醫源性氣管狹窄常見于氣管插管損傷或氣管切開術后，目前治療方法有多種，包括各種介入微創方法和外科手術治療，各有優缺點。第四軍醫大學唐都醫院耳鼻喉科開展的氣管裂開T管成形術取得了較好的治療效果，這種手術需要全身麻醉，而術中的氣道管理需要麻醉醫生與手術醫生密切協作、相互配合，具有一定的特殊性。

患者，女性，39歲，體重55kg。6個月前因車禍致全身多發傷，急救時行氣管插管。手術后呼吸支持治療，4天后拔除氣管導管，恢復良好，2周后順利出院。10天前無明顯誘因出現呼吸困難，活動后加重。門診行氣管鏡檢查，發現聲門下2cm可見瘢痕形成致管腔重度狹窄，外徑5.2mm氣管鏡不能通過，患者以“氣管狹窄”收治入院。入院后使用外徑3.5mm氣管鏡進一步檢查，可通過狹窄段氣管，發現狹窄段位于聲門下2cm、隆突上5cm，狹窄長度約3.5cm，黏膜不光滑，有瘢痕形成及肉芽組織增生（圖2-13）。行螺旋CT氣管三維成像檢查顯示：聲門下2cm起氣管環狀狹窄，最窄處內徑約0.5cm，狹窄長度約3.5cm（圖2-14）?；颊呒韧w健，無特殊疾病史。患者術前心電圖、胸片及其他各項實驗室檢查均無異常，擬在全身麻醉下行氣管裂開T管成形術。

患者入室后平臥位，略感憋氣，在清醒狀態下自主呼吸時，心率（HR）85次/分，血壓（NBP）125/70mmHg，脈搏氧飽和度（SpO ₂）90%，呼吸頻率（RR）約16次/分，面罩吸氧后SpO ₂可達96%。開放外周靜脈后，給予長托寧1mg、地塞米松10mg。為避免在清醒狀態下行氣管切開建立氣道，先采用通氣困難快速評估方案，面罩吸入1%七氟烷，氧流量6L/min，每3次呼吸后增加0.5%，密切觀察評估患者氣道通暢度及對鎮靜的耐受程度。等到吸入的七氟烷濃度達到3%時，患者意識消失，能夠耐受鎮靜，沒有明顯通氣困難。停止吸入七氟烷，靜脈注射咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，2分鐘后經口插入3 ^#喉罩（英國LMA Supreme），位置良好。行容量控制通氣：吸入純氧，氧流量1L/min，潮氣量400ml，吸呼比1∶2，頻率16次/分。插入喉罩機械通氣后，SpO ₂98%，P _ETCO ₂41mmHg，氣道峰壓（Ppeak）25cmH ₂O，吸氣平臺壓（Pplat）22cmH ₂O。在給藥之前和插入喉罩過程中，手術醫師已做好隨時進行氣管切開的準備。靜脈輸注丙泊酚4~5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）、右美托咪定0.4μg/（kg·h）維持麻醉。

患者仰臥位，為手術操作方便，肩下墊小圓枕，使頭向后仰伸。在全身麻醉下，手術醫師在狹窄部位以下行氣管切開，置入氣管導管，套囊充氣，連接麻醉機行容量控制通氣：潮氣量400ml，吸呼比1∶2，頻率12次/分。此時SpO ₂100%，P _ETCO ₂32mmHg，Ppeak 13cmH ₂O，Pplat 10cmH ₂O。隨后拔除喉罩。

手術醫師縱行切開氣管狹窄區，將瘢痕表面黏膜Z形切開，自黏膜下切除瘢痕，采用頸部帶蒂肌皮瓣加寬狹窄部前壁。測量氣管切開口到氣管狹窄段的距離，按測量結果修剪T型硅膠，使T管要超過狹窄區1~1.5cm。然后拔除氣管導管，將修整好的T管放入氣管腔作為支撐，支管自氣管切開口伸出。逐層縫合切口，而此時氣管導管已經拔除，為了維持患者通氣，我們設計如下方法：在T管放入氣管腔之前，將一縫扎絲線、大小適中的棉球塞入T管主管上端作為封堵，絲線通過支管伸出，T管放入氣管腔后，將氣管導管前端塞入T管支管內進行通氣，手術完成、自主呼吸恢復后通過絲線將棉球抽出（圖2-15）。通過T管通氣時，呼吸參數設置不變，能夠滿足患者通氣要求，SpO ₂100%，P _ETCO ₂35mmHg左右。手術中血流動力學穩定，血壓、心率無明顯波動。

