淺談月經病的辨證論治
月經病是指月經的周期、經期、經量、經色、經質等發生異常，或伴隨月經周期出現各種癥狀為特征的疾病。月經病不僅影響婦女的身心健康，而且妨礙胎孕生育等。因此，對月經病的防治有著十分重要的意義?，F將我對辨治月經病的經驗體會介紹如下。
一、月經病的病因病機
(一)病因
月經病發生的原因是多方面的，主要有外感與內傷兩大類。外感病邪中，風、寒、暑、濕、燥、火(熱)等六淫之邪皆能導致月經病，但“經者血也”，婦人以血為本，其中寒、熱、濕邪易與血相搏而致病。故六淫病邪中，常以寒、濕、熱邪致病為多見，寒濕都是陰邪，如外感風寒或寒濕，或陽氣不足，寒從中生，寒凝血滯，易凝血，傷陽，沖任不利，可使血脈運行不暢，正如《素問·舉痛論》所言：“寒氣入經而稽遲，泣而不行；客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”故寒邪可致月經后期、月經過少、痛經、閉經等病證；濕邪重濁黏膩，主下趨，易困阻氣機，導致血液運行不暢，且“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”(《素問·六元正紀大論》)，故濕邪可致月經不調、痛經、閉經、經行泄瀉、經行浮腫等病癥；熱為陽邪，若陰虛血熱，或感受熱邪，或肝郁化火，或過食辛辣可致血中熱浮，熱擾沖任，血海不寧，能使血液沸騰，血流加速，甚則損傷血絡，迫血妄行，可致月經先期、量多、經行吐衄、經行發熱、崩漏等證。在寒、濕、熱三者中，又以寒邪為多見，寒邪是外邪致病的主因。
內傷，主要指體質的虛弱，不良的精神刺激，飲食不節，多產房勞而言。這些因素都可直接或間接影響到臟腑、氣血、沖任的正常生理功能，從而導致各種月經病的發生。如稟賦不足，腎氣本虛，往往造成月經后期或閉止不行。素體肥胖易生痰濕，可使月經過少、閉經、經行眩暈、經行泄瀉等。如薛立齋說：“心脾平和，則經如常，茍或七情內傷，則月經不調矣?！睆埦霸酪嘣疲骸皨D人因情欲房室以致經脈不調者，其病皆在腎經，此證最多?！遍L期不良的精神刺激可導致五臟不和，氣血失調。七情之中，又以憂思所傷為多見，因為青少年善懷春，中年婚配生產養育后代，老年考慮子女、晚年生活等問題，都有憂思之情。七情所傷主要影響肝臟，如肝氣郁滯，則經行疼痛或閉經不行；肝火過旺，則經行超前或崩漏。飲食是維持人體健康的營養物質，是氣血的來源，但若暴飲暴食，或恣食生冷，辛熱之品，損傷脾胃，脾不能生化和統攝血液，就會導致月經病。比如飲食不足，營養不充，氣血生化乏源，則致月經后期、量少、閉經；如過食生冷寒涼則血凝，經行受阻而致月經后期、量少、痛經、閉經；過食辛熱則血熱妄行，導致經行先期、量多，甚則崩漏。房勞孕產與腎，胞宮及沖任二脈有著密切的關系，房事過勞，孕產過多都可直接損傷腎、胞宮及任脈，造成各種月經病變。
此外，婦科手術如人流產術、放置宮內節育器、輸卵管結扎術，對胞宮、胞脈都會有一定的損傷，使瘀血內停。肝脈絡陰器，為沖任脈之所系；腎主蟄而為封藏之本，胞宮系于腎。胞宮和胞脈的損傷，又可導致肝腎虧損，精血匱乏，經源枯竭，生發無能。還可由于手術后攝生不慎，感染邪毒，故術后可以出現月經或先或后，經量或多或少，甚或崩漏，或經閉不行，或痛經等病癥。藥物有不同性味，《素問·至真要大論》言：“五味入胃，各歸所喜。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常也。氣增而久，矢之由也?！惫蔬^食某種藥物可致臟腑功能失常，如《萬氏婦人科》云：“如曾誤服辛熱暖宮之藥者，責其沖任伏火也?！睕_任伏火則可致月經先期、量多，甚至崩中漏下。至于藥物避孕、藥物人流等又可影響沖任和肝腎，出現月經不調、崩漏或閉經，故手術和藥毒也是月經病的致病之因。因此，肖慎齋概括月經病的病因時指出：“經之所以不調者，或本于合非其時，或屬于陰陽相勝，或感于風冷外邪，或傷于憂思郁怒，皆足以致經候不調之故?！?/p>
