第七章 細菌感染性疾病治療藥物的安全應用

第一節 猩紅熱

猩紅熱（scarlet fever）為A組β型溶血性鏈球菌（也稱為化膿鏈球菌）感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數患者患病后可出現變態反應性心、腎、關節的損害。

一、病因與發病機制

細菌進入人體后，主要產生3種病變。

1．感染性病變

細菌自呼吸道侵入并黏附于咽峽部，引起炎癥，使咽部和扁桃體紅腫，產生漿液性纖維蛋白性滲出物，有時可有潰瘍形成。細菌由局部經淋巴間隙進入附近組織，引起扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頸淋巴結炎、蜂窩織炎等，少數重癥患者可出現敗血癥和遷徙性化膿病灶。

2．中毒性病變

A組β型溶血性鏈球菌的致病力來源于細菌本身及其產生的毒素和蛋白酶類。細菌本身的M蛋白和細菌莢膜能抵抗機體吞噬細胞的作用，在鏈激酶、透明質酸酶等的作用下炎癥擴散并引起組織壞死。產生的毒素包括致熱性外毒素（即紅疹毒素）和溶血素。紅疹毒素能致發熱，使皮膚血管充血水腫、上皮細胞增殖、白細胞浸潤，形成猩紅熱樣皮疹；紅疹毒素除了與各種免疫反應及細胞反應有關外，還能通過增強機體對鏈球菌各種產物的超敏反應引起致熱反應及皮膚紅斑反應。溶血素有溶解紅細胞、殺傷白細胞、殺傷血小板以及損傷心臟等作用。而毒素入血后，引起全身毒血癥表現，如發熱、頭暈、頭痛等。產生的蛋白酶類包括鏈激酶、透明質酸酶、鏈道酶、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶以及血清混濁因子，致使宿主組織和細胞破壞、炎癥擴散并引起組織壞死。A族鏈球菌有超過100種M蛋白血清型，機體感染后產生的抗M蛋白抗體只可以抵抗同型細菌的再次感染，機體感染后獲得的抗菌免疫每個血清型之間沒有交叉免疫性，因此兒童可能多次發生猩紅熱。

3．變態反應性病變

發生于個別病例，多見于病程第2～3周時。可能A群鏈球菌與被感染者的某些組織有相似的抗原而產生免疫反應，或因抗原-抗體復合物沉積在某些組織引起病變，主要引起心、腎及關節的變態反應性病變。

二、臨床表現與診斷

（一）臨床表現

本病多見于小兒，尤以5～15歲居多，潛伏期為1～7天，一般為2～5天，臨床表現差別較大。

1．普通型

在流行期間大多數患者屬于此型。臨床主要表現為：

（1）發熱：

多為持續性，體溫可達39℃左右，可伴有頭痛、全身不適等全身中毒癥狀。

（2）咽峽炎：

表現為咽痛、吞咽痛，局部充血并可有膿性滲出液，頜下及頸淋巴結呈非化膿性炎癥改變。

（3）皮疹：

皮疹是猩紅熱最顯著的癥狀。典型皮疹為均勻分布的彌漫充血性針尖大小的丘疹，壓之褪色，伴有癢感。皮疹一般于48小時達高峰，然后按出疹先后開始消退，2～3天內退盡。疹退后開始出現皮膚脫屑。近年來，由于患者很早使用抗生素，干擾了疾病的自然發展，出現癥狀輕者多見，常僅有低熱、輕度咽痛等癥狀，皮疹、脫屑等癥狀較輕，但仍可引起變態反應性并發癥，損害心臟、腎及關節。

皮疹特征：

1）發熱后24小時內開始發疹。

2）始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身。

3）病程初期舌覆白苔，紅腫的乳頭突出于白苔之外，稱為“草莓舌”；2～3天后白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，乳頭仍凸起，又稱為“楊梅舌”。

4）“口周蒼白圈”：如顏面部僅有充血而無皮疹，口鼻周圍充血不明顯，相比之下顯得發白，稱為“口周蒼白圈”。

5）“帕氏線”：在皮膚皺褶、皮疹密集或由于摩擦出血稱紫色線狀，稱為“線狀疹”或帕氏線。

2．膿毒型

以咽峽炎表現為主，咽部紅腫，滲出膿液，甚至發生潰瘍，細菌擴散到附近組織，形成化膿性中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎、頸部淋巴結明顯腫大，還可引起敗血癥。此型已少見。

3．中毒型

臨床表現主要為毒血癥。高熱、劇吐、頭痛，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及感染性休克。咽峽炎不重但皮疹很明顯。此型死亡率高，目前亦很少見。

4．外科型

病原菌由創口或產道侵入，局部先出現皮疹，由此延及全身，但無咽炎，全身癥狀大多較輕，此型預后較好。

（二）實驗室檢查

1．一般檢查

血液：白細胞計數增加，多數達（10～20）×109/L，中性粒細胞增加達80%以上，嚴重患者胞質中可見中毒顆粒，出疹后嗜酸性粒細胞增多占5%～10%。尿液常規檢查一般無明顯異常，如果發生腎臟變態反應并發癥，則可出現蛋白尿、紅細胞、白細胞及管型。

2．血清學檢查

發病1～3周后可檢出鏈球菌溶血素O抗體，一般其效價在1∶400以上，并發風濕熱患者的血清滴度明顯增高。

3．病原學檢查

可用咽拭子或其他病灶分泌物培養溶血性鏈球菌。血培養很少有陽性結果，而咽拭子培養常常可有鏈球菌生長。

（三）診斷

猩紅熱多為臨床診斷，主要依據流行病學資料如病史中是否有與猩紅熱或咽峽炎患者接觸，臨床上依據發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹等特征性表現及實驗室檢查有相應發現。確診依據為咽拭子、膿液培養獲得A組鏈球菌。

三、治療原則與策略

（一）治療原則

1．開始抗菌治療前應先做作咽拭子培養，以明確病原。

2．有典型的猩紅熱臨床表現者應立即開始抗菌治療。

3．治療結束后3天再進行咽拭子培養，如果仍呈陽性，應繼續用藥至咽拭子培養陰性。

（二）治療策略

1．一般治療

包括急性期臥床休息、呼吸道隔離。

2．對癥治療

主要包括物理降溫、補充維生素和維持水、電解質平衡。咽部癥狀較重時可以霧化以減輕癥狀。

3．病原治療

首選青霉素，每次80萬U，2～3次/天，肌內注射，連用5～7天。膿毒型患者應加大劑量到800萬～2000萬U/d，分2～3次靜脈輸入。兒童20萬U/（kg?d），分2～3次靜脈輸入，連用10天或用至熱退后3天。對青霉素過敏者可用紅霉素，成人1.5～2g/d，分4次靜脈輸入；兒童30～50mg/（kg?d），分4次靜脈輸入。對帶菌者可用常規治療劑量青霉素連續用藥7天，一般均可轉陰。

四、常用治療藥物的安全應用

注射用青霉素鈉詳見第三章第三節。