第九節(jié) 維生素C缺乏癥

維生素C缺乏癥（vitamin C deficiency）又稱壞血病（scurvy），是由于機(jī)體長(zhǎng)期缺乏維生素C而引起的全身性疾病，以成骨障礙、出血傾向?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。多見于嬰幼兒，我國(guó)北方多見，好發(fā)于冬、春季節(jié)。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

維生素C也稱抗壞血酸（ascorbic acid，ascorbate），對(duì)人體形成正常膠原組織來說是必需的物質(zhì)。人體不能合成維生素C，需要從飲食中攝取。維生素C廣泛存在于水果與蔬菜中，水果以枸櫞酸類、葡萄類、莓類等含量豐富，蔬菜則以綠葉菜、出芽的菜或豆、塊莖類、薯類含量較多。人腎上腺及眼晶狀體中含維生素C量特別高。

1．?dāng)z入不足

母乳中含有維生素C，故母乳喂養(yǎng)兒一般不宜得此病。但如果乳母飲食中長(zhǎng)期缺乏維生素C，則母乳含量可能不足，使嬰兒得病。牛乳中維生素C含量低，且易受熱破壞。輔食缺少蔬菜、水果可造成維生素C缺乏。

2．吸收障礙

長(zhǎng)期消化功能紊亂可影響維生素C的吸收和利用。

3．需要量增加

在生長(zhǎng)發(fā)育加速期、發(fā)熱性疾病以及創(chuàng)傷恢復(fù)期，維生素C的需要量增加，若攝入不足可致缺乏。

4．其他因素

長(zhǎng)期攝入大量維生素C，其分解代謝及腎臟排泄增加以降低血漿維生素C濃度。如突然停用大量維生素C，可發(fā)生維生素C缺乏癥。孕期長(zhǎng)期應(yīng)用大量維生素C，新生兒即使出生后每日攝取常規(guī)量的維生素C，仍可能患維生素C缺乏癥。

（二）發(fā)病機(jī)制

維生素C有很強(qiáng)的還原性，抗氧化是它的重要功能，可還原超氧化物及其他活性氧化物，保護(hù)DNA、蛋白質(zhì)及膜結(jié)構(gòu)，并可參與清除自由基。維生素C的結(jié)構(gòu)類似于單糖，普遍認(rèn)為它是膠原生物合成必需的脯氨酸羥化酶和賴氨酸羥化酶的重要輔助因子，并可加強(qiáng)多種羥化酶及氧化酶的活性。由于其氧化-還原能力的可逆性，在微粒體電子轉(zhuǎn)運(yùn)中它很活躍。維生素C對(duì)防治膠原解聚和維持基質(zhì)的完整性都起到重要作用。在體內(nèi)能使葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，而促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟；將3價(jià)鐵還原為2價(jià)鐵，利用腸道對(duì)鐵的吸收及血紅蛋白的合成與形成鐵紅蛋白貯存于肝內(nèi)；還能促進(jìn)某些腎上腺及垂體激素、免疫球蛋白及神經(jīng)遞質(zhì)的合成，并與白細(xì)胞吞噬功能相關(guān)，可提高人體免疫功能。

部分芳香族氨基酸代謝需要維生素C參與，故患維生素C缺乏癥時(shí)可有酪氨酸尿；新生兒期（尤以低體重兒多見）常見一過性血酪氨酸過高。

維生素C缺乏可導(dǎo)致一系列改變，包括膠原纖維形成障礙、細(xì)胞間結(jié)合質(zhì)減少、牙質(zhì)及骨樣組織形成停滯、毛細(xì)血管出血、創(chuàng)傷愈合延遲、葉酸和鐵代謝障礙而引起貧血等。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

任何年齡皆可發(fā)病，多見于6～24個(gè)月的小兒。

1．全身癥狀

起病緩慢，常先有一些非特異性癥狀如面色蒼白、食欲減退、四肢乏力、煩躁不安、體重不增或減輕、時(shí)有嘔吐腹瀉。

2．出血表現(xiàn)

由于毛細(xì)血管管壁的膠原纖維減少，脆性增加，全身皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，多見于四肢皮膚，尤以下肢膝、踝部最多；重癥維生素C缺乏時(shí)肌肉、內(nèi)臟、黏膜也可出血，如鼻出血、血尿、便血、關(guān)節(jié)腔內(nèi)和顱內(nèi)出血。

