第四章 營養性疾病治療藥物的安全應用

第一節 蛋白質-能量營養不良

蛋白質-能量營養不良（protein-energy malnutrition，PEM）是由于食物攝入不足、吸收不良、不能充分利用、疾病影響等導致機體不能維持正常代謝，出現體重不增或減輕、脂肪逐漸消失、肌肉萎縮的一種營養缺乏癥。主要見于3歲以下的嬰幼兒，嚴重者可伴有各器官的功能紊亂。

一、病因與發病機制

（一）病因

1．攝入不足

食物的數量不足、質量差，喂養方法不當，偏食，食欲缺乏，強迫進食。

2．消耗過多

患有慢性感染、長期發熱、結核、腫瘤等。

3．吸收不良

感染性腹瀉、脂肪瀉、酶缺乏吸收不良、糖不耐受等。

4．先天畸形

唇腭裂、肥厚性幽門狹窄、食管裂孔疝、先天性心臟病、先天性巨結腸等。

（二）發病機制

由于營養不足和機體缺乏消化、吸收與利用功能，體內糖原先開始動用，繼之脂肪減少，形成負氮平衡，血糖減低，血漿白蛋白水平降低，膽固醇下降，基礎代謝率降低。消化酶含量減少，出現各種內分泌不足的癥狀。體液和細胞免疫功能均低下，易患感染性疾病。常伴有其他維生素和微量元素的缺乏。

二、臨床表現與診斷

（一）臨床表現

主要表現為體重不增、減輕甚至消瘦，皮下脂肪消減的順序為腹部、胸、背、腰部、上肢、下肢、臀部，最后是面頰部。最初多煩躁、睡眠不安，繼之為表情淡漠，或抑郁與煩躁交替出現、食欲減退，常伴有嘔吐或腹瀉，部分出現便秘，體溫低于正常，脈搏緩慢，基礎代謝減低，伴有各種維生素不足的癥狀，易患各種感染，各器官系統可有不同程度的功能紊亂。

臨床上根據癥狀的輕重將營養不良分為3度：①一度：體重比正常平均體重減少15%～25%，腹部皮下脂肪厚度為0.4～0.8cm之間；②二度：體重比正常平均體重減少25%～40%，腹部皮下脂肪層幾乎消失，四肢及臀部明顯消瘦，面部脂肪已減少，但呼吸及循環器官尚無癥狀；③三度：體重比正常平均體重減少40%以上，此時面部和臀部皮下脂肪層都已消失，皮膚蒼白干燥、完全失去彈性，體溫低于正常，心音低鈍，血壓偏低，呼吸淺。

（二）實驗室檢查

1．血漿白蛋白濃度降低 為特征性改變，某些快速轉變的血漿蛋白水平降低具有早期診斷價值，如維生素A結合蛋白、前白蛋白、甲狀腺結合前白蛋白、轉鐵蛋白等。

2．血漿胰島素樣生長因子1（IGF-1）降低 IGF-1在調節物質代謝和促進生長發育中具有重要作用。營養不良患者在體格發育指標尚未改變之前已下降，且不受肝功能的影響，被認為是蛋白質營養不良早期診斷的靈敏可靠指標。

3．血漿必需氨基酸與非必需氨基酸相關比值下降，可出現氨基酸尿；血漿牛磺酸明顯降低，也可作為早期診斷指標。

4．多種血清酶活性降低，如淀粉酶、膽堿酯酶、氨基轉移酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等的活性降低。

