第二節(jié)　疼　　痛

急診常用于治療疼痛的對(duì)癥處理藥物包括非甾體類抗炎藥(non steroidal anti inflammatory Drug，NSAIDs)和阿片類鎮(zhèn)痛藥。NSAIDs通過阻斷前列腺素的合成而起作用，對(duì)中度鈍痛效果較好，對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟絞痛無效，同時(shí)還有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多通過激動(dòng)阿片受體來選擇性地減輕或緩解疼痛感覺。除了鎮(zhèn)痛外還有明顯的鎮(zhèn)靜作用，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生欣快感，可改善和緩解患者因劇烈疼痛而引起的恐懼、緊張、焦慮不安等不愉快的情緒。但本類藥物連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和生理依賴性，因此僅限于急性劇烈疼痛的短期或晚期癌性疼痛使用。多數(shù)鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞有抑制作用，中毒劑量可因呼吸抑制而導(dǎo)致患者死亡。

一、相關(guān)藥物

急診處理疼痛常用的藥物詳見表3-1。

二、用藥選擇

止痛藥的三階梯概念：

第一階梯：使用對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥物治療輕至中度疼痛，同時(shí)加以輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果。

第二階梯：如果疼痛持續(xù)或加劇，應(yīng)該在非甾體抗炎藥中增加弱阿片類藥物。

第三階梯：持續(xù)性疼痛或疼痛初起即表現(xiàn)為中度至重度者，應(yīng)選用強(qiáng)效阿片類藥物或提高阿片類藥物劑量來治療。

如果患者首次就診就是中至重度疼痛，治療應(yīng)從第二或第三階梯開始。

三、治療藥物

包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片、吲哚美辛、塞來昔布等。

(1)主要通過抑制前列腺素合成，從而抑制痛覺超敏，提高痛閾，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛作用屬于外周性鎮(zhèn)痛藥。本類藥物無成癮性、無鎮(zhèn)靜安眠作用。

(2)本品也抑制胃和腎組織內(nèi)的生理性前列腺素合成，使胃壁血流減少、胃酸產(chǎn)生過多、食管及胃的肌張力減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適，甚至胃潰瘍、出血等胃腸道反應(yīng)。

片劑：0.05g/片，0.1g/片，0.2g/片，0.3g/片，0.5g/片。

泡騰片：0.3g/片，0.5g/片。

腸溶片(膠囊)：40mg/片，0.15g/片，0.3g/片，0.5g/片。

散劑：0.1g/袋，0.5g/袋。

栓劑：0.1g/粒，0.3g/粒，0.45g/粒，0.5g/粒。

一次0.3～0.6g，一日3次，必要時(shí)每4小時(shí)1次。

1次0.3～0.6g，1日0.9～1.8g;兒童1～3歲，1次0.1g，1日1次;3～6歲，1次0.1～0.15g，1日1～2次;6歲以上，1次0.15～0.3g，1日2次。

(1)對(duì)阿司匹林、布洛芬等藥物過敏者。

(2)活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血。

(3)血友病或血小板減少癥。

(4)出血體質(zhì)者。

(5)妊娠期婦女禁用。

一般用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量很少引起不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量用藥(如治療風(fēng)濕熱)、尤其當(dāng)藥物血濃度＞200μg/ml時(shí)較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。血藥濃度愈高，不良反應(yīng)愈明顯。

(1)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛。長(zhǎng)期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍。

(2)中樞神經(jīng)：出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽力下降，多在血藥濃度達(dá)200～300μg/L后出現(xiàn)。

(3)過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克。多為易感者，服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可致死亡，稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯(lián)征，往往與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。

(4)肝、腎功能損害，與劑量大小有關(guān)，尤其是劑量過大使血藥濃度達(dá)250μg/ml時(shí)易發(fā)生。損害均是可逆性的，停藥后可恢復(fù)。但有引起腎乳頭壞死的報(bào)道。

(1)交叉過敏反應(yīng)：對(duì)本品過敏時(shí)也可能對(duì)另一種水楊酸類藥或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎藥過敏，但非絕對(duì)，必須警惕交叉過敏的可能性。

(2)慎用：①有哮喘及其他過敏性反應(yīng)時(shí);②葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者(本品偶見引起溶血性貧血);③痛風(fēng)(本品可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留);④肝功能減退時(shí)可加重肝臟毒性反應(yīng)，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng);⑤心功能不全或高血壓，大量用藥時(shí)可能引起心力衰竭或肺水腫;⑥腎功能不全時(shí)有加重腎臟毒性的危險(xiǎn);⑦血小板減少者。

(3)本品服用較大劑量時(shí)可干擾尿糖試驗(yàn)(硫酸銅法、葡萄糖酶法)、尿酮體試驗(yàn)、血尿酸試驗(yàn)(比色法)、尿5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)試驗(yàn)(熒光法)、尿香草基杏仁酸(VMA)的測(cè)定、肝功能試驗(yàn)、血清甲狀腺素(T4)及三碘甲狀腺素(T3)試驗(yàn)(放射免疫法)。