3．骨骼變化

嬰幼兒易發(fā)生骨膜下出血，輕微活動(dòng)可引起劇烈疼痛。如果病變發(fā)生在膝、踝關(guān)節(jié)附近，則關(guān)節(jié)腫脹，但不發(fā)紅，兩大腿外展，小腿內(nèi)彎，喜歡保持蛙腿姿勢(shì)，不愿移動(dòng)，呈假性癱瘓；若發(fā)生在肋骨和肋軟骨交界處，則該出明顯凸起，形成維生素C缺乏癥串珠，由于肋骨與肋軟骨接合處的胸骨板半脫位，在凸起的串珠內(nèi)側(cè)可觸及凹陷，而佝僂病串珠則因軟骨骺的增寬，串珠對(duì)稱且較圓鈍，內(nèi)側(cè)無凹陷。因肋骨移動(dòng)時(shí)疼痛，故小兒呼吸淺速。創(chuàng)傷愈合減慢。

4．齒齦炎

齒齦腫脹、出血、感染及發(fā)生潰瘍，牙齒松動(dòng)，生長(zhǎng)障礙。

此外年長(zhǎng)兒患維生素C缺乏癥時(shí)，有時(shí)表現(xiàn)為皮膚毛囊角化，其外觀與維生素A缺乏所致者難以區(qū)別。嬰幼兒患者常伴有巨幼紅細(xì)胞貧血，這是由于葉酸代謝障礙所致，可能同時(shí)也缺乏葉酸；因影響鐵的吸收與利用，亦可合并缺鐵性貧血。

（二）診斷

根據(jù)維生素C攝入不足史、典型的臨床表現(xiàn)及骨X線特異征象進(jìn)行診斷。

1．喂養(yǎng)史和臨床癥狀

人工喂養(yǎng)兒未添加含維生素C的輔食，或母乳飲食缺乏新鮮蔬菜或水果，或乳母習(xí)慣只吃腌菜等。處于維生素C缺乏癥的好發(fā)年齡（3～18個(gè)月），結(jié)合前述某些非特異性癥狀和喂養(yǎng)史，可提供早期維生素C缺乏癥診斷的線索。如本病已發(fā)展到一定階段或晚期，可根據(jù)肢體腫痛、蛙形腿、牙齦及黏膜下出血等癥狀診斷。

2．X線檢查

四肢長(zhǎng)骨的X線檢查對(duì)本病診斷極為重要。從膝、踝、腕部攝取X線片，可以得到生素C缺乏癥的早期診斷依據(jù)，尤其是稍稍增厚的和不整齊的白色骺線、骺線下靠近骨干的部分出現(xiàn)全寬度的黑色縫或側(cè)角的黑色點(diǎn)，或一個(gè)三角形的缺損。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）禁食后血漿維生素C濃度＞0.6mg/dl，可排除維生素C缺乏癥。

（2）通過草酸處理的血液經(jīng)離心沉淀，測(cè)定白細(xì)胞-血小板層維生素C的濃度，正常值在28～30mg/dl。當(dāng)其濃度降低到0，雖無臨床癥狀，也表明為隱性維生素C缺乏癥。

（3）耐受試驗(yàn)：用維生素C 20mg/kg置于生理鹽水中制成4%的溶液，靜脈注射。如4小時(shí)后尿標(biāo)本維生素C量＞1.5mg/dl，可排除維生素C缺乏癥。

（4）維生素C缺乏時(shí)，24小時(shí)尿維生素C減少，正常值為20～40mg。

（5）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)在相似維生素C缺乏癥為陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

三、治療原則與策略

（一）預(yù)防

母乳維生素C含量較牛乳高，應(yīng)強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)。乳母的飲食應(yīng)包括維生素C豐富的食物如新鮮的蔬菜和水果等，或維生素C片口服，以保證乳兒獲得足夠的維生素C。嬰兒添加輔食時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充維生素C多而且能被嬰兒消化吸收的食物。維生素C少見明顯的毒性，胃酸高者不易多服，其分解代謝可產(chǎn)生草酸鹽，超大劑量每日2g以上可致泌尿系結(jié)石，并可造成對(duì)大劑量的依賴，還有惡心、腹痛、腹瀉等癥狀，故量不宜過大。

（二）治療

1．對(duì)輕癥患兒給予維生素C，100～150mg/次，3次/日。

2．對(duì)重癥患者及有嘔吐、腹瀉或內(nèi)臟出血癥狀者，應(yīng)改為靜脈或肌內(nèi)注射，每天1次。同時(shí)尚應(yīng)供給富含維生素C的新鮮果汁。此外根據(jù)情況，適時(shí)補(bǔ)充其他維生素。

