從肝論治卵巢早衰

?內容摘要從略

卵巢早衰(premature ovarilure failure, POF)是指月經初潮年齡正?；蚯啻浩谘舆t，第二性征發育正常的婦女在40歲以前出現持續性閉經和性器官萎縮，并伴有尿促卵泡素(FSH)和黃體生成素(LH)升高，而雌激素(E2)降低的一種狀態。其主要特點是卵巢功能喪失，臨床表現為不同程度的潮熱、多汗、面部潮紅、情緒不穩定、陰道干澀、不孕、性功能降低等絕經前后癥狀。本病病因及發病機制尚不清楚，目前多認為與遺傳、免疫、代謝、病毒感染以及醫源性等因素有關。而卵巢早衰在祖國醫籍中沒有與其相對的病名，《傅青主女科》稱之為“年未老經水斷”。卵巢早衰是一較長期的病理過程，以卵巢功能減退漸至衰竭為最終結局，也是腎陰陽精血虧損的嚴重結果，因而目前多數學者認為其發病機理與腎有關，因為在中醫腎主生殖中，腎代表腦、沖任、天癸、腎之間功能的控制和調節，于現代醫學中的中樞神經系統通過下丘腦、垂體、卵巢間生殖功能調節有相同之處。因此在中醫治療上以腎立論較為多見，而于肝一層則多有忽略。然本病病理變化復雜、累及臟腑很多，治療頗為棘手。筆者從長期的臨床實踐中體會到，本病的基本病理為“腎虛為主，血瘀為標”，而“情志內傷，肝氣受損”為病變趨勢。臨床上從肝論治屢獲良效，現將所見，羅列于此。

一、月事產生與肝相關

從肝的生理特點和經絡網絡來看，本病形成與肝的關系十分密切，足闕陰經肝經經過陰器，抵少腹，胞宮位于少腹，沖任督脈皆起于胞中，帶脈下系胞宮，故肝通過四脈與胞宮密切聯系。而胞宮是生殖生理環節中的重要效應器官，主月經與孕育。

1．肝與月經期量的關系 月經的物質基礎是血，孕育產乳等特殊生理均有賴于血的灌濡，故有“女子以血為本”之說。肝體陰而用陽，主藏血，具有儲藏血液調節血量的作用，又主疏泄，藏血與疏泄之間有著密切的關系，共同調節月經的正常期與量。血海按時滿溢，月經才能按時而下?？梢姼螢檠?，其蘊藏充足的血液是女子月經來潮的重要保障，為經血之源。另一方面，肝主疏泄，其功能正常，方能使氣機調暢、血運通達，完成其血液藏納于肝和輸布全身的功能，并促使血液周期性下注任沖和胞宮，生成月經，葉天士云：“女子以肝為先天”，即說明了女子生理與肝的密切聯系。

2．肝與心的關系 肝藏血，心主血，肝主疏泄，調節精神和情志，心主神志，肝與心的關系主要是藏血與主血，主神明與調節精神情志之間的關系。心主血，是一身血液運行的樞紐，肝藏血是蘊藏和調節血液的重要器官，所以說“肝藏血，心行之”(《王冰·注黃帝內經素問》)。全身血液充盈，肝有所長，才能發揮其蘊藏血液和調節血量的作用。心血充足，肝血亦旺，肝所藏之陰血具有濡養肝體、制約肝陽的作用，所以肝血充足，肝體得養，則肝氣疏泄功能正常，使氣血疏通，血液不致瘀滯，心脈下通入于胞宮則胞宮才具有行經、胎孕之功能，在神志方面，人的精神意識和思維活動雖然由心主宰，但與肝的正常疏泄密切相關，氣機調暢，方氣血和平，精神愉快。肝血旺盛制約肝陽，使之勿亢則疏泄正常，使氣血運行無阻，心血亦能充盛，心得血養甚至活動正常，對月經及胎孕的生理功能起著重要的調節作用。

3．肝與脾的關系 肝藏血，脾生血統血，肝主疏泄，脾主運化，脾得肝之疏泄則升降協調，運化功能健旺。氣血生化功能有源。水谷精微充足滋養于肝，肝進之發揮疏泄功能，則脾胃升降適度。所謂“土得木而達，土賴木以培之”，后天促先天，氣血充盈。下注血海使胞宮具有經、孕、產、育的功能。

