患者以動作顯示其肢體的功能。

2)筋傷者，當時多可堅持工作或活動，休息后反而疼痛、功能障礙加重，如彎腰勞動時久而致的軟組織損傷，當時雖有腰部不適，但尚能堅持工作，臥床休息后疼痛反而加重，不能活動甚至臥床轉側亦不便。

3)四肢的骨折、脫位，雖其主要的負重或支持功能當即喪失，但還應詢問當時肢體遠端的活動情況，以辨別是單純的骨折和脫位，或合并有神經損傷，若有這些情況，還應了解肢體遠端的功能障礙，是傷后原發的，還是經過處理或轉運繼發的，如單純的腰椎骨折患者，可因當時短暫的昏厥，而被在場人的錯誤救治，致脊髓神經損傷而發生下肢功能喪失;也有單純骨折，經處理固定后出現了肢體遠端的功能喪失和壞死征象。問清楚這些情況，既可以作為進一步治療的參考，也可為處理醫療糾紛提供根據。

4)其他方面的問診:既往史、家族史和個人生活史等，對某些傷科疾病的診斷，具有一定的特殊意義。如有些骨折患者，素有肢體疼痛，僅因輕度閃扭而致骨折，可能為病理性骨折，而損傷只是誘因。若患者傷情與肢體畸形不符時，應詢問既往是否受過傷，若有既往損傷史，其畸形可能為原損傷的后遺癥，而這次只是單純的筋傷;骨關節的某些先天性病變，具有家族遺傳性，如膝關節部的多發性骨軟骨瘤和進行性肌營養不良等。個人生活史和職業情況，與某些骨與關節病有密切關系，有些職業易發某些骨關節病，如常低頭工作者，易得頸椎病;常彎腰工作者，易得慢性腰疼痛;常在潮濕的井下工作者，易患痹證等;女性患者的骶髂關節痛，可能與多胎生育有關;若有在大骨節病區生活過，可患大骨節病而致多關節畸形。

3．全身情況的問診

(1)問寒熱:

惡寒與發熱是骨傷科臨床上的常見癥狀，除指體溫的高低外，主要還有患者的主觀感覺。要詢問惡寒發熱的程度和時間的關系，兩者是否單獨出現抑或并見。若為感染性疾病，惡寒與發熱常并見;創傷初期的發熱多屬血瘀化熱，中后期發熱可能為邪毒感染，或虛損發熱;創傷臥床日久發熱者，可能為體虛外感風寒;開放性骨折或手術后發熱不退者，可能為邪毒內侵，有腐膿感染之勢;骨關節結核有午后潮熱;惡性骨腫瘤晚期可有持續性發熱;顱腦損傷或高位截癱患者可有高熱。

(2)問汗:

問汗液的排泄情況，可了解臟腑氣血津液的狀況;嚴重損傷或出血過多，疼痛劇烈、嚴重感染者，可出現四肢厥冷，汗出如油，為亡血氣脫的表現;夜眠出汗者為盜汗，多為陰虛內熱，常見于骨與關節的陰疽和骨癆癥;損傷日久或手術后出現自汗者，為氣血虛虧。

(3)問飲食:

飲食是后營養的源泉，也是一般疾病轉歸的象征。故應詢問飲食的時間、食欲、食量、味覺、飲水等情況;對腹部損傷應詢問其發生于飽食后或空腹時，以便估計胃腸破裂后腹腔污染程度。若食欲不振，飯后脹滿，乃胃納呆滯，運化失司;傷后腹部脹滿，不思飲食，為瘀血阻滯，脾胃氣機不暢;損傷臥床日久，納呆、腹脹，為脾胃虛弱，消化功能不振;口苦黏膩少食者，為肝膽濕熱阻遏中焦氣機;口淡無味食欲減少者，為脾胃氣虛，消化功能減弱;呃腐吞酸不思飲食，為食滯或宿食不化。

(4)問二便

1)熱性病而出現痞滿，大便燥結不下者，為熱結陽明的腑實證;老人素有便秘者，為氣虛津液不足腸失濡潤，若在髖部骨折者，更為明顯;大便溏薄，為陽氣不足，或傷后機體失調;腰脊損傷累及督脈;若大便干燥，如算珠多日難解，乃脾胃氣虛鼓動無力，腸失津濡所致。

2)小便情況也可反映疾病虛實寒熱消長變化情況。小便黃赤而少，為下焦郁熱;小便自利清長頻數者，為腎陽虛弱;骨盆骨折，尿液帶血或尿道口滴血，尿液不下者，為尿道或膀胱損傷;骨盆損傷，少腹脹滿，二便不通(尿道傷除外)，乃瘀血阻滯氣機不暢;脊柱骨折脫位后，腹脹二便不通，乃督脈受傷，足太陽、手陽明二經氣機不暢。

問睡眠情況:失眠多夢者，乃心血不足;失眠夢遺者，為腎陰不足，精關不固;傷后失眠徹夜不寐者，為瘀血作熱，陰血不足神明失司。傷后嗜睡昏沉，若為老人，乃氣衰神疲，若為顱腦損傷，可能為腦髓受損神志昏迷;若為嚴重骨折，還應注意腦脂肪栓塞的可能。

(二)望診

對骨傷科患者進行診察時，望診是必不可少的步驟。骨傷科的望診，除觀察病人的全身情況，如神色、形態、舌象以及分泌物、排泄物外，對傷病局部及其鄰近部位應特別注意認真察看。如《傷科補要·跌打損傷內治證》中就明確指出:“凡視重傷，先解開衣服，遍觀傷之輕重”，以初步確定傷病的部位、性質和輕重。

望診時要求在自然光線下進行，并采取適當的體征，顯露足夠的范圍，因為許多傷病可以同時牽涉幾個部位。通常檢查上肢和肩胛帶時，需顯露上半身軀干;檢查脊柱、骨盆和下肢時，最好脫去全部衣著，若為女性患者，此時要求其家屬或護士在場，以防不必要的糾紛。

骨傷科的望診，分全身望診和局部望診兩部分。

1．全身望診

主要是觀察面部神色、表情、精神狀態、五官變化和舌質舌苔，以及傷病肢體的形態等。

(1)望神色:

神色是人體生命活動的體現，亦是人體精神意識、思維活動以及氣血、臟腑功能是病情發展變化正氣盛衰的外部表現的高度概括。一般來說，精神爽朗，面色清潤者，正氣未傷;精神萎靡，面色晦暗者，正氣已傷;若損傷后出現神志昏迷，神昏譫語，面色蒼白無華或如土色，目暗情迷，瞳孔散大或縮小，四肢厥冷，汗出如油，形羸色敗者，則多為危候，多見于重度創傷、嚴重感染或大出血等。若為胸部損傷，可出現面色發紺、呼吸困難、張口抬肩，為血凝氣滯于胸脅，肺氣宣降不暢所致。

損傷的五色所主:①白色主失血，虛寒證;②青色主血瘀氣閉，氣血運行受阻;③赤色主損傷發熱;④黃色主脾虛濕重，濕熱阻滯;⑤黑色主腎虛，或經脈失于溫養。

(2)望五官:

五官為五臟的外候，五臟的氣血盛衰，多可從五官表現出來，故可通過五官的診察，以了解五臟氣血、功能盛衰的變化，從而為正確的治療奠定基礎。

1)望二目:

肝開竅于目，目為肝之外候。說明目和五臟六腑關系密切，尤其與肝關系更為密切。故嚴重損傷后眼的情況變化，一定程度上可反映五臟六腑之精氣盛衰和傷情輕重，尤其顱腦損傷對觀察病情變化及轉歸更為重要。

首先觀察二目神情，若傷后二目炯炯有神，說明病情不重;若二目直視或二目上吊，說明病情危重;若顏面損傷，眼瞼青紫腫脹范圍廣泛，眼球有局限性瘀斑，即使腫成面如滿月兩眼瞇縫，也是表淺損傷;相反頭顱損傷，若眼球瘀斑向后漫延無際，眼瞼瘀腫局限于眼眶以內，提示為顱前窩骨折瘀血流溢于眼球，雖瘀腫局限，但病情多較嚴重。對顱腦損傷患者，應詳細反復觀察瞳孔變化，若兩側瞳孔縮小或散大或不等大，均表示顱腦損傷嚴重，有瘀血壓迫腦髓，應結合神志等變化情況，綜合分析作出判斷。

2)望耳:

腎開竅于耳，耳乃腎之外候。歷代醫家的實踐證明，耳廓與人體內部有著密切關系，當人體某一部位或臟器發生病變，可在耳廓的相應部位出現不同程度的皮膚變色、變形、脫屑等反應，若為骨質增生者，可在耳廓出現點狀凹陷、索狀或結節狀隆起等現象。尤其對頭顱損傷更應注意對耳部的觀察:若耳道有血液外溢，為顱中窩骨折的表現;若耳道有液體溢出，為顱中窩骨折后形成腦脊液漏的現象。

(3)望指(趾)甲:

病情較重或傷肢瘀血阻滯嚴重，或傷肢有脈管損傷而出現手指和足趾甲色澤變黃，有壞死可能。若出現紫黑色，說明傷肢缺血較久，肢體已經壞死而難以恢復。

1)正常人體指(趾)甲飽滿呈淡紅色。檢查時，醫者用手指按壓即變白，抬起則迅速復原，即或有損傷亦較輕微;

2)若較壓抬指后蒼白復原緩慢，說明病情嚴重或肢體損傷較重，或為瘀血阻滯氣機不暢，末梢絡脈循環差;或為創傷疼痛劇烈，或為失血較多而亡血，末梢絡脈貫注不足，應查明原因，及時處理。

3)若傷后指(趾)甲灰紫或灰白，多為患肢瘀血凝滯，阻礙氣機，或為全身氣血耗散亡血氣脫的現象。

4)在創傷骨折后，指(趾)甲的生長情況，也可在一定程度上反映出骨的生長愈合情況，如在骨折期見手指和足趾甲皮膚粗糙、裂痕，多有腎關不固，夜夢遺精，骨折多遲緩愈合。

(4)望形態:

損傷肢體的形態變化，可為診斷提供重要依據，況且肢體的形態變化可反映一定的疾病和損傷性質。如:①頸部損傷后若兩上肢平置身軀兩側，完全不能活動，則提示為第五頸椎以上骨折脫位合并脊髓神經損傷;②若兩上肢呈外展屈肘高舉過頭，則為第六頸椎骨折脫位合并脊髓神經損傷;③當肩部周圍和上臂等處骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以減少疼痛;④下肢骨折或脫位后，足踝下垂不能背伸者，提示有坐骨神經或腓總神經損傷;⑤腰痛患者常彎腰突臀以手扶托或兩手卡腰小步行走。

(5)望步態:

走路時下肢的步態異常，?？煞从骋欢ǖ募膊『托再|，當病人入診室就診時，要及時發現，對確定診斷有一定的意義。正常步態，為走路時足跟先著地，然后軀干前傾足著地，最后足趾用力向前邁步，各關節活動協調，步態平穩。步態平穩及跛行多屬病變，可因疼痛、畸形、兩下肢不等長，關節強直或不穩，肌肉癱瘓或痙攣等，均可引起各種異常步態:

1)疼痛步態:

下肢損傷或疾患的疼痛常引起肢體的保護性跛行，其特點為行走時患側起步迅速，以減少患側負重，況且患肢邁步較小，健肢邁步較大，步態急促而不穩。

2)下肢不等長步態:

一般肢體短縮在兩厘米以內者，由于骨盆和脊柱的代償作用，可無明顯跛行。當肢體短縮超過兩厘米以上，則由于骨盆及軀干傾斜，常以患側足尖著地或屈健側髖、膝關行走，而表現為跛行。

3)關節強直性步態:

正常步態是下肢各關節協調活動的結果，如果某一關節強直或活動受限而使這種協調動作被打破時，即可表現出不同的跛行步態。①髖關節一側伸直位強直步態:可見患者行走時，常轉動軀干，患肢向外擺出，邁步向前。②髖關節屈曲位強直步態:當屈曲畸形小于20°～50°時，則腰脊柱前凸走路前俯后仰;若屈曲畸形大于45°～90°時，則跛行更為明顯，甚者可見蹲位前行。③膝關節伸直位強直步態:患者行走時可見患側骨盆上提或患肢向外繞弧圈形前行。④膝關節屈曲位強直步態:當屈曲畸形小于30°時，行走時可由前足下垂代償;若屈曲畸形大于30°時，則呈短縮性跛行步態。⑤踝關節強直性步態:踝關節強直時，患者行走常借助身軀前傾或膝關節過伸來代償。

4)畸形足步態:

嚴重的平跖足畸形者，患足常呈外展拖步行走;若足為高弓跖屈畸形時，行走常呈跳躍步態。

5)膝內、外翻畸形步態:

正常膝關節有5°～10°外翻角，站立時兩內踝及兩膝內側應能靠攏。若膝外翻畸形嚴重時(即X形腿)，走路兩股骨內髁常碰撞;膝內翻畸形嚴重時(即O形腿)，走路時兩內踝常碰撞。

6)小兒脊髓灰質炎后遺癥的各種異常步態:

小兒脊髓灰質炎可因受累肌肉的范圍及恢復情況而表現出各種不同的異常步態。常見的有以下六種:

7)臀大肌癱瘓步態:

臀大肌癱瘓時髖關節后伸無力，患者步行時常用手扶持患側臀部，上身后仰腳尖行走。

8)臀中肌癱瘓步態:

臀中肌癱瘓時，不能固定骨盆和無力提起及外展大腿，只能靠軀干傾向對側而升高患側骨盆，才能提腿跨步向前邁進，步行時每向前跨進一步，上身都要向健側搖一下而呈搖擺步態。若雙側臀中肌無力或癱瘓時，則步行時上身將左右搖擺，呈“鴨行”步態，但此時應與先天性髖關節脫位相鑒別。

9)股四頭肌癱瘓步態:

股四頭肌癱瘓時伸膝無力，其患肢也不能支持體重站立，邁步時常用患側手按壓患膝以支持體重，使健肢向前邁步。

10)垂足步態:

若小腿伸肌群癱瘓，或踝關節強直于足下垂位時，則患肢呈假性延長，在行走時常以高舉步來避免足趾碰地，因步行時前足著地，故呈跳舞式或跨門檻狀步態。

11)跟足步態:

若小腿屈肌群癱瘓或跟腱完全斷裂時，到足踝無力跖屈，在走路時只能用足跟著地，步態失穩，有如小腳女人走路狀。

12)剪刀步態:

腦性癱瘓者，雙下肢呈痙攣性癱瘓，步行時雙膝僵硬伸直，足跖屈內收，向前跨步時則兩膝相互交叉前進，此種情形大多需成年人扶雙手幫助行走。

2．局部望診

骨傷科疾病的局部情況，是創傷性或病理性骨折、脫位和骨病疾患診斷的重要依據，醫師通過對局部皮膚色澤、腫脹程度、畸形表現和傷口情況及肢體功能情況等的觀察，即可對疾病有個大概的了解，為進一步的理學檢查打下基礎。

(1)望膚色:

是通過對局部皮膚色澤的觀察，以了解和判定人體氣血盛衰和骨損傷疾病輕重及發展變化情況。

1)若傷部膚色青紫、腫脹范圍集中，多為新傷局部絡脈受損，經血外溢瘀積的表現。

2)若傷部膚色青、黃，腫脹彌漫，多為損傷較久瘀血漫延的結果。

3)若傷部膚色青紫而黯，為傷部血瘀氣滯嚴重。

4)若傷部腫脹發紅，為瘀血化熱有腐膿之勢。

5)若肢體損傷后，遠端膚色發紺或蒼白，為血循受阻，應注意骨折、脫位壓迫或血管損傷的可能。

6)若為開放性損傷，肢體高度腫脹而膚色暗褐并向上漫延而界限清晰者，為氣性壞疽的征象。

(2)望腫脹:

腫脹是絡脈受損，離經之血郁滯于皮肉腠理之間的表現。可從腫脹的情況來判斷損傷的輕重，一般腫脹嚴重，損傷也多嚴重;腫脹輕者，損傷也較輕。

1)如四肢的裂紋骨折，兒童的青枝型骨折、疲勞性骨折等，腫脹多輕微。

2)四肢遭車輛碾軋，重物壓砸所致的復合組織損傷，其腫脹比較嚴重;若為肌肉嚴重的擠壓性損傷可有大面積彌漫性腫脹。

3)某些特殊部位的損傷，雖有嚴重的骨折、脫位，外表看腫脹不甚明顯，如股骨頸囊內骨折，因有關節囊和豐厚肌肉包繞，即使有嚴重錯位其外表可無明顯腫脹，又如脊柱骨折脫位者，雖損傷嚴重，外部也不一定有嚴重的腫脹。

4)另一些特殊部位，雖有嚴重的腫脹，卻不一定有大的損傷。如在頭面部，頭為諸陽之會，血循旺盛，即使損傷不重也可表現出較嚴重的腫脹，如頭部挫傷后的帽狀腱膜下血腫，可出現前額至后枕的廣泛性腫脹，貌似嚴重，實乃瘀血積聚所致;顏面部的挫傷，可出現面如滿月，兩眼瞇縫的嚴重腫脹。

(3)望畸形:

畸形是損傷輕重的外部表現。望畸形應首先熟悉人體各部位的正常解剖形態，即所謂“素知其體相，識其部位”，才能臨癥時知常達變，運用自如，由于損傷和部位和程度不同，可表現出不同的外部畸形，從中可以判斷損傷的性質和嚴重程度，如:

1)股骨干上段骨折后，由于筋肉的牽拉，患側大腿上部可出現向前外的成角畸形。

2)肩關節脫位后，肩部失去渾圓外形而呈“方肩”畸形。

3)肘關節后脫位后，患肢肘部可出現“靴狀”畸形。

4)橈骨遠端骨折后，腕部可見“銀叉樣”畸形。

5)髖關節后脫位后，髖關節可出現內收、內旋和屈曲畸形。當髖關節前下方脫位時，其關節可出現外展、外旋和屈曲畸形。

總之，一定的損傷和疾患可表現出一定的畸形，不同的畸形，則表示為不同的疾患或損傷。

(4)望傷口:

損傷肢體若為開放性骨折，應注意觀察傷口面積的大小、深淺、傷口內其他組織的損傷和創緣是否整齊及傷面污染程度色澤鮮紅還是紫暗和出血情況等，若傷口已經感染還應觀察其分泌物的性質及感染程度等。

1)傷口的性狀:

①若傷口面積不大，表淺、皮緣整齊、傷面潔凈，多損傷不重，清創縫合易愈合。②若傷口雖小，而有帶油珠樣的暗紅色血液流出，說明傷口與骨折處貫通，或為骨折尖刺破后因搬動或人為而縮回，易帶入污物，清創時應注意。③若傷面范圍大，軟組織挫傷重，即或污染不甚，但清創后常因皮膚缺損較多，難以簡單閉合傷口。④若為鈍物挫裂傷，皮膚呈“襪套”狀廣泛剝脫，如果處理不當，將會有大片皮膚壞死而長期不愈合。⑤若傷口邊緣紫黑，滲出暗紅色液體伴有氣泡溢出，奇臭，肌肉水腫發黑，有如爛布樣膨出于傷口外，患肢高度腫脹，呈古銅色與近端健康皮膚界限分明者，為氣性壞疽的表現，應詳細全面檢查，果斷處理，可望保存肢體或生命。⑥若傷面已感染化膿，應注意引流是否通暢，膿液和肉芽組織的情況，以辨虛實寒熱。⑦若肉芽組織紅活柔潤，說明膿毒已盡，蒼白晦暗則為膿毒未盡;傷面肉芽暗紅，為局部氣血郁滯，如骶尾部褥瘡受壓后即是如此。⑧傷面膿液稀薄肉芽淡白久不收口者，為氣血兩虛;傷口周圍皮膚暗褐色而中心上陷者，為正氣不足;傷面肉芽紫紅，膿液黃稠，為熱毒郁盛。⑨傷面肉芽暗紅呈水腫樣突出者，多為傷口不凈，內有異物或死骨存在。

2)傷口出血情況:

對傷口出血要細致觀察，及時正確地處理，以防出血過多而血亡氣脫。常見的有以下三種情況:①若傷面有少量鮮紅色血液滲出，擦拭后有點珠狀出血點者，為細小絡脈出血，需壓迫止血。②若傷面持續緩慢有暗紅色血液涌出者，為局部靜脈損傷出血;若為表淺小靜泳出血，可給予結扎，而主要靜脈出血需進一步做探索修補術。③若傷口有鮮紅色血液呈噴射狀搏動性出血者，或傷口深而被軟組織擋住了噴射的血流，而是見傷口有鮮紅色血涌出者，為較大動脈損傷;如出血起初為噴射狀，而后轉為持續性涌血且出血點局限者，為小動脈損傷。前者需作血管探查、修補術;后者一般做結扎術即可。

(5)望肢體功能:

肢體功能的觀察，對骨與關節、軀干的損傷和疾患有重要意義。除觀察上肢能上舉，下肢能否行走，脊柱是否強直外，應進一步在理學檢查中給予證實。例如:

1)肩關節的正?；顒佑型庹?、內收、前屈、后伸、內旋和外旋六種，凡上肢外展不足90°，而外展時肩胛骨一起移動，說明外展動作受限制。

2)當肘關節屈曲，正常肩關節內收時，肘尖部可接近人體正中線，若做上述動作時，肘尖部不能接近中線者，說明內收動作受限制;若患者梳發的動作受限制，說明有外旋功能障礙;若患者手背側不能置于背部，說明是內旋功能障礙。