3．骨骼病變明顯的患兒，應(yīng)安靜少動(dòng)，以防止骨折及骨骺脫位。有牙齦出血者應(yīng)注意口腔清潔。

4．有并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)病因和癥狀予以適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

按以上療法處理，輕癥一般在1～2天內(nèi)局部疼痛和觸痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)，4～5天后下肢即可活動(dòng)，7～10天癥狀消失，體重漸增，約3周內(nèi)局部壓痛消失，同時(shí)毛細(xì)血管脆性恢復(fù)正常。骨骼病變及骨膜下出血所致血腫的恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，重者需經(jīng)數(shù)月消失。即使骨骺病變很重也易恢復(fù)，不致發(fā)生畸形。但若不及時(shí)治療，維生素C缺乏癥患兒可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、出血或感染而死亡。

四、常用治療藥物的安全應(yīng)用

維生素C vitamin C

【其他名稱】

抗壞血酸，丙種維生素，維他命C。

【制劑與規(guī)格】

片劑：本品每片含主要成分維生素C 20mg，25mg，50mg，100mg，250mg。

維生素C顆粒：100mg，維生素C泡騰片：500mg，1g。

維生素C注射劑：2ml：100mg，2ml：250mg，2ml：500mg，5ml：1g。

【藥理作用】

本品為抗體及膠原形成、組織修補(bǔ)（包括某些氧化還原作用），以及苯丙氨酸、酪氨酸、葉酸的代謝所必需的。它能促進(jìn)鐵、碳水化合物的利用，脂肪、蛋白質(zhì)的合成，維持免疫功能，保持血管的完整，促進(jìn)非血紅素鐵的吸收等。

【適應(yīng)證】

本品為維生素類非處方藥。用于預(yù)防和治療維生素C缺乏癥以及各種急、慢性傳染疾病或其他疾病以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力或者作為病后恢復(fù)期、創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。

【用法與用量】

口服給藥：治療維生素C缺乏，每日100～300mg，至少服2周。肌內(nèi)或靜脈注射：小兒每日100～300mg，分次注射。救治克山病可用大劑量，由醫(yī)師根據(jù)癥狀決定。

【注意事項(xiàng)】

1．不宜長(zhǎng)期過量服用本品，否則突然停藥有可能出現(xiàn)維生素C缺乏癥癥狀。

2．本品可通過胎盤并分泌入乳汁中。孕婦服用過量時(shí)，可誘發(fā)新生兒產(chǎn)生維生素C缺乏癥。

3．下列情況應(yīng)慎用：①半胱氨酸尿癥；②痛風(fēng)；③高草酸鹽尿癥；④草酸鹽沉積癥；⑤尿酸鹽性腎結(jié)石；⑥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥；⑦血友病；⑧鐵粒幼細(xì)胞性貧血或地中海貧血；⑨鐮形紅細(xì)胞貧血。

4．如服用過量或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，請(qǐng)立即就醫(yī)。

5．當(dāng)藥品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止服用。

【不良反應(yīng)】

推薦劑量未見不良反應(yīng)。若長(zhǎng)期過量服用，易引起以下不良反應(yīng)：

1．長(zhǎng)期服用1日2～3g，可引起停藥后維生素C缺乏癥。

2．長(zhǎng)期過量服用偶可引起尿酸鹽、半胱氨酸或草酸鹽結(jié)石。

【藥物相互作用】

1．本品與肝素或華法林聯(lián)用，可引起凝血時(shí)間縮短。

2．本品可破壞食物中的維生素B12，與食物中的銅、鋅離子絡(luò)合阻礙其吸收，從而產(chǎn)生維生素B12或銅、鋅離子缺乏癥。

3．與巴比妥或撲米酮合用，可促使維生素C的排泄增加。

4．水楊酸類能增加維生素C的排泄。

5．不宜與磺胺類藥物合用。

6．長(zhǎng)期或過量使用維生素C時(shí)能干擾雙硫侖（戒酒硫）對(duì)乙醇的作用。

【應(yīng)急處理】

兒童過量服用可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃部不適（如胃痙攣、反酸）等反應(yīng)。長(zhǎng)期過量服用可引起尿酸鹽、半胱氨酸或草酸鹽結(jié)石。如出現(xiàn)過量或中毒應(yīng)立即停止服用該藥，采用對(duì)癥處理和支持療法。

（王文媛 李玉芬 傅平）