4．肝與腎的關系 肝藏血，腎藏精，相互滋生，肝與腎為母子之臟，肝血的化生有賴于腎胃運化的水谷精微與腎中精氣的氣化，腎精的充盛亦有賴于肝所藏血液的滋養與肝主疏泄調達功能的正常。此外，肝與腎之間一主疏泄一主封藏，兩者相互制約，相反相成，共同主持著對女子月事、生殖生理的雙向調節功能。故又有“肝腎同源，乙癸互濟”之說。而“沖為血?！?，肝藏血與沖脈相連；“任主胞胎”，腎系胞宮與任脈相連；沖任二脈同起于胞宮，和督脈并稱為“一源三歧”。肝腎兩臟和沖任二脈、胞宮共同形成一個生殖調節網絡，在女子月經和生殖功能的盛衰過程中起著主導作用。

二、早衰形成 重責于肝

在病理上：《知正辨·論肝氣》云“人之五臟，唯肝易動難靜，其他臟有病，不過自病，亦有累及別臟，及病久而生克失常所致，唯肝病即延它臟”。肝、情志、內分泌的關系從現代醫學下丘腦－垂體－卵巢軸的理論可以知道，神經內分泌與生殖系統關系十分密切。情志因素是影響內分泌系統的重要原因，它可以通過大腦皮層和中樞神經系統影響下丘腦－垂體－卵巢軸的相互調節。相對于中醫理論，肝主謀慮，性喜條達而惡抑郁，肝健則情志調暢?！鹅`樞本神》記載“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。正常的情志活動主要依賴于肝的疏泄功能正常，肝與情志活動的關系甚為密切，故又“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說。本病的發生多因長期的精神抑郁，或因突然的精神刺激，“暴折而難訣”情志內傷，氣機郁結逆亂以致肝氣疏泄失司，樞機不利諸病叢生，正如清·費伯雄在《醫醇滕義》中所言“凡郁病必先氣病……”。概言之，氣郁多為六郁之始，肝郁為諸郁之主，氣郁日久則為血郁，故《素問·調經論》謂“血有余則怒”。因肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，若肝氣升發太過則暴躁易怒，即所謂“肝病令人喜怒”，若郁而化火，虛陽上越母病累子，則肝郁心陰不足，而成臟躁之癥；肝經布兩脅，性本條達，若郁思不解或憂愁思慮，則肝氣不舒，木不暢則橫逆乘土，土濕敦阜，不運則壅，出現肝脾失和之癥候，致氣血化生乏源，出現血少精衰，損及沖任灌注經脈，而血脈遂枯，致胞宮失養，月事不得以時下；若肝旺乘脾，克制中土，脾運失職，則寒濕內生，蘊精成痰，阻于胞宮。故古代醫家朱丹溪指出“軀脂滿則經閉”；更有甚者，肝乃腎子，子傷則盜母氣，無以自養，水虧于下則沖任匱乏，血海空虛，月水難生。由此可見以上種種病變非肝莫屬，誠如王孟英所云“外感從肺而起，內傷由肝而生”。此語深中肯綮。

三、早衰之治 以肝為要

1．調肝養心法 適用于情志所傷，肝血不足，陽亢火升，母病及子，肝心同病。癥見月經延期，經來量少，色淡或久婚未孕，情志不舒，喜怒不節，坐臥不安，恍惚多夢，潮熱汗多，口干，不思飲食，性欲下降，大便秘結，善嘆息，脅痛隱隱，心悸易驚，舌紅少苔，脈沉細。如《金匱要略·婦人雜病篇》云“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”。以調肝安神，止躁緩急，以安臟氣，經血可調。也可用補心丹增損，藥選當歸15克、白芍15克、生地15克、龜板15克、刺蒺藜12克、知母10克、菊花12克、橘絡15克、生龍牡各30克、綠萼梅12克、珍珠母30克等品，如肝血不足經血不能疏達胞宮，或月經量少延期，可加月季花、雞冠花、玫瑰花、雞血藤。若徹夜難眠加夜交藤、遠志以鎮靜安神，久婚不孕加巴戟天、菟絲子、淫羊藿等藥。

