組織學(xué)上，直腸壁包含三層：黏膜、黏膜下層和固有肌層。在T ₂WI軸位MRI圖像上，這幾層都能較好地分辨出來。直腸腔周圍的黏膜層表現(xiàn)為環(huán)形低信號(hào)細(xì)線，與其緊密相連的黏膜下層表現(xiàn)為較厚的較高信號(hào)帶，固有肌層形成最外層的低信號(hào)環(huán)。

直腸腸壁增厚是直腸病變常見的病理表現(xiàn)，多見于先天性直腸疾病、直腸炎癥、直腸息肉及息肉病、直腸良惡性腫瘤。CT/MRI均可清楚顯示增厚的腸壁，但不同的疾病引起的腸壁增厚表現(xiàn)具有不同的影像學(xué)特點(diǎn)。

直腸腸壁增厚的疾病主要包括炎性病變、息肉及息肉病、腫瘤及先天性疾病等。由于病因及發(fā)病機(jī)制的不同，在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)（表7-1-1）。

直腸腸壁增厚是一種常見而重要的病理改變。最常見的能引起直腸腸壁增厚的病因?yàn)槟[瘤性病變，其腸壁增厚的程度往往較為顯著。腫瘤性腸壁增厚的病因包括：上皮來源腫瘤，多表現(xiàn)為直腸黏膜面不光整，如腺瘤、上皮內(nèi)癌、直腸癌以及類癌；間質(zhì)來源腫瘤，如脂肪瘤、平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤以及血管肉瘤；另外，還有惡性淋巴瘤、繼發(fā)性腫瘤。除腫瘤性腸壁增厚性病變，還有直腸炎性病變和息肉性病變均可引起直腸腸壁增厚；其中炎性病變急性期可表現(xiàn)腸壁水腫，包括潰瘍性直腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲病、缺血性直腸炎（圖7-1-1）。

是潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)亞類，炎癥只限于直腸部分。而潰瘍性結(jié)腸炎是大腸最常見的非特異性炎癥性腸病，通常也最先累及直腸。病變可只保持在直腸，然后不同程度地向近端結(jié)腸蔓延。臨床上潰瘍性直腸炎可出現(xiàn)腹瀉、里急后重、便血及全身狀況不佳，常呈進(jìn)展、緩解交替性發(fā)作，也可保持在慢性活動(dòng)階段。

螺旋CT能為潰瘍性直腸炎提供傳統(tǒng)檢查方法所不能及的影像學(xué)信息。潰瘍性直腸炎的CT主要表現(xiàn)：黏膜面的炎性息肉和潰瘍呈鋸齒狀凹凸不平，對(duì)稱性直腸腸壁增厚與分層，直腸管腔變細(xì)縮短，鄰近可見增大淋巴結(jié)等（圖7-1-2）。

是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，僅次于胃癌。直腸癌可發(fā)生于任何年齡，中老年人（>50歲）居多。按形態(tài)可分為潰瘍型、腫塊型和浸潤(rùn)型，以潰瘍型最為多見。按組織細(xì)胞類型分為腺癌、鱗癌、鱗腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌，以腺癌最為多見。按照與肛緣的距離可分為高、中、低位直腸癌，以低位直腸癌最為常見。流行病學(xué)認(rèn)為少纖維、高脂肪和動(dòng)物蛋白飲食習(xí)慣的人群中具有較高的發(fā)病率，其他與直腸癌相關(guān)的因素包括年齡、家族性和慢性炎癥等。臨床表現(xiàn)為早期無明顯癥狀，腫瘤破潰、感染后可有直腸刺激癥狀、便血、膿血便和排便習(xí)慣改變等。

直腸癌的術(shù)前TNM分期決定了其治療方式，因此影像學(xué)對(duì)直腸癌的診斷重點(diǎn)集中在TNM分期尤其是T、N分期。原發(fā)腫瘤T分期：①T1期：腫瘤侵犯黏膜下層；②T2期：腫瘤侵犯固有肌層；③T3期：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)直腸旁組織；④T4期：腫瘤穿透腹膜臟層（T4a）或直接侵犯、粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)（T4b）。區(qū)域淋巴結(jié)N分期：①N0期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②N1期：直腸周圍1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③N2期：直腸周圍超過4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