(4)飲酒前后不可服本品，因可損傷胃黏膜屏障而致出血。應(yīng)與食物同服或用水沖服，以減少對(duì)胃腸的刺激。

(5)外科手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前5日停用本藥，以免引起出血。

有解熱、鎮(zhèn)痛作用，類似阿司匹林，但抗炎作用較弱，對(duì)血小板及凝血機(jī)制無影響。本品鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制尚未十分明了，可能是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素的合成(包括抑制前列腺素合成酶)以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，后者可能與抑制前列腺素或其他能使痛覺受體敏感的物質(zhì)(如5-羥色胺、緩激肽等)的合成有關(guān)。解熱作用則可能是通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而起作用，可能與下丘腦的前列腺素合成受到抑制有關(guān)。

片劑：0.3g/片，0.5g/片。

膠囊劑：0.3g/片。

咀嚼片：80mg/片。

泡騰沖劑：0.1g/袋，0.5g/袋。

口服液：0.25g(10ml)。

栓劑：0.15g/粒，0.3g/粒，0.6g/粒。

注射液：0.075g(1ml)，0.25g(2ml)。

1次0.3～0.6g，1日0.6～1.8g，1日量不宜超過2g，療程不宜超過10日。兒童12歲以下按每日1.5g/m²分次服(按年齡計(jì)：2～3歲，160mg;4～5歲，240mg;6～8歲，320mg;9～10歲，400mg;11歲，480mg。每4小時(shí)或必要時(shí)服1次)。

1次0.15～0.25g。

1次0.3～0.6g，1日1～2次; 3～12歲，1次0.15～0.3g，1日1次。

對(duì)本品過敏者禁用。

常規(guī)劑量下，對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)很少，偶爾可引起惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等，少數(shù)病例可發(fā)生過敏性皮炎(皮疹、皮膚瘙癢等)、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、貧血、肝功能損害等，很少引起胃腸道出血。

(1)下列情況應(yīng)慎用：①乙醇中毒、肝病或病毒性肝炎時(shí)，有增加肝臟毒性作用的危險(xiǎn);②腎功能不全，長(zhǎng)期應(yīng)用有增加腎臟毒性的危險(xiǎn)。

(2)在長(zhǎng)期治療期間應(yīng)定期檢查血象及肝功能。

(3)可干擾血糖、血清尿酸、肝功能、凝血酶原時(shí)間等的測(cè)定。

復(fù)方制劑中的對(duì)乙酰氨基酚與異丙安替比林能抑制前列腺素合成，具有解熱鎮(zhèn)痛作用;無水咖啡為中樞興奮藥，能增強(qiáng)前二者之解熱鎮(zhèn)痛作用。

每片含對(duì)乙酰氨基酚250mg、異丙安替比林150mg、咖啡因50mg。

口服，6歲以上兒童每一次0.5片～1片;成人一次1～2片，一日3次。可以用水或飲料吞服。

溶血性貧血患者禁用，肝腎功能不全患者禁用。

偶見白細(xì)胞缺乏癥，正鐵血紅蛋白血癥和血小板減少癥，以及厭食、惡心、嘔吐、皮疹等其他過敏反應(yīng)。

(1)肝腎功能不全者慎用。

(2)孕婦及哺乳期婦女不宜使用。

(3)對(duì)本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者禁用。

通過對(duì)環(huán)氧酶的抑制而減少前列腺素的合成，并且通過制止炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的形成，抑制炎性反應(yīng)，包括抑制白細(xì)胞的趨化作用及溶酶體酶的釋放等。其作用較強(qiáng)，口服吸收良好，但直腸給藥較口服更易吸收。

腸溶片劑：25mg/片。

控釋片：25mg/片，50mg/片，75mg/片。

栓劑：25mg/粒;50mg/粒;100mg/粒。

開始時(shí)每次25mg，1日2～3次，餐時(shí)或餐后立即服用。

1次50mg，1日50～100mg。

每日按1.5～2.5mg/kg，分3～4次，有效后減至最低量。

禁用于活動(dòng)性潰瘍病、癲癇、帕金森病、精神病、支氣管哮喘患者、肝腎功能不全者。對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者禁用。

(1)胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為障礙或抽搐等。

(3)腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見。

(4)各型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑(Stevens-Johnson綜合征)。

(5)造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等。

(6)過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等。

(1)慎用于兒童、老年患者。

(2)本品長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致角膜色素沉著及視網(wǎng)膜改變。

通過選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。不抑制具有胃腸道保護(hù)作用的生理酶-環(huán)氧化酶-1(COX-1)，因此胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。