2．疏肝扶脾法 《知醫必解》中指出“肝氣一動，即乘脾土，木抑則土滯”。本法適用于憂愁思慮，情志不遂，木郁克土，月經久而不致的肝脾失調之證。癥見精神抑郁，煩悶不樂，夜寐紛紛，噯氣頻頻，時欲嘆息，不思飲食，神倦乏力，陰道干澀，性欲淡漠，長久不孕，經期逐漸延后繼而閉經，舌淡紅，苔薄白，脈細弦而虛澀。治以疏肝解郁，健脾和胃，大補元氣，益血之源，使脾氣健運，生化有源，血海充盈，方選逍遙散合四君子湯加減：當歸12克、白芍15克、柴胡10克、紅參15克、茯苓15克、薄荷6克(后下)、白術12克、川芎10克、廣木香6克、法夏10克、橘皮10克、首烏15克、懷山藥15克、谷芽12克，可酌加合歡皮、綠萼梅、澤蘭、阿膠、砂仁等品。方中柴胡疏肝解郁，條達肝氣以復肝用，為君藥；當歸、白芍養血和血，復陰柔肝以養肝體，為臣藥；白術、茯苓功能實土以御木侮，又使營血化生有源為佐藥；方中阿膠加強養血之力，配合合歡皮、綠萼梅、澤蘭助柴胡疏達肝經之郁滯。同時在遣方用藥時還應考慮肝性喜潤惡燥，脾性喜燥惡濕的特點，必須謹慎處之，以免顧此失彼，影響療效。

3．疏肝化痰法 本法宗《內經》“木郁達之，結者散之”而立。本法適用于脾陽不運，聚濕成痰，痰濕下注，或素體肥胖，脂、痰、濕阻滯沖任，壅塞經隧而月事不行之癥。癥見月經數月不行，形體肥胖，胸脘滿悶或嘔惡痰多，神疲體倦，面浮足腫，帶下量多或少，色白，質黏，舌淡苔白膩，脈滑。治法：疏肝健脾，豁痰除濕，活血通絡。方藥：蒼附導痰丸合佛手散加減，藥用：法夏12克、茯苓20克、蒼術12克、枳實10克、桃仁12克、川牛膝15克、膽南星15克、香附12克，方中香附為疏肝調經之要藥，并引諸藥入肝經，“女子以血為本”，所謂“血脈相通，病不得聲生”，故選用當歸、桃仁、牛膝以活血化瘀，甘草調和諸藥，痰濕得化，諸癥可除。若胸悶甚者加厚樸、竹茹以寬胸和胃止嘔；若痰濕化熱，苔黃膩者，加黃連、黃芩、麥芽清熱化濕，若合并腎虛者，重補腎導痰調沖，加仙靈脾、巴戟天或五子衍宗丸以補腎調沖。又根據不同患者隨癥加減；若肥胖較甚酌加礞石、生山楂等，便秘甚者加制大黃。

4．疏肝化瘀法 《萬氏婦人科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行，女子心中常懷拂心之事”。本法適用于情志不遂，氣機郁結，沖任瘀滯之證。癥見月經周期先后不定，量少，漸至閉經，或驟然閉經，精神抑郁，少腹有時脹痛，胸脅及乳房脹痛，納食不香，或多次妊娠，多次人流，宮頸及子宮粘連等。或大便先干后溏，不暢，舌紅苔薄，脈沉弦。治則：疏肝理氣，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減：當歸12克、川芎10克、赤芍15克、生地12克、柴胡10克、桔梗6克、枳殼12克、桃仁12克、紅花6克、川牛膝12克、月季花10克、鬼箭羽15克。方中重用四物活血祛瘀，川牛膝引血通經，枳殼疏肝理氣，桔梗宣通氣機，甘草和中，全方解氣分之郁結，行血分之瘀滯，使氣暢血行，經水可通。病延日久者，可酌加地龍、全蟲、炮甲等。對有宮腔操作史或感染史，疑為子宮性閉經患者，除用中藥外，還應配合擴宮或診刮術，以了解宮腔情況，有助于治療。