(二)病機
月經病的病機，可歸納為虛、郁、瘀三個方面。
1．虛 就臟腑而言，常見肝、脾、腎之虛。
肝藏血而主疏泄，若素體血虛，或數傷于血，或血的生化不足，或情志內傷，肝血暗耗，或腎的陰精虧虛，不能滋養肝之陰血，可致肝血不足，血海不盈，甚則空虛，而出現月經延后、月經過少，甚或閉經；血虛肝旺可見經行頭痛。肝體陰而用陽，若肝陰不足，可致肝陽上亢，虛火亢盛，出現經行眩暈，絕經前后諸癥。如陰血虧虛，則血虛生風化燥，發生經行風疹、妊娠身癢等。
脾主運化，為氣血生化之源，又有統攝血液之功，若素體脾虛，或飲食不節，或勞倦，思慮過度，損傷脾氣，可致脾虛。脾虛失健，運化無能，氣血生化之源不足。血虛氣少，血海不盈，不能按期滿溢，可見月經后期，月經過少，月經稀發，閉經等。脾虛不運水濕，水濕內停，濕滲大腸，可見經行泄瀉；濕溢肌膚則見經行浮腫。濕聚成痰，痰濕阻滯沖任，以致胞脈、胞絡不通，或痰濕凝聚胞中，可見月經稀發、閉經、不孕、癥瘕、多囊卵巢綜合征等脾氣虛弱，統攝無權、沖任不固，則出現月經先期、月經過多、經期延長、崩漏、胎漏、產后惡露不絕等癥。
腎藏精而主生殖，若先天腎氣不足，或后天斫喪太過，耗傷腎氣，則可致腎虛而影響沖任的功能。腎虛之中又可分腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛等，腎氣虛則沖任不固，可致月經先后不定期，量或多或少，崩漏或閉經。腎陰虛則精血不足，沖任失養，可見月經后期、月經過少、月經稀發、閉經，或漏下淋漓不暢，或絕經前后諸癥；如陰虛生內熱，虛火妄動，則可見月經先期、崩漏、經行吐衄、經行發熱等病證。腎陽虛則命門火衰，封藏失職，溫化無能，可見月經過多、崩漏、經行泄瀉、經行浮腫、閉經等。
婦女有月經、妊娠、分娩、哺乳的生理特點，經、孕、產、乳皆以血為用，易耗陰血。故婦女常感血分不足，正如《靈樞·五音五味》篇說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也?！比魪鸵蚍A賦素虛，或久病重病，傷及五臟，化源不足，或急慢性失血，或長期哺乳消耗氣血，均可引起血虛，血虛則血海不盈，沖任失養，可見月經后期、月經過少、閉經、痛經、經行眩暈等。血和氣是相互資生相互依存的，氣為血帥、血為氣母，血病可以導致氣病。若稟賦不足，或因久病、重病、過勞等，亦可耗氣而致氣虛，氣虛則沖任失固，防御力弱，可見月經先期、月經過多、崩漏、經行感冒等病證。
2．郁 肝為將軍之官，喜疏泄條達，以柔和為順。若情懷不暢，抑郁憤怒，可使肝氣郁結，氣機郁滯，血行不暢，脈絡受阻，或肝失疏泄，沖任失調，血海蓄溢失常，出現月經先后不定期、量多少不一、痛經、閉經、經行乳房脹痛、經行情志異常等。氣郁日久，郁而化火，肝火旺盛，迫血妄行，則發月經先期、月經過多、經期延長、崩漏，火性炎上，又可見經行頭痛、經行吐衄。
3．瘀 導致瘀血的原因有很多，血的運行靠氣的推動，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣機不暢、停滯或氣虛均可致血液運行障礙而致瘀，即沈金鰲《雜病源流犀燭》所說：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣?！睔馓搫t推動力弱，不能運通血液，以致血液凝滯于脈管之內，如《醫林改錯》所言：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”寒性收引凝滯，血遇寒則凝結成瘀，故《靈樞·經脈》篇說：“寒邪客于經脈之中，則血泣而不通?！睙嶙脐栄?，“血受熱則煎熬成塊”(《醫林改錯》)，形成瘀血。