3)肘關節雖僅有屈曲和伸直功能，而上下尺橈關節的聯合活動，可產生前臂旋前和旋后活動，如有障礙時，應進一步在理學檢查中查明是何種活動有障礙。

4)患者向前行走時，從后面叫他而不能直接回頭看望，需全身后轉者，說明脊柱有強直性功能障礙。

3．望舌

又稱“舌診”，是中醫診斷疾病的重要依據之一。雖然觀察舌質與舌苔，不能直接判斷損傷的部位及性質，但它能反映人體氣血的盛衰、津液的盈虧，病邪的性質，病位的深淺，病情的消長以及傷后機體的變化，因此望舌對骨傷科疾病的辨證和預后有重要意義。

舌診主要包括觀察舌質和舌苔兩方面的變化，因心開竅于舌，舌為心之苗，脾胃之外候，它與各臟腑均有著密切聯系?！侗嫔嘀改稀吩?“辨舌質，可辨五臟之虛實;辨舌苔，可辨六淫之淺深。”一般來說，舌質的情況多反映氣血的變化;舌苔的情況反映脾胃、津液的變化。診察舌質、舌苔應做到相互印證、相得益彰，同時臨證時還應注意四診合參。診察時應盡量外伸舌體，以得全面觀察。

(1)舌質:

人體正常舌質為淡紅滋潤。若發生病患可發生以下變化:①舌淡白而舌體胖大有齒痕者，多為氣血虛弱或陽氣不振的虛寒證;舌有裂紋者為陰虛。伴干燥者為熱邪耗津。②舌色鮮紅，深于正常，此為紅舌，若病情進一步發展而成為深紅者，此為絳舌，兩者均主熱證，或為陰虛，但絳者熱勢更甚，多見于里熱實證;感染發熱及創傷和大手術后。若熱病時，舌色紅絳表示熱入營血;若紫降而干表示熱邪深重，津傷血滯。③舌色青紫，為傷后氣血運行不暢，瘀血凝聚所致。若為局部紫斑表示血瘀程度較輕，或局部有瘀血;若全舌青紫表示血瘀程度較重。若青紫而滑潤，表示陰寒血凝為陽氣不能溫運血液所致。

(2)舌苔:

舌苔為舌面的苔狀附著物，正常人的舌苔為薄白而潤。觀察舌苔的變化，達到兩個目的:第一，可鑒別疾病是屬表還是屬里;第二，觀察舌苔的過少或過多，來判斷正、邪兩方面的虛實。①外傷復感風寒時，若出現苔薄白而潤滑，說明初起在表，病邪未盛，正氣未傷者;舌苔過少或無苔表示脾胃虛弱;厚白而干燥表示寒邪化熱，津液不足;厚白而干燥表示濕邪化燥;白如積粉為創傷性感染，熱毒內蘊之證。②舌苔的厚薄與邪氣的盛衰成正比:若舌苔厚膩為濕濁內盛，舌苔愈厚則邪愈重。從舌苔的消長和轉化可測病情的發展趨勢;若舌苔由薄增厚為病進，由厚減薄稱“苔化”，為病退。若見舌紅光剝無苔屬胃氣虛或陰液傷，多見于老年人股骨頸等骨折時的舌象。③苔黃一般主熱證，創傷性感染，瘀血化熱時多見;臟腑為邪熱侵擾，皆能使白苔轉黃，尤其是脾胃有熱者;若見薄黃而干，為熱邪傷津，黃膩為濕熱;老黃為實熱積聚;淡黃薄潤表示濕重熱輕;黃白相兼表示由寒化熱，由表入里;白、黃、灰黑色澤變化標志著人體內部寒熱以及病邪發生變化;若由黃色而轉為灰黑苔時，表示病邪較盛，多見于嚴重創傷性感染伴有高熱或津涸等。

在舌診中，注意舌質與舌苔結合統一觀察，同時還應排除食物或藥物造成的染苔假象。

(三)聞診

聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面，但在骨傷科診斷中，應用最多的是聽聲音，不僅注意聽發聲器官發出的聲音，而且特別注意聽檢查病變部位所發出的聲音。

1．聽聲音

(1)聽語音:

正常人的語言，其聲音柔和而圓潤，發音高亢洪亮，表示元氣和肺氣充沛，身體健壯。聽聲音是通過醫者之耳，從病人的語言、呻吟、呼吸、咳嗽等的強弱變化，來了解疾病的輕重、虛實及有無合并癥。

1)若語音低弱不續則為氣血不足;若在病中發音高亢洪亮為陽證、實證和熱證;或在病中發音低弱為陰證、虛證和寒證。

2)言語聲音低微，時斷時續，為元氣虧損，有休克的可能。

3)呼吸微弱多屬虛證，為正氣不足;呼吸氣粗多屬實證;嘆息者多因情志抑郁，肝氣不舒;咳嗽重濁，痰清白，鼻塞不通，屬外感風寒;咳嗽不暢，痰稠色黃，不易咳出，咽喉疼痛多屬肺熱;喉有痰聲，痰多易咳出為痰飲、濕痰;咳嗽無力，氣短為肺虛;干咳無痰，咽喉干燥，多屬燥邪犯肺或陰虛肺熱。

4)頭部損傷后，出現驚叫，煩躁不安，乃瘀蔽清竅擾亂神明;若語無倫次，妄言譫語、罵聲不避親疏，為神志錯亂，精神失常(外傷性精神病)。

5)若為頸部損傷，高位截癱患者，多語音低微不續;嚴重的胸部損傷，語音低微呈耳語，為多發性肋骨骨折合并血氣胸的表現。

6)嚴重創傷或大手術患者，由于出血過多，出現聲低音小，言語無力而斷續，呼吸微弱，此為虛脫或休克的表現。

7)呻吟表示有不適和疼痛及精神煩躁;大聲呼叫則表示疼痛劇烈，此時必須從局部或全身找出原因。

(2)聽啼哭聲:

應用于小兒患者，以辨別其是否受傷。由于小兒不能準確訴說受傷情況，家屬有時也不能提供可靠病史。檢查患兒時，若摸到患肢某一部位，啼哭或哭聲加劇，則提示該處可能有損傷。

(3)聽局部響聲

1)聽骨擦音:

骨擦音是骨折兩斷端相互碰觸而產生的摩擦聲響，是無嵌插的完全性骨折的特征。既可在檢查活動時聽到，又可在觸診時感覺到，稱骨擦音(感)。在《傷科補要·接骨診治》中有:“骨若全斷，動則轆轆有聲，如骨損未斷，動則無聲。或有零星敗骨在內，動則淅淅有聲”的記載，臨證時注意聽骨擦音，不僅可以幫助辨明是否存在骨折，而且還可進一步分析骨折屬于何種性質。

①若骨擦音清脆短小，多見于斜形骨折;粉碎性骨折，多出現連續短小的骨擦音響。

②若骨擦音較大而夾雜有短小的音響者，多為橫斷或短斜形骨折。

③肋骨骨折，當患者咳嗽或深呼吸時，可有“咯噔”的骨擦音響。

④骨折復位時，多可聽到骨擦音響。

⑤青枝、裂紋和嵌入性骨折，均無骨擦音。

總之，骨擦音不但是診斷骨折和分型的重要依據，而且可作為檢查骨折復位和愈合的情況時參考。但應注意，檢查者不宜主動去尋找骨擦音(感)，只能在檢查中偶得，以免增加病人的痛苦和損傷。

2)聽骨傳導音:

該方法主要用于檢查某些不易發現的長骨骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等。檢查時將聽診器置于傷肢近端適當部位或放在傷肢近端的骨突起部上，或置于恥骨聯合部上，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠端骨突起部，可聽到骨傳導音。當骨傳導音減弱或消失，說明骨的連續性遭到破壞，但應注意與健側對比，要求傷肢應不附有外固定物，與健側位置對稱，叩診時用力大小相等。

3)聽關節部響聲

①在行關節檢查時，一手放在關節上，另一手移動關節遠端的肢體，可查出關節摩擦音(感)。柔和的關節摩擦音(感)可發生在一些慢性或亞急性關節疾患;粗糙的關節摩擦音(感)可發生在骨性關節炎。若做膝關節屈伸旋轉活動，可發出較清脆的彈響聲，可見于半月板損傷、盤狀半月板和關節內游離體等。

②關節脫位復位時，?？陕牭健翱┼狻钡牡外g入臼聲，這多是復位成功的標志。正如《外傷補要·骨骱夫》所說:“凡上骱時，骱內必有響聲活動，其骱已上;若無響聲活動者，其骱未上也”，當復位時聽到此聲響，應立即停止拔伸牽引，以免肌肉、韌帶、關節囊等軟組織被牽拉太過而增加損傷。

③陳舊性關節脫位時，先行手法按摩活筋，達到一定程度后，常可測到關節頭的滑動聲，這?？捎米鳒y試活筋是否充分，是否可進行手法復位的依據。如髖關節作牽拉和前提試驗時，可測得股骨頭在髂骨部的滑動聲;肩關節喙突下脫位，活筋達到一定程度后，牽拉時也可測到肱骨頭向肩胛盂下的滑動聲。

4)聽其他聲響:

某些筋傷患者常主訴或觸摸檢查時可出現不同的聲響。

①彈響聲:某些筋傷疾患在作臨床關節活動時，可產生彈響聲。如髖關節伸屈活動時出現的彈響聲，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑動所致，稱為彈響髖;腓骨長短肌腱支持帶損傷后，踝關節伸屈活動時外踝部可出現彈響聲，為肌腱在外踝部前后滑動所致;伸屈拇指時出現的彈響聲，為慢性勞損所致;屈指肌腱鞘肥厚時，掌指關節伸屈活動時產生的聲響，被稱為彈響指;下頜關節咀嚼時發出的“咯噔”清脆響聲，為感受風寒，血不榮筋所致。

②捻發音:肌腱周圍炎在檢查時常可聽到好似捻干頭發時發出的一種聲音，即“捻發音”，多在有炎性滲出液的腱鞘周圍聽到，多見于前臂的伸肌群、大腿的股四頭肌和小腿的跟腱部。

當創傷后發現皮下組織有大片不相稱的彌漫性腫脹時，應檢查有無皮下氣腫，在觸診時發生“捻發”聲響，如肋骨骨折刺破肺組織時，氣體可滲于皮下而出現局限或廣泛的皮下氣腫，嚴重者可上至顏面，下達臀部，輕輕觸摸即有“捻發”音響;開放性骨折周圍觸到的“捻發”音響，多為并發性氣性壞疽的征象;在縫合手術創口時，如有空氣留在切口中，亦可發生皮下氣腫。

2．嗅氣味

嗅氣味是通過醫者之鼻，嗅得患者呼吸、二便、傷口分泌物及嘔吐物的氣味變化，以辨虛實寒熱及病情善惡。

(1)若患者口臭異常，為胃部實熱或口腔疾患;呃氣或嘔吐物有腐敗食物氣味者，為傷食或消化不良。

(2)患者二便、痰液、或膿液有惡臭者，屬濕熱或熱毒。

(3)開放性骨折，傷口有異常惡臭者，為并發氣性壞疽的征象。

(4)胸部損傷，患者呼吸有血腥氣者，為肺部有瘀血的表現。

(四)切診

骨傷科切診包括切脈和摸診兩個方面。切脈主要是掌握人體氣血、虛實、寒熱等變化，摸診主要是辨別骨傷疾病部位淺深、病情輕重和疾病性質的不同。

1．切脈

切脈是指醫者用食、中、環三指在患者的腕部橈動脈搏動處(寸口)，進行觸摸的一種檢查方法，通過對腕寸、關、尺三部脈象的檢查，以此了解臟腑氣血的虛、實、寒、熱和邪、正的消長變化情況，為辨證施治提供依據。