5．滋肝補腎法 《素問·五常政大論》曰“陰精所奉其人壽，陰精所降其人夭”?！毒霸廊珪吩啤拔迮K之傷，窮必及腎，此源流之必然，即診治之要著”。因腎主生殖，經水出諸腎，本法適用于肝腎不足，累及于腎，乙癸互致，肝腎陰虛(含房勞、驚恐、產育傷腎、或有卵巢切除手術史、放射、或化學藥物治療史、或有盆腔感染史、環境毒物接觸史等)致腎陰虛損，沖任早衰，血海不能滿盈。癥見40歲以前斷經，月經稀少漸至閉經，或忽然閉經、烘熱汗出、潮熱面紅、五心煩熱、煩躁易怒、夜寐多夢、頭暈耳鳴、乳房脹痛、腰膝酸軟、或足后跟痛、形體消瘦、陰部干澀。B超可示子宮偏小，或兩側卵巢較小未見卵泡，血清E2水平低下，Gn(促性腺激素)尤其是FSH明顯升高。舌紅或有裂紋，苔少，脈細數或帶弦。治則：精不足者，補之以味。補腎以益先天之陰或補腎益氣為主。佐以助陽之品，使陰生陽長，腎氣充盛，精血俱旺，天癸必至，月經自調。方選左歸益沖湯或歸腎丸加減：生熟地各15克、懷山藥15克、棗皮15克、枸杞子15克、炙龜甲12克、女貞子15克、旱蓮草15克、制首烏15克、川斷12克、淫羊藿15克、肉蓯蓉12克、菟絲子15克、茺蔚子15克、知母10克、黃柏8克，且川斷、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等性偏溫，寓以“欲補陰者，必陽中求陰，陰得陽助而泉源不竭”之意。同時針對患者的具體情況，如病程較長，久婚不孕，家庭壓力大、心情急迫等，可酌加血肉有情之品，如紫河車、鹿膠之品，以填精助陽提高療效。部分患者出現不同程度的肝氣郁結，如情緒低落、抑郁、煩躁等，可在補益肝腎時注意重滋肝兼疏肝，使肝氣得疏，肝體得養，血海蓄溢正常則月經得調。常輔以活血化瘀以利氣血流通，使“血脈循流，病不得生”。符合《內經》“疏其氣血，以另和平”之原則，配選用郁金、香附、綠萼梅、雞血藤等品。

6．溫肝益腎法 適用于肝經血虛，陽氣不足，命門火衰之早衰證。癥見早發絕經、月經后期痛經、手足厥冷、形寒肢冷、精神不振、頭暈耳鳴、腰背冷痛。B超示子宮或卵巢縮小，或第二性征萎縮，E2水平低下，FSH水平升高，面色晦暗、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細或沉遲而弱尺脈尤甚。古稱“乙癸同源，腎肝同治”，也亦按“肝有寒宜溫肝”的原則，治以溫肝益腎。方藥選用：黨參15克、肉桂10克、肉蓯蓉12克、川椒12克、當歸15克、枸杞子15克、覆盆子15克、仙茅15克、巴戟天15克、鹿角片12克、砂仁10克、蛇床子15克、茺蔚子15克、荔枝核10克、紫河車5克(沖服)、紫石英30克，若腹瀉，去當歸加四神丸以溫澀止瀉。若見浮腫，加車前子、澤瀉以利尿退腫。若合脾陽虛而納食少、腹脹、四肢倦怠，加炒白術、干姜、茯苓、炙甘草以溫補脾腎調沖。

四、討論與體會

1．從肝論治卵巢早衰 此理論是根據肝與心脾腎等相關臟腑的生理功能，病理變化及其內在聯系而提出來的。臨床實踐證明，以上六法所列證型及方藥基本上概括了本病中醫治療及其施治過程，充分體現了卵巢早衰從肝論治的必要性和理論依據。運用時不能硬性劃分，而應隨癥情而定。病之初，或因情志不遂，氣機郁結，沖任瘀滯，或肝郁脾虛，水濕積聚而成痰，多表現為本虛標實證。卵巢早衰的病因病機錯綜復雜，往往是臟腑，氣血津精，天癸，沖任，胞宮先后為病，互為因果。其病機特點是腎、脾、心虧虛，肝郁氣結，致氣滯血瘀，木郁克土而加重脾虛，氣血化生受阻，形成惡性循環，導致天癸絕，任虛沖衰，胞宮失養，斷其源流而發為本病。故情志受損，肝氣郁結貫穿本病始終。根據病機又有肝腎陰虛、痰蘊、脾腎陽虛、血瘀及血枯瘀阻之不同。治療時多標本兼顧，瀉實補虛，虛實夾雜者，當補中有通，攻中有養。切忌一味峻補或皆用通破，以免犯虛虛實實之戒。