5．血糖水平降低，呈糖尿病型糖耐量曲線，血清膽固醇水平降低。

6．微量元素含量降低，如血清鐵、鋅、硒、銅、鎂等均低，尤以血鋅在重度營養不良降低顯著。

（三）診斷

根據小兒的年齡、喂養情況、體重下降、皮下脂肪減少、全身各系統器官功能紊亂及其他營養素缺乏的癥狀和體征，診斷并不困難，確診后應進一步分析原因，作出病因診斷。

三、治療原則與策略

采用綜合治療措施，包括及時處理各種緊急情況，逐步調整飲食，補充營養物質，去除病因，改善消化功能及精心護理等。

1．熱量及蛋白質的計算

（1）輕度營養不良：

由于小兒消化功能及對食物的耐受力接近正常，可基本維持膳食不變，熱量由120kcal/（kg?d）逐漸加至140kcal/（kg?d）。

（2）中、重度營養不良：

其消化功能及食物耐受力較差，熱量計算應從60kcal/（kg?d）逐漸增加至120kcal/（kg?d）乃至170kcal/（kg?d）。

蛋白質攝入量從1.5g～2.0g/（kg?d）開始，逐漸增加至3～4.5g/（kg?d）。過早給予高蛋白飲食可引起消化紊亂加重、腹脹和肝大。

2．食物的選擇

補充能量和優質蛋白，嬰兒應鼓勵繼續母乳喂養，如已斷奶應給予牛乳等乳制品。選擇高能量食物如蛋、肉、肝、魚及少量植物油。從治療開始就應當補充維生素和微量元素。

3．糾正貧血

營養不良兒常伴有中、重度貧血，口服鐵劑、葉酸、維生素B12等治療貧血。

4．促進消化改善代謝

給予各種消化酶以助消化，肌內注射蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍，每次肌內注射0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，連續2～3周。

5．中醫中藥治療

中醫治療以健脾補氣、理中化積為主，主要采用參苓、白術加減。此外捏脊、推拿、針灸等治療亦有一定療效。

四、常用治療藥物的安全應用

苯丙酸諾龍 nandroIone phenyIpropionate

【制劑與規格】

注射液：10mg/1ml，25mg/1ml。

【藥理作用】

本品為蛋白同化激素。既能增加由氨基酸合成蛋白質，又能抑制氨基酸分解生成尿素，糾正負氮平衡。同化作用較甲睪酮強大而持久，雄激素作用較弱。可使鈣、磷、鉀、硫和肌酸蓄積，促進骨骼肌發育、軀體骨骼生長、體重增加。

【適應證】

1．伴有蛋白分解的消耗性疾病的治療。

2．小兒發育不良、骨折愈合緩慢等。

3．女性晚期乳腺癌姑息性治療。

【用法與用量】

深部肌內注射。

常用劑量：①兒童嚴重蛋白質-能量營養不良：0.5～1mg/（kg?d），1周1～2次，連續2～3周；②蛋白大量分解的嚴重消耗性疾病，如嚴重燒傷、慢性腹瀉、大手術后等：每周25～50mg，肌內注射，同時須攝入充足的熱量和蛋白質；③嚴重女性轉移性乳腺癌姑息性治療：每周25～100mg，肌內注射，一般須持續至12周，如有必要，治療結束4周后可進行第2個療程。

【注意事項】

本藥不能作為營養品應用。

【不良反應】

1．本品有輕微的男性化作用，婦女使用后可能會長胡須、粉刺增多、多毛癥、聲音變粗、陰蒂肥大、閉經或月經紊亂。

2．男性長期使用可能會有痤瘡、精子減少、精液減少。

3．惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、黃疸、肝功能異常。

4．水鈉潴留、皮疹、顏面潮紅等。

【藥物相互作用】

1．可增強抗凝血藥香豆素、華法林等的抗凝作用。

2．與皮質激素合用可使血糖升高。

【應急處理】

兒童長期或過量用藥可使骨骺提早閉合、長骨生長抑制、性早熟、水鈉潴留。要特別注意藥物用量，應嚴格遵醫囑應用，發現超量或中毒宜及早停藥和對癥處理，包括催吐或洗胃以及支持療法等。