骨傷科疾病的脈象雖和其他科疾病有許多共同之處，但本身也有其獨特之處，常見脈象有下列十三種:

(1)浮脈:

如水漂木，輕按應指，按之稍減不空，舉之泛泛有余。在新傷瘀腫，疼痛劇烈或傷癥復感風邪多見，或見于輕度腦損傷初期。若大出血及慢性勞損患者，出現浮脈時說明正氣不足，虛象嚴重。

(2)沉脈:

如石沉底，輕取不應，重按始得，舉之不得，按之有余。沉脈主病在里。骨傷科以氣血內傷較重，可見于腰脊、骨盆損傷及瘀血久留、多發性骨折等患者。

(3)遲脈:

脈來緩慢，一息不足四至，遲而無力。遲脈主寒證和虛證。創傷后瘀滯，筋肉拘攣，或傷久氣血虛弱又復感寒邪等，可見此脈象。

(4)數脈:

脈來頻數，來去急促，一息超過五至。數脈主熱證。數而有力多為實熱，虛數無力者多屬虛熱;浮數熱在表，沉數熱在里，虛細而數為陰虧，浮大虛數為氣虛?！毒霸廊珪っ}神》指出:“暴數者多外邪，久數者必虛損?！卑l熱者，脈數有力，津涸者，脈細無力。多見于損傷初期的發熱，或傷口感染化膿和損傷失血較多者，可出現數脈之象。

(5)滑脈:

往來流利，如盤走珠，應指圓滑充實有力。滑脈主痰飲、食滯等證。傷病中胸部挫傷，上焦瘀血，氣壅血凝時，可出現此種脈象;另外，婦女妊娠期常現此脈。

(6)澀脈:

脈細而遲，來去艱澀，如輕刀刮竹。澀脈主氣滯、血瘀、精血不足。澀而有力為實證，澀而無力為虛證。以損傷血虧津少，不能濡潤經絡之虛證及血瘀氣滯的實證為多見。

(7)弦脈:

脈形端直以長，如按琴弦。主肝膽疾病、主陰虛陽亢。以胸脅內傷及各種損傷劇烈疼痛時多見;并見于伴有肝膽疾患、高血壓、動脈硬化等證的損傷患者，若出現弦而有力者(緊弦)，多見于外感寒勝之腰痛。

(8)濡脈:

浮細而軟，應指無力，與弦脈相對。以虛損勞傷，氣血不足，久病虛弱時多見。

(9)洪脈:

脈來宏大，狀若洪水，滔滔滿指，來盛去衰，浮大有力。主熱證。熱邪內壅，如熱邪熾盛的陽明經證，創傷的瘀血化熱和傷口感染化膿的早期，可見此種脈象。

(10)細脈:

脈細如線，應指明顯，軟弱無力。主氣血虧虛。多見于虛損患者，以陰血虛為主;亦可見于氣虛;或損傷后久病臥床體虛者;還可見于虛脫或休克患者。

(11)芤脈:

浮大無力，按之中空。主失血證:多見于創傷出血或內傷失血過多患者。

(12)結、代脈:

為間歇脈之統特。特點:脈來緩慢，時有中止，止無定數為結脈;脈來動而中止，不能自還，良久復動，止有定數為代脈。主心臟虛弱，心氣虧損?？梢娪趽p傷初期疼痛劇烈時，或老年人損傷之后脈氣不續時。

2．摸診(手法檢查)

手法檢查是在四診檢查的基礎上，醫者根據病情的需要，采用某一種或幾種具體的手法，在患者的一定部位進行檢查的方法。手法檢查是骨傷科檢查的重要方法，“手摸心會”、“以手捫之，自悉其情”，說明手法檢查在骨傷科中的重要性。

手法檢查時應注意由輕而重，由淺入深，由遠及近，輕柔和緩，兩相對比，切勿動作粗暴，以免增加病人的痛苦和損傷。常用的手法檢查有以下八種:

(1)觸摸法:

醫者用手或借助某些簡單器具于患處或傷處進行觸摸揣探，忖度傷情和病情，以了解患部腫脹、畸形、涼熱、感覺和反應等，以確定損傷或疾病的部位、性質和程度，為診斷或進一步的理學檢查打下基礎。觸和摸多結合運用，常用作以下四個方面的檢查:

1)摸畸形:

仔細地觸摸忖度骨的形態和關節輪廓有無改變，關節縫隙和周圍骨性標志位置是否正常，若骨干部的凸凹不平，則是骨折的表現;折端平齊者為橫斷型骨折;折端尖銳者為斜形骨折;有多個尖銳突起者為粉碎性骨折;若關節部位空虛凹陷，其旁有圓形骨性突起者，為關節脫位的表現;若關節周圍的骨性突起標志有移位者，多為關節脫位或撕脫性骨折。

2)摸腫脹:

若為新傷或表淺性損傷腫脹較快;若腫脹發硬者傷已2～3日;若損傷嚴重腫脹硬而頂指者，為痰血停聚，應注意血循情況;若腫而虛軟有“捻發”音感者，說明皮肉腠理間有氣體積聚，應進一步查明原因;腫脹較久，周邊硬而中間虛軟者，為瘀血化熱腐膿;若損傷不久而腫脹虛軟有波動感者，為痰血積聚;若關節周圍軟組織內觸摸到條索狀或結節樣腫物者，為勞損或痹證的表現，如梨狀肌和臀上皮神經疾患以及頑痹的關節皮下結節等。

3)觸皮溫度化:

用食、中指指腹或指背觸摸患處或末梢，以測知腫脹和患肢末梢的溫度變化，來判斷腫脹的性質，若腫脹灼熱，為瘀血化熱或熱毒郁結;若傷肢末梢發涼，為瘀血阻滯，氣機不通，血循環障礙或血管損傷。

4)觸感覺變化:

用手指或竹簽、鈍針輕觸或觸刺、觸劃患肢末梢，由遠及近，或從患處由近及遠，于某些特定部位測試患者的感覺變化和程度、范圍及反應，用以確定損傷或疾病的性質、程度和合并癥，若患肢末梢的知覺減退或消失，表示有神經損傷，應進一步檢查知覺變化的范圍，以確定為單一或多根神經損傷;若頸、胸或腰椎損傷以下知覺減退或消失、腹壁和提睪等反射消失，表示有脊髓神經損傷。

(2)按壓法:

是用手指在傷處上、下、左、右、前、后進行按壓的一種檢查手法，借以了解有無疼痛，并根據疼痛的情況來辨別是骨折或軟組織損傷;或用兩個手指相輔按壓患處，以測定有無波動或漂浮感，用以判斷有無積血、積液或積膿。

1)壓痛:

壓痛是損傷必有的癥狀之一。若骨折時壓痛較明顯，此壓痛明顯處必是骨折所在部位，并有環形壓痛存在，骨折壓痛消失慢，至骨折愈合后才能消失。若為軟組織損傷的壓痛呈廣泛性，且壓痛僅限于損傷處，軟組織損傷的壓痛則隨腫脹消退而消失。

2)波動感:

兩手指分置腫脹兩端相互交替按壓，有波動頂指感者，有積血或積膿;或兩手指按壓髕骨而手指抬起時則髕骨也隨之而起者，說明有膝關節內積血或積液。

(3)對擠法:

是用手于損傷部位的相對方向互相對擠，測定有無疼痛，用以辨別是骨折或是軟組織損傷。如胸部損傷時，兩手分置于胸廓前后相對擠壓，或于胸廓兩側相對擠壓，以測定肋骨有無疼痛，而疼痛的部位，為肋骨骨折所在處;若為骨盆損傷，兩手分置于兩側髂前上棘或髂嵴部相互對擠，或兩手分置骶部和恥骨聯合部前后對擠，如某側有疼痛，則表示疼痛側有骨盆骨折。

(4)推頂法:

是檢查者一手持患處，一手持患肢遠端沿肢體縱軸向近端推頂，測定有無傳導痛，借以判定有無骨折和骨折愈合情況的一種檢查手法。若有疼痛，則疼痛處多有骨折存在;如股骨頸無移位和嵌插骨折，臨床癥狀較輕，有些尚能走路和騎自行車，X線片也無明顯骨折征象，但可用本方法測出沿肢體縱軸的傳導痛;長管狀骨骨折的愈合情況，也可用該法檢查測定有無縱軸傳導痛來確定。

(5)叩擊法:

是利用叩擊引起的縱軸傳導痛，來確定骨折的有無和部位及長管狀骨骨折的愈合情況;或用手指叩擊或拍擊胸壁、腹壁某部引起的音響或震動、或借助器具叩擊肢體關節上下的肌腱部引起的反應等，以判斷傷情和疾病的性質。叩擊時，根據部位和檢查需要，可采用以下四種方法:

1)拳叩法:

如下肢的長管狀骨無移位或裂紋骨折時，或檢查骨折的愈合情況叩擊足跟部，以測定有無縱軸傳導痛，來判斷有無骨折或骨折的愈合情況。

2)拳掌法:

胸、腰椎的壓縮性骨折或病變，囑病人端坐，和拳掌叩擊頭頂部，來測定有無縱軸傳導痛和疼痛出現的部位，該部位即骨折或病變的椎體。

3)指指叩擊法:

當胸、腹部損傷時，可采用指指叩擊胸、腹壁某部或于不同體位下叩擊，出現的不同音響，或用手指并攏拍擊胸、腹壁某部而出現的震動反應，來判斷損傷的情況和性質。苦胸部損傷合并氣胸時，可采用指指叩擊上胸部2～3肋間，兩側對比，氣胸側呈鼓音;若腹部受損，陽明腑氣不暢時，指指叩擊時則出現鼓音;胸、腹部損傷或疾患，若有積血或積腋時，采用手指并攏拍擊胸、腹側壁時，可出現震動反應。

4)器具叩擊法:

顱腦或脊髓損傷或疾患時，可借用器具(叩診錘)叩擊肘、膝、足跟等部位的肌腱，測定其反射的強弱或消失，來判斷顱腦或脊髓損傷的輕重和性質。

(6)扭轉法:

是采用肢體扭旋或滾動的方法，來測定肢體有無旋轉范圍受限或增大，以判斷有無骨折、關節脫位或韌帶損傷。如長管狀骨的裂紋或無移位骨折，其癥狀輕微，但持其遠端肢體扭旋時，可出現骨折部位的疼痛，而在軟組織損傷時，即使腫脹顯著，也無扭轉的疼痛。如髖或肩關節脫位時，持患肢遠端扭旋或作患肢滾動時，必有某一方向的旋轉活動受限或喪失，近關節部位骨折時，常有旋轉活動度增大;關節部位的軟組織挫傷嚴重時，可有各方向的旋轉受限;肢體麻痹或嚴重肌肉松弛時，關節各方向的旋轉度均超出正常范圍;關節內的病理性改變或骨骺病變，早期其他癥狀還不明顯時，可先有旋轉受限，如兒童的髓關節結核和股骨頭骨骺的缺血壞死等，最早出現的癥狀就是髖關節的旋轉活動受限，但在作旋轉活動檢查時，一定要注意手法輕柔，以免加重骨折的移位。