直腸癌的CT表現(xiàn)多樣。T分期：T1、T2期的腫瘤局限于腸壁內(nèi)，表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，呈結(jié)節(jié)樣或環(huán)形，腫瘤較小時(shí)難以與息肉、腺瘤鑒別，有時(shí)僅表現(xiàn)為腸壁黏膜的增厚。腫瘤合并潰瘍時(shí)，腸壁增厚不均勻。直腸周圍脂肪間隙清晰。T3期直腸癌除腸壁增厚外，尚可見腫瘤侵犯直腸周圍脂肪間隙，表現(xiàn)為腸壁周圍索條影或癌性結(jié)節(jié)影。T4期腫瘤表現(xiàn)為腫瘤侵犯周圍組織，如精囊腺、前列腺、肛提肌、子宮、附件、陰道、膀胱等。N分期：①N0期：直腸周圍系膜內(nèi)無淋巴結(jié)腫大；②N1期：直腸周圍系膜內(nèi)1～3枚淋巴結(jié)腫大；③N2期：直腸周圍系膜內(nèi)>3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。但是淋巴結(jié)增大（>5mm）并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕對(duì)征象，直腸癌常合并直腸系膜淋巴結(jié)良性增生反應(yīng)，表現(xiàn)為邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)影。CT增強(qiáng)顯示直腸癌中度至明顯強(qiáng)化，腫瘤較大時(shí)可顯示中央不強(qiáng)化的壞死區(qū)。

MRI表現(xiàn)與CT相同，但MRI具有更高的空間分辨力，因而能更好地顯示直腸腸壁的各層結(jié)構(gòu)（黏膜層、黏膜下層、固有肌層），對(duì)直腸癌的分期更為準(zhǔn)確，同時(shí)，由于多參數(shù)成像，對(duì)病變的定位具有極高的參考價(jià)值。直腸癌的信號(hào)特點(diǎn)表現(xiàn)為等長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T ₁稍長(zhǎng)T ₂信號(hào)，T ₂壓脂圖像及彌散加權(quán)成像表現(xiàn)為高信號(hào)。T1期腫瘤局限于黏膜及黏膜下層；T2期顯示腫瘤侵犯固有肌層；T3期顯示腫瘤突破直腸外壁低信號(hào)環(huán)侵犯直腸周圍系膜（脂肪間隙），表現(xiàn)為索條狀或結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T ₁稍長(zhǎng)T ₂信號(hào)。T4期顯示腫瘤與周圍組織、器官分界不清。N分期：相比較CT，MRI能更準(zhǔn)確地反映淋巴結(jié)的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，邊緣模糊，結(jié)內(nèi)信號(hào)不均勻，代表癌性淋巴結(jié)內(nèi)部的壞死區(qū)域。有時(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積不大，但是模糊的邊緣與混雜的內(nèi)部信號(hào)亦可提示其轉(zhuǎn)移可能。MRI增強(qiáng)特點(diǎn)同CT，但MRI增強(qiáng)可能造成空間分辨率的下降，影響到直腸癌的分期，常規(guī)MRI尤其是高分辨MRI結(jié)合DWI即可作出可靠的術(shù)前診斷（圖7-1-3）。

是發(fā)生于胃腸道黏膜下的腫瘤，直腸間質(zhì)瘤是繼胃、小腸外的第三位GIST好發(fā)部位。直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于中老年人，男性較多見，好發(fā)于直腸中下段，近90%的直腸間質(zhì)瘤距肛緣<7cm。與其他部位的間質(zhì)瘤相比，直腸間質(zhì)瘤因發(fā)生于結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松的盆腔，具有病程長(zhǎng)、發(fā)病隱匿的特點(diǎn)。因腫瘤傾向于向腸壁外生長(zhǎng)，其癥狀出現(xiàn)相對(duì)較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤大多已生長(zhǎng)較大。臨床癥狀可表現(xiàn)為大便性狀改變、便血、腹脹腹痛或肛周不適，部分患者可無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)腫塊。

