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第一節(jié) 病史采集概述

疼痛的病史采集是醫(yī)生通過對患者或者有關(guān)人員進行詢問,了解患者疼痛的原因或誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的原因等信息,進而對患者的疼痛做出初步的定性、定位診斷,并指導(dǎo)行相應(yīng)的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查的過程。
病史采集對疼痛患者非常重要。在有些疼痛性疾病的早期,體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查可能均無陽性發(fā)現(xiàn),往往是通過患者對疼痛的描述而做出診斷。
病史采集是建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、獲得患者信任的最佳時機和途徑,可以為以后的診療過程奠定良好的基礎(chǔ)。病史采集可以在門診或病房進行,顧及到患者的隱私,多選擇在相對獨立的空間進行。很多患者就診時焦慮、緊張,甚至不信任醫(yī)生,此時,醫(yī)生應(yīng)該主動營造溫馨、寬松、和諧的就醫(yī)環(huán)境,消除患者的緊張情緒,使醫(yī)患進行良好地溝通,并建立患者對醫(yī)生的信任。采集病史的提問應(yīng)該有目的、層次清晰地進行。很多疼痛患者,尤其是慢性疼痛的患者往往有抑郁傾向,有些時候可能答非所問,甚至?xí)労芏嗯c疾病無關(guān)的問題,醫(yī)生應(yīng)該給予正確的引導(dǎo),但不能用責(zé)備的語氣,或者表示不耐煩。應(yīng)該避免暗示性提問或是逼問,比如“你的腰痛往下肢放射嗎”,而應(yīng)該正確的誘導(dǎo)患者完整的表述自己的病史。還應(yīng)該避免過度使用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,應(yīng)用通俗易懂的語言跟患者溝通。
病史采集是疾病診治過程中的第一步,也是至關(guān)重要的一步。病史采集是我們醫(yī)務(wù)人員的一項基本技能,需要我們認真學(xué)習(xí)、掌握。沒有良好的病史采集,就不能獲得疾病的第一手資料,不能準(zhǔn)確地完成疾病的診療過程,不能很好地獲得患者的信任。在病史采集過程中,我們只有不斷地發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,才能不斷提高水平。
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