(7)屈伸法:

檢查者一手持損傷的相應關節部位，另一手持肢體遠端作相應關節的屈伸活動，以測定關節的功能情況，判斷其肢體的損傷性質、范圍、輕重程度，借以確定脫位或韌帶損傷、或關節周圍骨折的一種檢查手法，常用作關節脫位、關節周圍韌帶損傷和關節周圍或近關節部位骨折的檢查，用本法檢查前，應先囑患者作主動屈伸活動，然后根據主動活動情況，再作本法檢查。

(8)二輔法:

檢查者用兩手相互輔助，檢查管狀骨損傷后有無骨軟，來確定有無骨折和骨折經治療一定時期后骨軟是否消失，判斷骨折愈合情況的方法。如四肢損傷后，采用本法檢查有骨軟者即為骨折，無骨軟者為軟組織損傷;若骨折經過一段時間的治療后，應用本法檢查，若骨軟已消失，表明骨折已達到臨床愈合，若骨軟仍明顯，即使X線片顯示有多量骨痂，仍應判定骨折尚未愈合。反之，X線片顯示僅有少量骨痂或骨折線模糊，檢查時又無骨軟者，可判定骨折已達臨床愈合。因此，熟練掌握和正確運用本法，并與X線片相互印證，以提高診斷的準確性。

辨證方法

在骨傷科診斷時，要求辨證與辨病相結合。辨證是中醫在長期醫療實踐中形成的獨特方法，也是骨傷科診斷傷患的組成部分。它是以四診和其他檢查所收集的臨床資料為依據，根據病因、部位、病勢、病狀等進行分類，并以臟腑、氣血、經絡等理論為基礎，根據它們內在的聯系加以綜合分析，從而得出疾病證的概念。臨床常用的辨證方法主要有八綱、氣血、臟腑、經絡等辨證方法。其中八綱辨證是總綱，而氣血辨證是關鍵。

在骨傷科診斷時，要求辨證與辨病相結合。辨證是中醫在長期醫療實踐中形成的獨特方法，也是骨傷科診斷傷患的組成部分，并對指導治療具有重要意義。例如，對于某一胸部內傷的患者，我們可以做出這樣的診斷:左側第六、七肋骨骨折并發血胸(辨病)，氣血兩傷，瘀熱阻絡(辨證)。辨證方法主要有八綱、氣血、臟腑、經絡等辨證方法。其中八綱辨證是總綱，而氣血辨證是關鍵，古人十分強調:“損傷之證，專從血論”;此外，也可以根據病程、類型進行分期或分型辨證。各種不同的辨證方法反映不同學派的學術思想，但彼此又密切相關，往往需要互相補充，才能使診斷臻于完善，更利于治療有的放矢。

一、八綱辨證

八綱就是陰陽、表里、寒熱、虛實八大證候，八綱辨證就是從這四對矛盾的八個方面去概括疾病的不同特點。陰陽說明疾病的屬性;表里乃辨別病變的部位和病勢的趨向;寒熱是了解疾病的性質;虛實則掌握邪正的盛衰。因而可以說，八綱辨證體現了對立統一規律的臨床實踐意義，是對機體損傷后的生理、病理情況做出的總判斷。

對骨傷科來說，辨陰陽同樣是辨證之首要。若膿腫不紅不熱，潰后膿液清稀、淋瀝不盡，難于生肌收口者屬陰證，如骨結核。若起病急、病程短、病位淺者多為陽證;起病慢、病程長、病位深者多屬陰證。就傷患局部而言，膿未潰而紅腫灼熱者屬陽證，其潰后膿黃而稠，易于生肌收口，如化膿性感染;若膿腫不紅不熱，潰后膿液清稀、淋瀝不盡，難于生肌收口者屬陰證，如骨結核。

形成疾病的根源，如果是陰陽失調，在辨證時應該找出傷患的癥結所在，并采取適當的治療方法，使陰陽復歸協調。如陰寒太盛而損及陽氣者，可用溫熱的藥物以逐陰寒;如陽熱太過而傷及陰液者，則可用寒涼的藥物斂陽益陰。

(一)表里

表里是指人體部位的內外深淺而言，凡軀體皮毛、肌肉、筋骨皆屬于表;體內五臟六腑屬于里;氣分屬于表;營分、血分屬于里。

1．表證

外損皮毛、肌肉、筋骨屬于表證;說明病邪輕而病位淺;若此外損傷后兼夾外感，出現發熱、惡寒、頭痛、鼻塞流涕、身痛肢酸等均屬表證。

2．里證

內傷氣血、經絡、臟腑或損傷后熱毒深竄入里，表現為大熱、大汗、神昏煩躁、嘔吐腹脹，甚者項強抽搐，譫語躁擾，隱隱斑疹，下利或二便閉塞等屬于里證。

一般說來，里證病邪重而病位深。從表證轉為里證，說明病邪內傳，病勢發展;由里證轉為表證，說明病邪由里出表，病勢好轉。

(二)寒熱

寒熱是陰陽偏盛偏衰的具體表現，陽盛則熱，陰盛則寒。

1．寒證

多見于骨關節慢性勞損，外邪乘虛而入，導致骨癆的患者;或素體虛衰，傷后陰寒入里，表現為口不渴或喜熱飲，手足厥冷，面色蒼白，大便溏薄，小便清長，舌苔白滑，脈象沉遲等寒證者。

2．熱證

如損傷后積痰，則表現為口渴多飲，喜冷飲，發熱，煩躁，面紅，尿赤，便秘，舌紅苔黃，脈象滑數等。

寒證與熱證發展時，往往出現與病情相反的假象，如真熱假寒證或真寒假熱證，應注意鑒別。

(三)虛實

虛實是邪正的力量對比。虛指人體正氣不足，抵抗力減弱;實指致病的邪氣盛，但大體的抵抗力強，正氣尚充沛，正邪相爭劇烈。

1．虛證

體質衰弱，形瘦氣枯，病程遷延，畏寒，萎靡，自汗或盜汗，眩暈昏沉，腹痛喜按，呼吸低微，脈搏細小微弱等為虛證，多見于損傷后期。

2．實證

體質強壯，壯熱，煩躁，發病急，口渴，腹脹，便秘，腹痛拒按，呼吸粗大，脈實有力等為實證，多見于損傷初期。

在運用八綱辨證時，不能把某個證候孤立起來。由于損傷的病因較復雜，患者所表現的證候往往不是單純的里證或表證、寒證或熱證、虛證或實證，而是幾種癥狀同時并見，有時還相互轉化，形成錯綜復雜的現象。如體表的外傷感染，可因邪傳入里而轉變為急性骨感染的里、實、熱的陽證，隨著病程的遷延，又可轉變為慢性骨感染的里、虛、寒的陰證。

二、氣血辨證

氣血既是構成人體的精微物質，也表現著臟腑、經絡的生理功能，氣血既可作為辨證的依據，也可作為治療的原則。因此，氣血之學說貫穿于中醫全部的學術體系之中，并且與筋骨損傷的關系十分密切。因為損傷可引起人體內部氣血、經絡、臟腑的功能紊亂，其中首當者是傷及氣血之說。

人是一個有機的整體，氣血周流于全身而無處不到，凡損傷必傷及氣血，氣血傷或瘀積局部，或阻塞經絡，或留滯臟腑，氣血的循行不得流暢，使體表的皮肉筋骨與體內的五臟六腑均將失去濡養，以致臟器組織的功能活動發生異常，都會引起一系列的局部癥狀和全身癥狀。人體一切傷病的發生、發展無不與氣血有關，氣血調和能使陽氣溫煦，陰精滋養。若氣血失和，便會百病叢生。

氣血與損傷的關系極為密切。在臨床上應根據病因、病機、部位、性質，以及全身與局部的癥狀表現，應用氣血理論辨別是傷氣或是傷血，是氣血俱傷或為亡血過多。辨證明確，繼而確定治療原則，或以治氣為主，或以治血為主，或氣血兼治。所以，氣血與損傷的關系是損傷病機的核心內容。現將傷氣、傷血分述如下:

(一)傷氣

由于負重用力過度，或舉重呼吸失調，或跌撲閃挫、擊撞胸部等，以致人體氣機運行失常。一般可分為氣滯與氣虛，損傷嚴重者可出現氣閉、氣脫等癥。

1．氣滯

氣運行于全身，周流順暢，如人體某一部位、某一臟腑發生病變或遭受外傷，致氣機不利，都會使氣的流通發生障礙，從而出現“氣滯”的病理現象。氣本無形，因郁滯則氣聚，聚則似有形而實無質，氣機不通之處，即傷病所在之處，必出現脹悶疼痛。因此，痛是氣滯的主要證候，如氣滯發生于胸脅，則胸脅脹痛，呼吸、咳嗽時均可牽掣作痛等，其特點為外無腫形，自覺疼痛范圍較廣，痛無定處，體表無明顯壓痛點。氣滯在骨傷科中多見于胸脅損傷，如胸脅迸傷、挫傷后，則出現胸脅部的疼痛、脹悶等氣滯證候。

氣閉:常為損傷嚴重而驟然導致氣血紊亂，氣為血壅，閉而不宣。其主要見證為出現一時性的暈厥、昏迷不省人事、窒息、煩躁妄動、或昏睡困頓等，常發生于嚴重損傷的患者。

2．氣虛

氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現功能減弱和衰退的病理現象。在骨傷科疾病中，如某些慢性損傷的病人、嚴重損傷的恢復期、體質虛弱和老年患者等均可見到。其主要證候是疲倦乏力、語聲低微、呼吸氣短、胃納欠佳、自汗、脈細軟無力等。

3．氣脫

損傷可造了氣隨血脫。本元不固而出現氣脫，是氣虛最嚴重的表現。氣脫者多有突然昏迷，表現目閉口開、面色蒼白、呼吸淺促、四肢厥冷、二便失禁、脈微弱等證候。常發生于開放性損傷失血過多、頭部外傷等嚴重損傷。

(二)傷血

由于跌打墜墮、碾軋擠壓、拳擊挫撞以及各種機械沖擊等傷及經絡血脈，以致損傷出血，或瘀血停積而產生全身癥狀。一般分為出血和瘀血兩種。所以，損傷后血的生理功能失?？沙霈F各種病理現象，主要有血瘀、血虛和血熱，這三種情況和傷氣又有互為因果的關系。