直腸間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)與其他胃腸道間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)為盆腔內(nèi)直腸壁或直腸周圍軟組織腫塊，大小不等，可僅表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，較大腫瘤邊緣可有分葉，腫瘤與直腸壁關(guān)系密切；直腸呈不同程度的受壓、變窄，腫塊主要向直腸腔外生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生推擠壓迫，增強(qiáng)時(shí)實(shí)性部分呈中等度均勻強(qiáng)化，壞死部分無強(qiáng)化（圖7-1-4）。鑒別診斷方面需與直腸癌和直腸淋巴瘤進(jìn)行鑒別診斷。直腸癌腫瘤主要發(fā)生于黏膜，腫瘤主要向直腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，或沿黏膜和黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；直腸淋巴瘤病變范圍廣，病變腸管擴(kuò)張明顯，常伴有淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)時(shí)中等度均勻強(qiáng)化。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，因腫瘤侵襲行為比癌低，又被稱為“類癌”。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可發(fā)生于消化道、肺、咽喉部、唾液腺和鼻腔等部位，但最多見于消化道，主要發(fā)生于直腸下2/3段。類癌綜合征是NEN特有的臨床癥狀，表現(xiàn)為面部潮紅、多汗和腹瀉等；但直腸NEN大多為非功能性，僅表現(xiàn)為疼痛、肛周墜脹感、貧血、便血等非特異性癥狀。

NEN影像學(xué)多表現(xiàn)為邊界清楚的直腸黏膜下腫物的特點(diǎn)，低級(jí)別病灶長(zhǎng)徑小，形態(tài)規(guī)則，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，而高級(jí)別病變長(zhǎng)徑大，侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)明顯（圖7-1-5）。磁共振DWI序列呈明顯高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度稍減低，延遲期強(qiáng)化廓清，并可見邊緣環(huán)形強(qiáng)化包膜。需要與黏膜下間質(zhì)瘤鑒別，胃腸道間質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期進(jìn)一步增強(qiáng)。

直腸為大腸的終段，直腸壁的黏膜層較厚。腸壁增厚同樣是直腸病變的常見征象，有多種疾病可引起直腸腸壁增厚。X線氣鋇造影對(duì)于腫塊型以及浸潤(rùn)型的中晚期病變均能發(fā)現(xiàn)，但是難以發(fā)現(xiàn)早期病變，且不利于評(píng)價(jià)直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的情況。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)直腸局部的病變顯示較好，能夠清楚顯示腸壁層次，評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度，但是由于經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲視野較為有限，對(duì)于直腸癌的N、M分期評(píng)價(jià)能力有限。CT/MRI能夠較全面觀察直腸乃至整個(gè)盆腔、全身的情況，故無論在直腸癌診斷、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)查、復(fù)發(fā)診斷、療效評(píng)價(jià)方面都應(yīng)用較多。由于MRI對(duì)軟組織分辨能力優(yōu)于CT，故其發(fā)現(xiàn)早期病變的能力以及對(duì)于直腸病變T分期的判斷能力均優(yōu)于CT。

1.Lambregts DM，Cappendijk VC，Maas M，et al.Value ofMRIand diffusion weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rectal cancer.Eur Radiol，2011，21（6）：1250-1258.

2.Prasad DS，Scott N，Hyland R，et al.Diffusion-weighted MR imaging for early detection of tumor histopathologic downstaging in rectal carcinoma after chemotherapy and radiation therapy.Radiology，2010，256（2）：671-672.

3.Rao SX，Zeng MS，Chen CZ，et al.The value of diffusion weighted imaming in combination with T2-weighted imaging for rectal cancer detection.Eur JRadiol，2008，65（2）：299-303.

4.Sun YS，Zhang XP，Tang L，et al.Locally advanced rectal carcinoma treated with preoperative chemotherapy and radiation therapy：preliminary analysis of diffusion-weighted MR imaging for early detection of tumor histopathologic downstaging.Radiology，2010，254（1）：170-178.

5.顧樂鋒，李建策，翁曉海，等.DWI和常規(guī)序列結(jié)合在直腸癌診斷和分期中的價(jià)值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：738-741.

6.李振輝，張治平，王關(guān)順，等.原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤的CT和MRI表現(xiàn).放射學(xué)實(shí)踐，2014，（8）：957-960.

7.梁振威，蔣力明，李穎，等.直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)分析.中華腫瘤防治雜志，2015，22（11）：867-870，884.

8.魯果果，高雪梅，程敬亮，等.直腸絨毛管狀腺瘤的MRI診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（3）：459-462.

9.王庭紅.MRI對(duì)直腸間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷價(jià)值.中國(guó)CT和MRI雜志，2014，11（1）：75-78.