2．早期診斷，中西醫結合治療 卵巢早衰是婦科內分泌的疑難病癥之一，其病因迄今尚未清楚，嚴重影響婦女的身心健康，近年來發病率呈上升趨勢。由于多數原因不明的卵巢功能衰退或衰竭引起的閉經，要恢復正常的周期月經甚至妊娠往往是很困難的，故在診斷上必須慎重，以免給患者帶來不必要的精神壓力和痛苦。中醫雖然有早發絕經的論述，但其在診斷上主要依靠血CN測定，且需要重復多次(至少2次，2次測定之間需間隔7天以上)，以排除實驗室測定誤差和排卵前CN高峰的可能性，并結合臨床陰道B超對卵巢發育情況的連續動態觀察。由于目前對卵巢早衰患者缺乏較為理想有效的治療方法，故在臨床上預測閉經患者的卵巢儲備功能，爭取早期診斷早期治療尤為重要，可防止過早發展到絕經階段。一般認為卵巢早衰患者在閉經前的月經紊亂期為6個月至6年，FSH值隨著卵泡發育和閉鎖而波動，卵巢儲備功能下降，若能在該期盡早做出診斷至關重要。對沒有發育要求的POF患者先予中醫藥及時調理情志及臟腑沖任功能，再根據個體差異或應用西藥雌激素等早期結合治療，則可通過降低FSH以延緩卵泡的消耗過程，從而保留更多的卵泡贏得治療時間，以逐漸恢復月經。對有生育要求但病情遷延日久的患者，單純中醫或西醫治療每每療效欠佳，仍然是采取中醫辨病與辨證相結合，并結合月經周期(中、西醫周期療法)，針對不同機體從整體上調整恢復全身臟腑的陰陽平衡，進而逐漸恢復生育能力。藥理研究發現“中藥周期治療，有調節卵巢內分泌功能，可促進排卵”，是指針對每型而言，調經促排卵以助孕，要根據辨證分型而定。對比較嚴重的早期閉經患者，一般先用中藥周期治療3個月至半年左右。如療效仍不顯著即加西藥促排卵誘導法1~2個療程，合而用之療效較單純中藥或西藥治療滿意，同時也是對傳統中醫辨證調經的一大發展，是提高早衰療效的重要途徑。

3．本病尤重精神調攝、飲食宜忌 據臨床所見，本病發生多以中青年女性較為多見，究其因，與下列因素有關：①女性性本沉靜，較男性身心脆弱，同樣強度的刺激，如人事糾紛，社會各方面的壓力等，在女性身上更易出現情志障礙，女性普遍具有羞澀心理，對于一些隱私難以啟齒，導致很多憂患，不能及時得到疏導和治療，如未婚先孕、婚外戀產生的不安、恐懼、憂慮、抑郁等不良情緒。②對于妊娠的問題女性也有許多復雜的心理變化，如婚后一段時間未懷孕，即擔心不能生育，部分女性懷孕后又不想過早做母親，又如妊娠婦女常常因各種原因擔心胎兒不健康或畸形而選擇人流終止妊娠，但人流本身亦是一種物理創傷，多次妊娠對卵巢早衰有著重要影響。同時由于卵巢早衰時間長，治療困難，并見不孕、陰道干澀、性欲減退等，又常導致夫妻關系緊張，家庭生活不和諧。以上種種因素長期情志刺激，影響人體生理，造成氣血紊亂，氣機阻滯，肝失疏泄則易致郁。故葉天士曰“蓋郁證全在病者能移性易情”。因此，醫者應施行正確的心理疏導方法，注重心理調攝，使患者能移性易情，保持精神愉悅，還可適度加強體育鍛煉，則可補藥力之不逮。同時注意健運后天之脾胃，日常生活中需進行適當調護，必要時配合食療。注意擇食，由于引起早衰的原因甚多，故在飲食保健上宜根據不同情況辨證施食，食療食養宜結合時令，食補宜葷素搭配，多食新鮮食品及水果蔬菜和豆制品之類，可多加一些具有疏肝理氣作用的食物，如芹菜、茼蒿、西紅柿、蘿卜等。飲食調養宜忌辛辣肥甘(辛辣助火而干肥生痰)，忌寒凍冷飲，忌食過咸。另外，忌飲酒以免損傷肝脾。

4．未病先防，病愈防復 臨床上要重視患者月經的變化，在出現月經稀發或月經過少、月經延后、閉經、性欲減退及圍絕經期癥狀而就診時，就要注意卵巢早衰的發生。一旦發現有類似癥狀立刻對患者進行相關檢查，以期及早發現，及時治療從而預防進一步發展成為卵巢早衰。中年婦女面臨著家庭和事業的壓力，隨著時間推移，其卵巢功能逐漸衰退，如《素問·上古天真論》曰“女子五七陰陽脈衰，面始焦，發始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”。因此，中年女性養生保健對于預防卵巢早衰非常必要。婦女從“五七”始即應予以生活調攝，關注個人健康，婦女保健重視固本培養，調和腎中之陰陽。卵巢早衰患者經治療痊愈后，鞏固治療亦非常重要，當患者恢復規律月經，諸癥消失，告之其繼續服藥的必要性，但可酌情減量，囑2~3天服一劑，或堅持長期服用中成藥，如滋腎育胎丸、逍遙丸、六味地黃丸等以防病復發。

《求醫問藥》2012年第10卷第7期