1．血瘀

血液循環于脈管之中，流布全身，環周不利，運行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外，局部有離經之血停滯，便會出現血瘀的病理現象。血瘀可由局部損傷出血以及各種內臟和組織發生病變所形成。在骨傷科疾患中的血瘀多屬于局部損傷出血所致。血有形，形傷腫，瘀血阻滯，不通則痛，故血瘀會出現局部腫脹疼痛。疼痛如針刺刀割，痛點固定不移，是血瘀最突出的一個癥狀。也就是說，瘀血性疼痛與氣滯性疼痛的性質有所不同:瘀血性疼痛常隨瘀血所在之處而表現有固定部位，不是痛無定處。血瘀時還可在傷處出現腫脹青紫，同時由于瘀血不去，可使血不循經，出血反復不止。在全身多表現為面色晦暗、皮膚青紫、舌暗或有瘀斑、脈細或澀等證候。

2．出血

系離經之血溢出者。若向體外溢出為外出血，如創口出血、吐血、衄血、咳血、尿血、便血等;若向胸腔、腹腔等體腔大量溢出者為內出血。在創傷嚴重失血后，往往會出現四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、甚至暈厥等虛脫癥狀。血雖以氣為帥，但氣的寧謐溫煦需血的濡養。若出血過多，而未能及時止血，氣浮越于外而耗散、脫亡，即出現氣隨血脫，血脫氣散的虛脫證候，故出血者應注意急救。

3．血虛

是體內血液不足所發生的病變，其原因主要是由于失血過多或心脾功能不佳，生血不足所致。在骨傷科疾患中，由于失血過多，新血未及時補充;或因瘀血不去，新血不生;或因筋骨嚴重損傷，累及肝腎，肝血腎精不充，都能導致血虛。血虛證候表現為面色不華或萎黃、頭暈、目眩、心悸、手足發麻、心煩失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脈細無力。在骨傷科疾患中，還可表現為局部損傷之處久延不愈，甚至血虛筋攣、皮膚干燥、頭發枯焦，或關節缺少血液滋養而僵硬、活動不利。血虛患者，往往由于全身功能衰退，同時可出現氣虛證候。氣血俱虛則在骨傷科疾患中表現為損傷局部愈合緩慢，功能長期不能恢復等情況。

4．血熱

損傷后積瘀化熱或肝火熾盛、血分有熱均可引起血熱。臨床上可見發熱、口渴、心煩、舌紅絳、脈數等證候，嚴重者可出現高熱昏迷。積瘀化熱，邪毒感染，尚可致局部血肉腐敗，醞釀液化成膿。若血熱妄行，則可見出血不止等。

(三)氣血兩傷

氣血兩傷是指軀體或四肢損傷后兼有傷氣與傷血的證候。由于氣血是相輔相成、不可分割的，故損傷后傷氣必及其血，傷血又常及其氣，故臨床上多見氣血兩傷，但是，臨證時要注意其輕重。如偏于傷氣，則以氣滯、氣閉或氣虛為主，兼見血證;若偏于傷血，則以瘀血、出血或血虛為主，兼見氣機阻滯之證;傷氣傷血同時并見，不分主次，則為氣血兩傷。

三、臟腑辨證

臟腑是指人體內臟器官的總稱，其中分五臟和六腑及奇恒之腑三大類。臟腑辨證是以臟象學說為基礎，根據臟腑的生理功能和病理表現來判斷病變的部位、性質、正邪盛衰狀況，用以指導臨床治療的一種辨證方法。臟象學說認為:“肺主皮毛;脾主肌肉;肝主筋;腎主骨”。然而，皮、肉、筋、骨皆賴于氣血溫煦和臟腑濡養。所以，皮、肉、筋、骨的嚴重損傷，必然會累及肺、脾、肝、腎，并出現相應的癥狀。

由于臟腑是一個對立而統一的整體，在病變過程中每多互相影響，在臟腑辨證時必須注意局部與整體的關系，以及病情的演變、發展，既要掌握某一臟腑病的本證，抓住主要矛盾，同時也要掌握相互之間的兼證和影響變化，不能孤立地、靜止地看待。同時每一臟腑的病理性質，雖然都有，虛實或寒熱的共性，但其主次地位和具體情況則各有不同，在共性中還有個性，臨證時必然具體分析，區別對待，透過現象看本質，找出各自的特殊規律，才能采取正確的治療措施。

(一)臟腑的內容

1．五臟

即心、肝、脾、肺、腎。另外還有心包絡一臟，它是心的外衛，在功能和病態上，都與心臟是一致的，因此附屬于心。五臟的功能是產生和儲藏精氣，其特點是“藏而不瀉”;如《素問·五臟別論》中有:“五臟者，藏精氣而不瀉也。”臟與臟之間在功能上是互相促進而又互相制約的。這種促進與制約的關系，是用“五行”生克學說來闡明的。它們的制約關系是:肝→脾→腎→心→肺→肝;它們的促進關系是:腎→肝→心→脾→肺→腎。為此，在病理情況下也互有聯系影響。

2．六腑

即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦;其中三焦并不是一個獨立的器官，而是指胸、腹腔的三個部位:上焦包括心、肺;中焦包括脾、胃;下焦包括肝、腎、膀胱、大腸、小腸，因此，三焦的功能，實際是指這三個部位內在臟器的功能而言;三焦與心包絡有臟腑表里的關系。六腑的功能是腐熟水谷(消化)，泌別清濁(吸收)，傳化糟粕(排泄)，其特點是“瀉而不藏”。

同時臟與腑之間又有表里配合的關系，通過各自所屬的經絡取得聯系，并和體表五體、七竅相聯絡，從而使人體構成一個對立而又統一的整體(表1-1-1)。

3．奇恒之腑

奇恒之腑，包括:腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。所謂奇恒，是有異乎尋常的意思。奇恒之腑形體似腑，作用似臟(藏精氣)，似臟非臟，似腑非腑，故謂奇恒。奇恒之腑也是人體重要的組成部分，除膽之外，雖不與其他臟腑相配合，但與心、肝、腎關系密切。如髓和骨的生長有賴腎精的充養;脈和心直接有關(“心主血脈”) ;子宮賴腎氣而生長發育，女子行經養胎等又需要血的供給，故子宮與心、腎等臟也有關。

(二)臟腑的辨證與骨傷的關系

1．心與小腸

(1)心:

主血脈，主神明，為君主之官。①心主神明:心居臟腑之首位，是最重要的臟器，主持著人的精神狀態和思維活動。②心主血:在正常情況下，心血運行在脈管之中，在心氣的推動下，運行全身，濡養四肢百骸。在骨傷科疾病中，瘡瘍的痛癢與心的關系密切。

(2)小腸:

主化物而分清別濁，其主要病理變化反映運化功能障礙。

(3)心與小腸相表里，常見的心與小腸損傷的病證有:

1)心氣虛:

多見于年老體衰的患者，因損傷后氣血運行不利而發生。其臨床表現為:面色蒼白、體倦乏力、心悸、氣短、自汗、活動時癥狀加重，舌淡苔白，脈細弱或結代。若兼見形寒肢冷，心胸憋悶，舌質紫暗者稱之為心陽虛，嚴重者可發生脫證。

2)心血虛:

常因傷后體質虛弱，精神受刺激或大量失血所引起。其臨床表現為:面色無華、眩暈、心悸、失眠、多夢、健忘、唇舌色淡、脈細等神志方面的癥狀。

3)心火上炎:

多見于因瘀血郁而化熱或創口邪毒感染所致。其臨床表現:為心煩、失眠、口渴、尿黃、瘡瘍癢痛、舌紅糜爛，甚至發生口瘡，脈數等證候。

4)小腸實熱:

多因損傷后，瘀血停蓄，郁而化熱，致使小腸運化失職所致。其臨床表現為:心煩、腹脹滿、口渴、尿黃、便秘、舌紅苔黃膩，脈數等證候。

2．肺與大腸

(1)肺:

主氣、司呼吸，朝百脈

1)肺主“呼吸之氣”和“一身之氣”:

主“呼吸之氣”是指肺行呼吸，為體內外氣體交換的場所，吸新呼濁，吐故納新;主“一身之氣”是指整個人體上下表里之氣均為肺所主。

2)肺朝百脈:

朝，有朝向、會合之意。肺朝百脈是指百脈會合于肺，即肺在呼吸過程中，全身血液均需流經肺臟，說明肺和百脈有密切的關系，同時也說明肺和心共同推動和調節血液運行，完成血液的周身循環。此外，肺還有肅降、通調水道的功能，與腎臟協調共同維持體內水、電解質的平衡。肺居胸腔內，既怕“熱”又怕“寒”，且外合皮毛，又主呼吸并與大氣相通。當外邪侵犯人體，無論是從口鼻或皮膚而入，都容易犯肺致病。

在骨傷科中，胸脅若遭受跌打閃扭或擠壓碰撞，若輕者，見脅肋脹滿，呼吸不暢，轉側疼痛;若重者，胸悶氣短，咳嗽吐痰，甚則咯血，口唇發紺。若為瘀攻心肺，則見發燒，脈快，躁動不安，呼吸急促，若出現昏迷狀態則死亡率很高。故胸部創傷要注意合并肺的損傷。

(2)肺主大腸:

其主要功能是主傳導，將水谷糟粕排出體外。大腸的經脈絡于肺。其功能失常的主要病理變化表現為傳導功能障礙。

(3)肺與大腸互為表里:

肺與大腸損傷后常見的病證有:

1)肺氣虛:

多見于胸脅的陳傷舊患。其臨床表現為:咳嗽氣短、痰白清稀、疲倦懶言、聲音低弱、怕冷自汗、面色白、舌質淡嫩，苔薄白，脈細弱等證候。

2)肺陰虛:

多見于臟腑內傷日久以致肺陰耗損的患者。其臨床表現為:干咳或痰少而黏、或痰中帶血、潮熱盜汗、五心煩熱、午后顴紅、失眠、口干咽燥、聲音嘶啞，舌紅苔少，脈細數等證候。

3)肺瘀熱:

多見于胸部損傷早期的患者。其臨床表現為:發熱、胸痛、咳喘、痰黃黏稠，舌紅苔黃，脈滑而數等證候。

4)大腸實熱:

多見于脊柱骨折或腹部損傷早期，因氣血凝滯，壅阻經絡，積瘀生熱所致。其臨床表現為;發熱口渴、煩躁、腹部脹滿、疼痛拒按、不思飲食、嘔吐、大便秘結、小便赤黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數等證候。

3．腎與膀胱辨證

(1)腎:

藏精，主骨，生髓，為人體生長發育的根本。

1)藏精:“腎藏精”是腎的重要功能之一，包括了兩層意思:第一，是藏本臟之精(即先天之精)，主司繁殖、生長發育及衰老;第二，藏五臟六腑化生的“水谷之精”(為后天之精)，是維持生命、滋養人體各個組織器官、促進機體生長發育的基本物質。二者雖然各有所司，但彼此間聯系緊密。但是，精還需有元氣的固攝才不至于流失，倘若元氣虧損，精關不固，就會出現夢遺、滑精、早泄等現象，久而久之腎精虧損，導致身體虛弱。