膠囊：100mg/片。

急性疼痛：推薦劑量為第1天首劑400mg，必要時(shí)，可再服200mg;隨后根據(jù)需要，每日兩次，每次200mg。

(1)本品禁用于對(duì)塞來昔布過敏及已知對(duì)磺胺類藥物過敏者。

(2)不可用于服用阿司匹林或其他NSAIDs后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者。

(3)禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期疼痛的治療。

(4)禁用于有活動(dòng)性消化道潰瘍或出血的患者。

(5)禁用于重度心力衰竭患者。

(1)常見不良反應(yīng)為上腹疼痛、腹瀉與消化不良。

(2)偶見肝腎功能損害和視力障礙。

(1)18歲以下的患者和哺乳期婦女不宜使用。

(2)長(zhǎng)期使用塞來昔布可能增加嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的。

包括嗎啡、哌替啶、布桂嗪等。

(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：通過模擬內(nèi)源性的抗疼痛物質(zhì)腦啡肽，激活中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生藥理作用。

(2)呼吸抑制：降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸頻率減慢，每分鐘換氣量減少，肺潮氣量降低。

(3)心血管系統(tǒng)：引起內(nèi)源性組胺釋放而使外周血管擴(kuò)張，血壓下降，使腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高。

(4)對(duì)平滑肌有強(qiáng)大興奮作用，可致便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。

(5)鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)吐：可以抑制咳嗽中樞，因其可致成癮而不用于臨床。

注射液：5mg(0.5ml)，10mg(1ml)。

片劑：5mg/片，10mg/片。

口服，1次5～15mg，1日15～60mg;皮下注射，1次5～15mg，1日15～40mg;靜脈注射，5～10mg。

口服，1次30mg，1日100mg;皮下注射，1次20mg，1日60mg。

(1)禁用于腦外傷顱內(nèi)高壓、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難、肝功能減退患者。

(2)禁用于妊娠期婦女、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。

(1)不良反應(yīng)形式多樣，常見：瞳孔縮小、視力模糊或復(fù)視;便秘;排尿困難;直立性低血壓;嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐等。少見：呼吸抑制、幻覺、耳鳴、驚厥、抑郁、皮疹、支氣管痙攣和喉頭水腫等。

(2)連續(xù)使用3～5天即產(chǎn)生耐藥性，一周以上可致依賴(成癮)性。

(1)慎用于老年人和兒童。

(2)慎用于不明原因的疼痛，以防掩蓋癥狀，貽誤診治。

(3)禁與以下藥物混合注射：氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等。

(4)膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用，單用本藥反加劇疼痛。

(5)本品應(yīng)用過量可致急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、針尖狀瞳孔、呼吸淺弱、血壓下降、發(fā)紺等。中毒解救可用嗎啡拮抗劑如納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，必要時(shí)2～3分鐘可重復(fù)一次;或?qū)⒓{洛酮2mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

(1)作用及作用機(jī)制與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，持續(xù)時(shí)間2～4小時(shí)。

(2)對(duì)膽道和支氣管平滑肌張力的增強(qiáng)作用較弱，能使膽總管括約肌痙攣。

(3)對(duì)呼吸有抑制作用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用較弱，能增強(qiáng)巴比妥類的催眠作用。

片劑：25mg/片，50mg/片。

注射液：50mg(1ml)，100mg(2ml)。

1次50～100mg，1日200～400mg;極量：1次150mg，1日600mg。

1次25～100mg，1日100～400mg;極量：1次150mg，1日600mg。兩次用藥時(shí)間間隔不宜少于4小時(shí)。

成人以每次0.3mg/kg為限。

(1)禁用于腦外傷顱內(nèi)高壓、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、排尿困難、肝功能減退患者。

(2)有輕微的阿托品樣作用，給藥后可致心率加快，故室上性心動(dòng)過速患者不宜使用。

(3)慎用于妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童。

(4)嬰幼兒慎用，1歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)靜脈注射本品或行人工冬眠。

(1)可見頭暈、頭痛、出汗、口干、惡心、嘔吐等。過量可致瞳孔散大、驚厥、心動(dòng)過速、幻覺、血壓下降、呼吸抑制、昏迷等。

(2)皮下注射局部有刺激性，靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張、血壓下降。

(1)成癮性雖比嗎啡輕，但連續(xù)應(yīng)用亦能成癮。

(2)禁氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。

(1)鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/3。

(2)對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果差。

片劑：30mg/片，60mg/片。

注射液：50mg(2ml)，100mg(2ml)。

成人1次 30～60mg，1日 90～180mg;小兒每次 1mg/kg。疼痛劇烈時(shí)用量可酌增。

成人1次50～100mg，1～2次/日。

偶有惡心或頭暈、困倦等，停藥后即消失。

本品為麻醉藥品，連續(xù)使用本品可致耐受和成癮。

參考文獻(xiàn)

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(宋振舉　孫思)