手術歷時120分鐘，手術結束前30分鐘停止輸注右美托咪定，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。手術結束前5分鐘停止輸注丙泊酚，結束時停止輸注瑞芬太尼，連接靜脈鎮痛泵開始鎮痛。8分鐘后患者蘇醒，自主呼吸恢復，潮氣量350ml，呼吸頻率15次/分，聽從指令，將氣管導管從T管拔出。送入術后復蘇室繼續觀察，呼吸循環穩定，30分鐘后安返病房。

1.頸段氣管狹窄的常見致病原因？如何降低醫源性氣管狹窄的發生率？

2.頸段氣管狹窄有哪些治療方法？

3.擬行氣管裂開T管成形術的氣管狹窄患者如何進行麻醉誘導？

4.拔除氣管導管置入T管后，在逐層縫合切口過程中，可以采取哪些措施維持患者通氣？

造成頸段氣管狹窄的主要病因有先天性因素和后天性因素。先天性因素主要是氣管發育異常，后天性因素則包括以下幾種情況：各種創傷或炎癥后的瘢痕或肉芽增生所致狹窄；氣管內良性或惡性腫瘤；氣管周圍腫物的長期壓迫，使氣管壁軟化所致狹窄；氣管切開或插管后的狹窄；因鄰近病變作放射治療后的狹窄等。據報道，頸段氣管狹窄的原因以氣管切開或插管最為常見，也是最主要的醫源性氣管狹窄。

當氣管切開部位過高，損傷第一軟骨環，可引致環狀軟骨糜爛、炎性病變和難于糾治的環狀軟骨下重度狹窄；氣管切開時，切除過多的氣管前壁組織，以后可形成大量肉芽組織和纖維瘢痕組織；切開后放置的導管壓迫氣管前壁，導致切口上方組織向內塌陷以及導管外連接的管道過重壓迫氣管壁，致組織受壓糜爛，以后均可形成纖維瘢痕組織。因此，施行氣管切開時應注意氣管切開的部位，切除氣管前壁組織不宜過多，切口不能太小，否則氣管套管強行插入，常將氣管切口上方氣管環壓迫塌陷致氣道狹窄；選用的氣管導管大小及長度要適宜，連接的管道宜輕而柔軟，以降低氣管狹窄的并發癥發生率。在病情危急及情況許可時，先行插管，再行氣管切開，這樣手術易操作，安全性大。緊急環甲膜切開術病人待病情穩定后要及時行氣管切開，一般不超過24小時，否則易致環狀軟骨部狹窄。

氣管插管時，用以封閉氣管腔的氣管導管套囊充氣過多、壓力過高、時間過長，亦可壓迫氣管壁全周，引致組織糜爛壞死，嚴重者以后形成環狀瘢痕性狹窄。因此氣管插管后需要保留導管時，套囊要定時放氣減輕對氣管黏膜的壓迫。如果氣管插管時間在3天以上，病情需要繼續保留時，最好行氣管切開插管。插管期間可用適量的糖皮質激素減輕氣管黏膜水腫預防瘢痕形成。

針對不同原因導致的氣管狹窄，有不同的治療方法：①由肉芽組織阻塞氣管腔的患者，可經氣管鏡采用冷凍或聯合激光、高頻電刀、氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）等熱消融術清除肉芽組織或切開氣管在直視下刮除肉芽組織，使通氣順利。②由鄰近器官腫物長期壓迫而氣管壁軟化所致的狹窄，在解除壓迫的基礎上，用肋骨片外撐固定軟化區，克服狹窄，也可在氣管內植入硅酮支架解除狹窄。③對于惡性腫瘤引起的氣管狹窄，則以氣道激光和氣道支架置入為主，改善其生活質量，延長生存時間。④外傷等瘢痕病變引起的氣管狹窄，則選用以探條和球囊擴張治療為主，盡可能避免置入支架等外來物體。近來也有采用經氣管鏡電刀或激光切開聯合球囊進行擴張治療。