2)生髓主骨:腎之所以能生髓主骨，是由于“腎藏精”之故，因為，精能生髓，髓充于骨腔而能養骨，骨靠髓生長，髓賴精化生，這就是腎、精、髓、骨的相互關系。因此，精足則髓滿，髓滿則骨強，一旦腎虛則精泄，精泄則髓空，髓空則骨弱，骨弱則容易損傷而且愈合緩慢，所以骨的生長發育、代謝、修復與腎的關系十分密切。如小兒的骨軟無力，囟門遲閉，以及某些骨骼的發育畸形，是腎的精氣不足所致;在老年人若腎精不足，骨髓空虛，可致腿足痿軟而行走困難。故腎虛者，易致腰部扭閃和勞損等，而出現腰酸背痛，腰脊不能俯仰等證候。若為骨折傷，必內動于腎，因腎生精髓，骨折后若腎生養精髓不足，則無以養骨，所以在治療時，必須用補腎續骨之法，多采用入腎經之藥物。

3)同時也應注意，由于筋骨相連，在骨折時也必然會傷其筋，筋傷可內動于肝，若肝血不充，無以養筋，筋失滋養而影響其修復。肝血腎精不足，還可影響骨折的修復，所以在補腎的同時須養肝、壯筋，并采用入肝經的藥物加入方劑中。由于肝腎與筋骨的關系如此密切，所以說，即使素無肝腎虧損的病人，為了促進其筋骨的正常愈合，都有調養肝腎的必要。因此，在骨折或腰痛的治療中，必須要有整體觀念，注意與肝腎二臟的關系。

(2)膀胱:

主化氣行水，其主要功能是儲尿和排尿。與腎相通，互為表里，所以膀胱的病變，每與腎臟有密切的關系。

1)腎與膀胱能調節人體水液的代謝與排泄，其病理表現為腎精不足、生殖功能減退和水液排泄功能障礙。當腎與膀胱損傷后常見的病癥有:

2)腎陰虛:常見于腰部損傷和骨關節損傷后期，多因腎陰耗傷所致。其臨床表現為:眩暈耳鳴、健忘、腰膝酸軟、咽干舌燥、夜尿增多、遺精、舌紅少苔、脈細數。重者陰虛內熱，表現為:形體消瘦、盜汗、五心煩熱、失眠、男子精少不育，女子經閉不孕等證候。

3)腎陽虛:多見于年老體衰、久病臥床的損傷患者，因水濕潴留，傷害腎陽，或損傷后期腎陰陽耗傷，陰損及陽損所致。其臨床表現為:形寒肢冷、腰膝酸軟、陽痿早泄、尿少浮腫，面白無華，食少便溏、五更泄瀉，舌質淡嫩，有齒痕，苔白滑，脈沉細等證候。

4)腎陽不固:多見于久病體虛、年老腎衰、神經衰弱或年幼腎氣未充者。其臨床表現為:小便頻數清長、甚或失禁，遺精早泄、頭暈、腰膝酸軟，舌質淡，苔白，脈沉細等證候。

5)腎精不足:多見于勞累過度、慢性勞累患者，由久病傷腎發展而來。其臨床表現為:眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、早衰、精神呆鈍、動作遲緩、步履艱難等證候。

6)膀胱濕熱:見于脊椎或泌尿系損傷后，是由于濕熱蘊結膀胱所致。其臨床表現為:發熱、口渴、尿頻、尿急、尿痛、尿色混濁或血尿，舌苔黃膩，脈數等證候。

4．肝與膽辨證

(1)肝:

藏血、主筋、主疏泄。

1)肝藏血:

是指肝臟具有儲存血液和調節血量的功能，當人在運動或工作時，需血量增加，此時肝臟內儲藏血液隨同脈管內的血液周流于全身;在靜臥休息時，機體對血液的需要量減少，部分血液又儲存于肝內，如此循環。周而復始。所以，有“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人臥則血歸于肝”之說。凡跌打損傷之證，有惡血留內者，不分何經，皆以肝為主，因肝主血，敗血凝滯，從其所屬，故必歸于肝;又如跌撲閃挫迸傷的疼痛多發生在脅肋少腹部位，是因為肝在脅下，肝經起于大趾，循少腹，布兩脅的緣故。

2)肝主筋:

筋包括筋絡、筋膜、筋腱、經筋等組織，相當于現在所說的韌帶、肌腱、關節囊等。人體的筋都附著在骨與關節周圍，從而也說明了筋的主要功能就是:“連屬關節，絡綴形體?！辈⒅鞒秩梭w四肢軀干作俯仰、屈伸、旋轉等各種活動。然而筋的功能需要不斷得到氣血津液的濡養。若為跌打損傷，瘀血凝滯，氣血不和，使氣機升降出入運行紊亂，從而影響胃的“受納”，飲食難以入胃，肝血就會不足，筋也就發揮不了正常功能，同時敗血歸肝也會直接影響到筋。因此，故疏肝活血，理氣健脾為骨傷科初期用藥的主要原則之一，瘀去新生，筋就會發揮正常的生理功能。

3)主疏泄:

是指肝對情志和某些內臟功能活動有調節作用。因肝的特性是喜條達舒暢，不宜抑郁，若過度和持久的精神刺激，可致疏泄功能失常，而見肝氣郁結的病理現象。

(2)膽:

膽附于肝，每多同病。其主要功能是儲藏和傳送膽汁，參與消化。如肝膽濕熱內蘊，疏泄失常，可發生黃疸、脅痛等癥。

(3)肝與膽的生理和病理關系十分密切，若遭受損傷后常見的病癥有:

1)肝氣郁結:

多見于胸脅內傷者，由于惡血歸肝，肝氣郁結所致。其臨床表現為:精神抑郁或急躁、胸脅竄痛或脹痛、胸悶不舒、少腹脹痛，婦女者乳房脹痛、痛經，舌苔薄白或黃膩，脈弦等證候。

2)肝火上炎:

多見于胸脅損傷后并發感染者，因氣郁化火所致。其臨床表現為:情緒急躁、胸脅灼痛、耳鳴頭痛、目赤腫痛、口苦口干、間有鼻衄、小便黃赤、大便秘結，舌質紅，苔黃糙，脈弦數等證候。

3)肝陽上亢:

多見于傷后憂思惱怒，氣郁化火，內耗肝陰，陰不斂陽所致。其臨床表現為:精神興奮、易怒、眩暈頭痛、面紅或顴紅、耳鳴目眩、心悸、失眠，舌質紅，脈細數等證候。

4)肝風內動:

多見于顱腦損傷，或傷后并發感染，由于熱極火盛，消耗肝陰，熱動肝風所致。其臨床表現為:頭暈目眩、手足痙攣、抽搐或麻木、頸項牽強、角弓反張，舌質紅或苔黃，脈多弦或弦數等證候。

5)肝血虛:

多見于傷后慢性出血，或久病陰血耗竭的患者。其臨床表現為;兩目干澀、視物昏暗、耳鳴、眩暈欲撲、肌肉震顫、四肢麻木、爪甲不榮、若為婦女經少或經閉，舌紅少津，脈細數等證候。

6)肝膽濕熱:

多見于右脅肋部損傷后惡血歸肝，郁而化火;或傷后外感濕熱之邪，致濕熱內蘊，中焦氣滯，影響肝膽疏泄功能的患者。其臨床表現為:皮膚鞏膜黃染、發熱身癢、右季肋區疼痛、胸脘痞悶、口苦口干、不思飲食、食厭油膩、尿少黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈數等證候。

5．脾與胃的辨證

(1)脾:

脾為倉廩，主運化(消化吸收) ;主肌肉、四肢。

1)脾主運化:是指脾能消化飲食，并能靠自身升發之氣把飲食中的精微化為氣血、精津液，然后運送供養全身，同時把代謝產生的水濕運行排泄到體外。胃主受納水谷，脾主運化水谷，輸布精微。因此，維持人體生命活動的基本物質氣血、精津液無不與脾胃有關，所以古人把脾胃當作“后天之本”、“氣血生化之源”，是很有道理的。

2)脾主肌肉、四肢:由于全身的肌肉營養，依賴脾胃的健運。若脾氣旺盛，飲食規律，營養充足，四肢肌肉堅實，豐滿有力，不容易受傷，即使遭受鐵打損傷，也容易痊愈;若脾氣虛弱，飲食不振，營養缺乏，肌肉瘦削，四肢無力，不但容易損傷，而且，傷后恢復緩慢。跌打損傷初期，敗血歸肝，肝胃不和，常影響脾胃納食和運化功能;損傷后期或出現遲延愈合，或出現肢體腫脹，也與脾氣虛弱有關系，因此治療創傷自始至終都必須注意調理脾胃，促進其運化功能，才有利于創傷的修復。

3)此外，脾還具有統攝血液的功能，脾統血對損傷后的修復起著重要的作用。

(2)胃:

是受納、腐熟和消化飲食的器官，其特性是喜潤惡燥。胃與脾相表里，脾主運，胃主納;脾主升，使飲食精微轉輸上承，分布營養全身;胃主降，使飲食下行，便于進一步消化、吸收及排泄。若胃氣強，則五臟俱盛，反之，有“胃氣一敗，百藥難施”的說法。脾胃功能減退，生化和轉輸功能障礙，日久則出現四肢軟疲乏力、肌肉消瘦等現象，這就是因為脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆稟氣于胃的道理。

(3)脾與胃兩者有相輔相成的關系，所以常多同病，脾與胃損傷后的病癥有:

1)脾氣虛弱:

多由慢性損傷或傷后飲食失調所致。其臨床表現為:食欲不振、胃脘滿悶、胃痛喜按、腹脹便溏、面色萎黃、四肢不溫、倦怠無力，舌苔白，脈濡弱等證候。

2)脾陽虛:

多由慢性病損傷及脾陽，傷后飲食失調，或由脾氣虛發展而來。其臨床表現為:腹部脹滿、綿綿作痛、喜熱喜按、飲食不化、泄瀉清冷、小便不利、肢冷身重、甚或肢體浮腫，苔白滑，脈沉細無力等證候。

3)脾虛濕困:

多由于傷后受寒淋浸，過食生冷或住潮濕，而使寒濕之邪內漬于脾，脾陽受困所引起。其臨床表現為;食欲不振、胃脘滿悶、惡心欲吐、頭重如裹、腹滿便溏、浮腫、肢體困重，舌苔白膩，脈濡緩。如果兼有熱邪，濕熱交蒸，便會出現黃疸等證候。

4)脾不統血:

多由損傷后出血不止，脾氣虛弱，不能攝血所致。其臨床表現為:皮下出血、鼻衄、尿血、便血以及婦女的崩漏;兼見食欲不振、面色萎黃、神疲無力、眩暈氣短，舌質淡，脈細弱等證候。

四、經絡辨證

(一)經絡的概念

經絡是人體內經脈和絡脈的總稱，是人體內運行氣血，溝通表里上下，聯系臟腑肢節的獨特系統。經脈縱行是干線，有定數，主要有手三陰經、手三陽經、足三陰經、足三陽經，再加上督脈和任脈，被稱之為十四正經;絡脈為分支，猶如羅網分布于全身，難計其數。經絡內連五臟六腑，外絡四肢百骸，無處不至，將人體表里上下皮肉筋骨聯絡成一個統一的有機整體。同時，經絡又是氣血循環運行的通路，人體氣血之所以能夠通達全身各部發揮作用，就是通過經絡干輸注的。