胃蛋白酶 pepsin

【制劑與規格】

片劑：100mg/片。本品主要成分為胃蛋白酶，每片含胃蛋白酶120U。

【藥理作用】

促進蛋白質分解，在含有0.2%～0.4%鹽酸時消化力最強。由于胃蛋白酶缺乏癥常伴胃酸缺乏，故單用難奏效，多與稀鹽酸同時服用，以增進食欲促進消化。

【適應證】

助消化藥。用于胃蛋白酶缺乏或病后消化功能減退引起的消化不良癥。

【用法與用量】

口服：兒童1次1～2片，1日3次，飯前服。

【注意事項】

1．遇熱不穩定，70℃以上失效。

2．本品易吸潮，使蛋白消化力降低，如已吸潮或變性者不宜服用。

【不良反應】

消化性潰瘍患者忌用。

【藥物相互作用】

1．本品在中性、堿性及強酸性時消化力較弱。在含有0.2%～0.4%鹽酸（pH 1.5～2.5）時消化力最強。

2．本品水溶液遇鞣酸、重金屬溶液即發生沉淀。

3．忌與堿性藥物配伍，不宜與抗酸藥物同服。

4．本品與硫糖鋁相拮抗，不宜合用。

【應急處理】

有消化性潰瘍傾向或患者服用胃蛋白酶過量會誘發或加重潰瘍，出現藥物過量立即停藥，并給予對癥處理。

多酶片 muItienzyme tabIets

【制劑與規格】

片劑：每片含胃蛋白酶0.4g，胰酶0.12g，淀粉酶0.12g。

【藥理作用】

本品所含的胃蛋白酶能將蛋白質水解為蛋白胨，胰蛋白酶則可進一步將蛋白胨水解成短肽等。胰淀粉酶和胰脂肪酶則起消化淀粉和脂肪的作用。

【適應證】

用于消化不良、食欲缺乏。

【用法與用量】

口服：兒童1次1片，1日3次，飯前服。

【注意事項】

1．本品在酸性條件下易破壞，故服用時切勿嚼碎。

2．孕婦、哺乳期婦女及老年人應在醫師指導下使用。

3．如服用過量或出現嚴重不良反應請立即就醫。

4．對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。

5．本品性狀發生改變時禁止使用。

【不良反應】

消化性潰瘍患者忌用。

【藥物相互作用】

鋁制劑可能影響本品療效，故不宜合用。

【應急處理】

過量服用可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。有消化性潰瘍傾向或患者服用胃蛋白酶過量會誘發或加重潰瘍，出現藥物過量立即停藥，并給予對癥處理。

干酵母片 saccharomyces siccum

【其他名稱】

食母生。

【制劑與規格】

每片含蛋白質（以干酵母計）不得少于標示量的40.0%。

【藥理作用】

本品為一種酵母菌的干燥菌體，富含B族維生素，對消化不良有輔助治療的作用。

【適應證】

用于防治維生素B族缺乏癥，也可用于食欲缺乏、消化不良的輔助治療。

【用法與用量】

口服：成人1次2～13片，1日3次，咀嚼服用。

【注意事項】

1．如服用過量或出現的嚴重不良反應，應立即就醫。

2．對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。

3．本品性狀發生改變時禁止使用。

【不良反應】

尚不明確。

【藥物相互作用】

本品不能與堿性藥物合用，否則B族維生素可被破壞。

【應急處理】

過量服用可致腹痛、腹瀉，出現過量應立即停藥，并給予對癥處理。

乳酸菌素片 IacidophiIin tabIets

【制劑與規格】

每片0.4g（按乳酸菌素計）。

【藥理作用】

本品在腸道形成保護層，阻止病原菌、病毒的侵襲；刺激腸道分泌抗體，提高腸道免疫力；選擇性殺死腸道致病菌，保護促進有益菌的生長；調節腸黏膜電解質、水分平衡；促進胃液分泌，增強消化功能。

【適應證】

用于腸內異常發酵、消化不良、腸炎和小兒腹瀉。

【用法與用量】

嚼服：小兒1次0.4～0.8g（按乳酸菌素計），1日3次。

【注意事項】

1．如服用過量或出現嚴重的不良反應，應立即就醫。

2．對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。

3．本品性狀發生改變時禁止使用。

【不良反應】

尚不明確。

【藥物相互作用】

1．鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能吸附本品，不宜合用。

2．不宜與抗生素同時使用。

【應急處理】

同干酵母片。