對于狹窄段較短的患者，環形切除狹窄病變后行對端吻合術是以往主要的治療方法，而對于狹窄段較長、切除病變后無法行對端吻合術的患者，可行氣管重建術。第四軍醫大學唐都醫院耳鼻喉科開展的氣管裂開T管成形術，能夠使患者恢復正常呼吸和吞咽功能。

在實施氣管裂開T管成形術之前，需要在氣管狹窄段以下造口，插入氣管導管控制氣道，然后在狹窄部位手術。有的氣管狹窄患者在行裂開成形術之前，已經做了氣管切開，這類患者的麻醉誘導比較簡單。一般在清醒鎮靜、局部麻醉下將金屬導管拔出，換成合適的氣管導管自切開口插入氣管，然后常規靜脈注射適量的全身麻醉誘導藥。

而對術前未做氣管切開的患者，麻醉誘導有三種選擇，一種是在局部麻醉下，在狹窄段以下行氣管切開，插入氣管導管全身麻醉。這種方法似乎比較“安全”，但常由于局麻效果不確切、鎮痛不完善、患者清醒緊張等導致嗆咳、血壓升高、心率加快，甚至出現腦出血等嚴重并發癥，對合并心腦血管疾病的患者極為不利，同時患者體驗差，毫無舒適可言。第二種方法是常規全麻誘導，經口插入氣管導管，然后在狹窄段以下行氣管切開，經氣管切開口更換導管；這種方法僅適用于氣管狹窄程度不嚴重的患者。第三種方法是給予全麻誘導藥物，經口插入喉罩，在喉罩通氣、全身麻醉的前提下行氣管切開，然后經氣管切開口插入導管。這種方法對患者機體干擾小、應激反應輕、不良反應少，避免了局部麻醉下氣管切開置管對血流動力學和神經內分泌系統的干擾，降低了不良事件的發生率，同時能保證有效地通氣。不過，在全麻誘導、插入喉罩之前，一定要評估、判斷給藥后患者的氣道是否安全。在準備好緊急氣管切開的前提下，先采用通氣困難快速評估方案，面罩吸入1%七氟烷，每3次呼吸后增加0.5%，密切觀察評估患者氣道通暢度及對鎮靜的耐受程度。等到吸入的七氟烷濃度達到3%時，如果患者能耐受較深鎮靜，在意識消失后沒有明顯通氣困難，則可給予全身麻醉藥物后插入喉罩；如果患者在鎮靜后出現明顯氣道梗阻，則應終止鎮靜（停止并洗出七氟烷），喚醒患者，選擇清醒氣管切開。這種由于瘢痕增生導致的氣管狹窄，給藥后一般不會引起氣管軟化或塌陷，插入喉罩后都能夠維持基本的通氣需要。

氣管裂開T管成型手術的氣道管理具有特殊性，測量、修整好T管后，要先從氣管切開口拔出導管，然后將T管放進裂開的氣管內作為支撐，逐層縫合加寬的氣管壁、肌肉、皮下組織和皮膚，在縫合的過程中要采取特殊措施維持患者的通氣。一種方法是在放置T管之前恢復患者的自主呼吸，具體做法是：麻醉誘導后不再追加肌肉松弛藥，靜脈注射氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉，減少丙泊酚與瑞芬太尼的輸注量，增加右美托咪定的用量，減輕對呼吸的抑制作用，使患者的自主呼吸逐漸恢復，等到自主呼吸能夠維持正常通氣后，置入T管，繼續完成手術。這種方法需要精細調控各種麻醉藥物的輸注速度，既要維持一定的麻醉深度，又要保證足夠的自主呼吸。置入T管后，可以增加麻醉機的氧流量，通過連接的氣管導管為術野輸送氧氣，提高T管周圍環境的氧濃度，對改善患者的氧合有一定的幫助，SpO ₂可以維持在95%以上。在此過程中注意監測麻醉深度，避免術中知曉的發生。