經絡的實質結構及功能與現代醫學某些系統的作用有相似之處。故有人認為:從經絡的循經分布、生理功能、病理變化來看，似乎與神經系統、脈管系統、神經體液調節系統等方面的部分形態、生理、病理有關，認為經絡是人體內多種組織參與的一種功能反應線;也有提出經絡波導學說:認為經絡內氣的運行乃是電磁波的傳輸;近幾年來有人提出新的框架——經絡生理學，它包括西醫神經調節和神經體液調節所有內容，用經絡調節代替神經調節，用經液調節代替神經體液調節。以上說法能否包括經絡學說的全部內容，有待于進一步探索和研究。

(二)經絡的生理功能

1．協調機體平衡的功能

經絡協調機體平衡，是通過運氣血來完成的，因為經絡是氣血運行的通道。人體五臟六腑、五官七竅、皮肉筋骨、四肢百骸，均需氣血的濡養，在經絡的協調下得以相互聯系溝通而發揮各自正常的生理功能。

2．傳遞信息的功能

經絡傳遞信息，是通過運輸“經氣”來完成的。經絡是通道，“經氣”是信息載體。“經氣”在經脈、絡脈內運行，由經別的溝通周而復始，如環無端，從不間斷地傳遞著全身各組織器官的信息。“經氣”循經運行還有一定時間規律，這規律與大自然的變化規律相一致，即所謂人體“生物鐘”，臨床可以利用這種規律辨證診斷、針灸和用藥。

(三)經絡與骨傷的關系

經脈與傷患的發生及傳變有著密切的關系，當人體遭受損傷后，必傷及氣血，氣血損傷，或氣滯，或血瘀，都可以阻塞經絡，經絡受阻，其運行氣血、傳遞信息、協調機體的正常功能就會受到影響。如外邪或疼痛刺激可通過經絡的傳遞作用向內傳入臟腑，影響臟腑的功能。反之，若臟腑發生病變，同樣也會循著經絡通路反映到人體體表，即所謂的“病在于內，癥見于外”。如肝臟傷病常見脅下疼痛，正是因為脅下是足厥陰肝經循行的部位。

另一方面，傷病引起經絡運行阻滯，也會使其循行所經過的組織器官的功能失常，而出現相應的癥狀。由于不同的損傷部位，則有不同的臨床表現，若傷在頭部，因頭為諸陽之會，輕傷者出現頭暈耳鳴、失眠、健忘;重傷者因擾亂神明而出現昏迷。若傷在胸部，因脅肋為肝經之道路，“其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”，故常見胸悶氣短、咳嗽吐痰、轉側疼痛;若傷在脊柱，容易傷及督脈，督脈貫脊通腦，總督用身之陽(手、足三陽經在頭部交會)，損傷嚴重者，不但出現肢體癱瘓，而且會涉及足太陽膀胱經和手陽明大腸經，從而出現大小便的功能障礙。

由于經絡系統能夠有規律地反映若干證候，因此，臨床上可依據患者的自覺癥狀或他覺癥狀，視某部位與經絡有關，初步診斷某經的病變，這對確定病位、推求病因是很重要的。

(四)經脈的循行及其病候

1．手少陰心經

起于心中，通過橫膈，聯絡小腸。其支脈從心沿著食道上行，聯系目。直行的脈從心上行至肺，經腋下，沿上肢內側到達小指末端。所出現的病癥主要為:咽干、目黃、心痛、口渴、欲飲、脅肋疼痛，臑臂內側后緣疼痛、厥冷、掌心熱痛及小指麻木、屈伸不能等。

2．手厥陰心包經

起于胸中，屬于心包絡。下行通過橫膈，從胸至腹，依次聯絡上、中、下三焦。其支脈從胸出脅部，上行腋窩，沿上臂內側，進入肘窩，向下行于前臂掌側中間，入掌沿中指直達尖端。本經脈所出現的病癥主要為:手心發熱、臂肘部拘攣、腋下腫痛，甚則胸脅部脹滿、心內煩擾、心痛等。

3．手太陰肺經

起于中焦胃脘部，向下聯絡大腸，上屬肺臟，經上胸外側、上肢橈側達拇指橈側指端。所出現的病癥主要為:咳嗽、氣喘、鎖骨上窩疼痛等，甚至可因咳嗽過度而形成雙手交捧于胸部、視物不清、心中悶亂的“臂厥”。

4．手陽明大腸經

起于食指橈側端，沿前臂外側上行，再沿上臂前側至肩，與諸陽經會于大椎穴;復向前入缺盆，經頸部，在人中交叉，到達鼻旁。聯絡肺臟，屬大腸。本經主津液所發生的病變，如眼睛發黃、口干、鼻衄、齒痛、喉間腫痛等。又因經脈流注的緣故，肩前與臑內作痛、拇指和食指痛、不能活動等，有類似正中神經損傷的證候。

5．手太陽小腸經

起于小指尖端，沿手尺側、前臂背側尺側緣，經尺骨鷹嘴與肱骨內上髁之間，再沿上臂外側后緣，經肩胛、經前到達耳前，聯絡心臟，沿食道至胃，下行屬小腸。本經脈所出現的病癥主要為:喉痛、下頰腫、頸部不能轉動，肩痛似拔、臑痛似折、頸、下頜、肩、臑、肘、臂部外側后緣疼痛，似頸椎病或尺神經受刺激所引起的疼痛。

6．手少陽三焦經

起于無指末端，沿著腕背，行于前臂背側的橈、尺骨之間，通過肘尖，沿上臂外側，上肩，經頸部、耳后，至耳前，與心包經相聯絡，向下通過橫膈至腹，屬上、中、下三焦。本經脈所出現的病癥主要為:聽覺不靈、咽喉腫痛、自汗、眼外角痛、頰痛累及耳后。肩、臑、肘、臂的外緣皆痛，小指、無名指不能活動等。

7．足太陰脾經

起于足趾尖端，上行至內踝前方，沿脛骨內后方，經大腿內側前緣至腹部外側。屬脾，絡胃。其支脈從腹向外上方上行至腋，再折向胸部，經咽喉兩旁，聯系舌根，分散于舌下。本經脈所出現的病癥主要為:舌根疼痛、食物不下、身體不能搖動、心煩不安、心下掣引作痛、大便稀薄或下利、小便不利、一身發黃、不能安睡、勉強站立、股膝內側腫脹或厥冷、足趾不能動等。

8．足陽明胃經

起于鼻翼外角，繞面部一周，行于頸前及胸腹前，至下肢外側前面，到達次趾末端。屬胃腑，聯絡脾臟。本經脈所出現的病癥主要為:高熱狂亂、自汗、鼻衄、口角斜、喉痹、腹部水腫，膝髕腫痛、沿胸側、乳部、大腿、脛前外側及足背等處皆痛，足中趾麻木等。

9．足少陰腎經

起于足小趾下，斜走足心，沿內踝后，進入跟骨，再向上走于小腿后側，出腘窩內側，經大腿內側后緣，到達腹部和胸部內側。入屬腎臟，下行聯絡膀胱。本經脈所出現的病癥主要為:口熱、舌干、咽腫、喉痛、心煩而痛、脊及股內后緣疼痛，痿廢厥冷、嗜臥、足心熱痛等。

10.足太陽膀胱經

起于眼內眥，沿額上行，交會于巔頂。其支脈，從巔頂入里聯絡于腦，后分兩行，夾著脊柱，到達腰部，聯絡腎臟，屬膀胱。從腰脊而下通過臀部，進入腘窩中，再向下至小腿外側，經足外踝后面，至足小趾外側尖端。本經脈所出現的病癥主要為:頭痛、脊柱疼痛、腰痛如折、屈髖活動受限，膝腘中筋如被結扎，足跟似裂開，稱為“踝厥”。頸、背、腰、骶、腘、踝、足等部皆痛，足小趾不能運動，出現類似坐骨神經痛、腰椎間盤突出癥的證候。

11.足少陽膽經

起于眼外眥，向上經顳部、耳后、頸部、肩部，行于脅肋腰間，至下肢外側正中，前達足四趾末端。本經脈所出現的病癥主要為:頭痛、下頜痛、眼外眥痛，缺盆腫痛、腋下腫、自汗出、振寒如瘧，胸、脅、肋、髀、膝等部的外側直至脛骨、外踝前以及諸關節皆痛，足四趾不能運動等。

12.足厥陰肝經

起于足趾，沿足跗經內踝前，向上至小腿內側前面，經大腿內側，繞過生殖器，到達小腹，上行夾胃，屬于肝臟，聯絡膽腑，散布脅肋。本經脈所表現的病癥主要為:腰痛不能俯仰，胸脅內傷者癥見胸滿氣短，其痛在脅肋，并放射至小腿及生殖器;反之，生殖器及小腹損傷，疼痛可放射至脅肋。當機體受到傷痛侵襲時，十二經脈就會反映出各種病候，在《靈樞·經脈》中有比較詳細的記載有關傷痛的證候(表1-1-2)。

人體的經脈系統除了十二經脈外，還有奇經八脈和十五絡脈等。奇經八脈包括任脈、督脈、沖脈、帶脈、陰□、陽□、陰維、陽維等，它們不和臟腑直接相連接，彼此也沒有表里關系，除任脈、督脈各有自己的腧穴外，其他六經的穴位都是十二經脈穴位中的一部分。絡脈是經脈的分支，十二經脈、任脈、督脈都各有絡脈，加上脾之大絡，總共十五絡脈。十五絡脈的病候偏重于四肢體表，基本包括在經脈的證候之內。奇經中只有任脈、督脈較為重要。

13.督脈

起于會陰部，行于腰背后正中脊柱，上達風府，進入腦內，屬腦，由項沿頭部正中線到達頭頂，經前額下行至鼻柱，下入上唇。督脈的主要病癥表現為背脊方面，主要表現顱腦傷后的脊柱強直，角弓反張等證候。

14.任脈

起于會陰部，行于腹部和胸部正中，上達咽喉，走向下頦唇中央承漿穴，會于督脈的齦交穴以后，分兩側至眼眶下。任脈受納手足三陰的脈氣，其證候多發生在小腹腔內臟器。故任脈損傷，男子可發生疝氣，女子則易得赤白帶下或癥瘕積聚等疾患。

經絡辨證不僅可以明確傷患的特性，在診斷上更有意義，并可以作為辨證施治和指導用藥的參考。因為，經脈是發揮藥物性能、感覺外來刺激的通路，所以普遍地應用于藥物治療、針灸、推拿按摩及功能鍛煉等方面。古人根據藥物的作用和性能，結合各臟腑發生證候的特點，總結出歸經、引經的法則。臨床如能掌握經絡辨證，對針灸與推拿循經取穴，處方按經選藥，就會更好地提高治療效果。