如果患者沒有及時恢復足夠的自主呼吸，需要耗費時間等待，會延誤手術進程。為此，可設計如下通氣方法：在T管放入氣管之前，將一縫扎絲線、大小適中的棉球塞入T管主管上端作為封堵，絲線通過支管伸出，T管放入氣管后，將氣管導管前端塞入T管支管內進行通氣，手術完成、自主呼吸恢復后通過絲線將棉球抽出。采用這種方法控制呼吸基本上能夠滿足患者的通氣需要，氧合良好而且沒有二氧化碳蓄積。

本例氣管插管損傷導致的嚴重氣管狹窄需要手術治療，麻醉誘導前采用通氣困難快速評估方案，確定氣道安全后，快速誘導插入喉罩，避免了清醒局麻下實施氣管切開。在氣管裂開T管成形術過程中，將大小合適的棉球塞入T管主管上端作為封堵，通過T管支管維持患者通氣。圍術期麻醉醫生與手術醫生密切協作、相互配合，順利完成手術。

孫緒德，主任醫師，教授，博士生導師，現任第四軍醫大學第二附屬醫院麻醉科主任。主要研究方向：“麻醉機制與器官保護”，擅長胸腔外科、神經外科及危重老年患者的麻醉。以項目負責人身份承擔各級科研課題九項，以第一或通訊作者在國內外專業期刊發表論文100余篇，現任中國醫師協會麻醉學醫師分會第五屆委員會委員，首屆中國心胸血管麻醉學會理事、胸科麻醉分會副主任委員、首屆中國研究型醫院學會麻醉學專業委員會委員、西安醫學會第一屆疼痛學會主任委員。任《國際麻醉學與復蘇雜志》第四屆編輯委員會特邀編委、《中華麻醉學雜志》、《國際麻醉學與復蘇雜志》、《臨床麻醉學雜志》、《麻醉安全與質控》編委等職。

1.氣管狹窄根據不同的致病原因，治療方法也不同。對于氣管插管后導致的醫源性氣管瘢痕性狹窄，適合采用手術進行氣管重建。本例患者為氣管插管后瘢痕增生導致的氣管狹窄，擬行氣管裂開T管成形術，該術式療效確切，成功率高。對于該手術，氣道管理有其特殊性，主要體現在麻醉誘導和成形術中通氣兩個方面。

2.對于嚴重氣管狹窄患者，既往多采用清醒局麻下氣管切開建立氣道，然后麻醉誘導給藥；這種方法常由于局麻效果不確切、鎮痛不完善、患者清醒緊張等導致嗆咳、血壓升高、心率加快，甚至出現腦出血等嚴重并發癥，對合并心腦血管疾病的患者極為不利。本例患者，先面罩吸入七氟烷，采用通氣困難快速評估方案，在確定患者氣道安全的前提下，給予全麻誘導藥物，經口插入喉罩，在喉罩通氣、全身麻醉的前提下行氣管切開建立氣道。這種方法避免了局麻下氣管切開置管的不良影響，同時能保證有效地通氣。值得指出的是，這種由于瘢痕增生導致的氣管狹窄，給藥后不會引起氣管軟化或塌陷，插入喉罩后都能夠維持基本的通氣需要。

3.術中置入T管、進行氣管成形術的過程中如何維持患者通氣是氣道管理的另一關鍵。目前可采用如下設計方法進行通氣：在T管放入氣管之前，將一縫扎絲線、大小適中的棉球塞入T管主管上端作為封堵，絲線通過支管伸出，T管放入氣管后，將氣管導管前端塞入T管支管內進行通氣，手術完成、自主呼吸恢復后通過絲線將棉球抽出；采用該方法維持患者通氣，氧合良好且沒有二氧化碳蓄積。

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