濕助陰邪，其性重濁黏膩，既能阻遏陽氣，使氣機升降失常，五臟氣血不和，經絡阻滯不暢，又能直接阻滯胞脈而損傷胞宮，所以瘀血的病變亦與濕邪息息相關，跌打損傷直接損傷肌膚經脈，或損及五臟六腑，“有所墮墜，惡血內留”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)，血液溢于經脈之外，停滯于組織間隙而為淤積之患。出血處理不當，亦可成為瘀血之因，因為出血的病變雖有寒熱虛實的不同，但結果均導致血離經脈，《血證論·瘀血》指出：“吐衄便漏，其血無不離經……然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！比糁寡划?，則留瘀為患，比如過早服用炭藥(包括一切收斂藥)，離經之惡血不清，殘留阻塞經隧，就可以形成瘀血，瘀血即是病理產物，又可以作為一種新的病因。瘀阻胞脈、沖任，則血脈不通；新血不得歸經，可出現痛經、閉經、崩漏、經期延長、月經過多等病證。
綜上所述，在寒、熱、濕等外邪，內傷七情，飲食勞倦，手術藥毒等致病因素作用下，導致機體出現虛、郁、瘀的病理變化，就會產生月經病。
二、月經病的診斷
診斷月經病要通過望、聞、問、切四診合參，主要依其主癥來確定。了解局部癥狀和全身癥狀，加以綜合分析，辨清寒熱虛實，明確在臟在腑，對月經情況要了解期、色、質、量的變化。
1．經行的先后 經者常也，月經的周期一般是28天左右，凡超前或錯后一周以上，并伴有不適感覺者，便是月經病變。經期提前，多屬血熱或氣虛，血熱中又有實熱、虛熱、郁熱、濕熱之別?！兜は姆ā氛f：“經水不及期而來者，血熱也，未及期先來，乃是氣血俱熱，肥人不及日數而多者，痰多血虛有熱”，此論實熱及痰濕化熱；《傅青主女科》說：“先期而來多者，火熱而水有余也；先期而來少者，火熱而水不足也”，對比論述實熱與虛熱；《景岳全書·婦人規》說：“若脈證無火，而經早不及期者，乃其心脾氣虛，不能固攝而然”，此論氣虛月經先期。但在臨床中必須結合全身癥狀和舌脈變化來判定。若經行超前，量多，色紅，質稠，舌質紅苔黃，脈數者才屬于實熱；經血量少，色紫紅為陰虛血熱；經血量多少不定，色黯，兼胸脅、小腹脹滿，為肝郁化火；而經行超前，量多，色淡，質稀，舌質淡嫩，脈虛者，則是氣虛不攝血之證。月經錯后，常見于血寒、血虛及氣滯血瘀之證，《景岳全書·婦人規》說：“過期而來，乃是氣虛”, 《醫宗金鑒》說：“經水過期不至，血氣凝滯?！苯Y合全身及舌脈來看，經行錯后，量少，淡色，四肢不溫，舌質淡，脈虛細者，是屬虛寒之候；如果經行錯后，量或多或少，經色紫暗而夾瘀塊，經行時少腹、小腹疼痛，按之不減，舌質紫暗或邊有瘀點，脈沉澀者，則是瘀血阻滯脈胞，經行不暢之患。
經期先后不定，以肝郁、腎虛為多見，脾虛、血瘀亦可引起經行先后不定期。《景岳全書·婦人規》說：“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！贝苏撃I虛，在臨床上也要結合量、色、質及兼證來辨。臨床表現經量偏少，色淡質清稀，腰骶疼痛，形寒腹涼，小便頻數等癥?！陡登嘀髋啤氛f：“婦人有經來斷續，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎！”此論肝郁，現臨床上一般經量多少不定，有塊，色黯紅，小腹脹滿，連及胸脅，甚至情志抑郁者為多見；《葉天士女科》說：“月經或前或后，此因脾土不勝，不思飲食，由此血衰，故月水往后矣?；虼卧嘛嬍扯噙M，月水又往前矣?！贝苏撈⑻摚送?，瘀血阻滯，沖任不和，可致經行錯后，另一方面，瘀血不去、新血不得歸經，月經亦可提前，甚至變為崩漏。因此，瘀血可致經行先后無定期，亦可引起崩漏。
2．經色的淡紫 月經的正色，全過程中依次為淡紅、深紅、淡紅，一般來說，色深紅，甚或紫黑而鮮明者，多為熱；色淡如米泔者多為寒；紫黯或塊多為瘀。量少，色淡，質稀者，多屬血虛；量多，色淡，質稀者，多為氣虛不攝。當然，還要結合全身脈證來定，正如葉天士所言：“色黑屬熱，此其常也；亦有風冷外束，十中嘗見一、二，蓋寒主收引，小腹必常冷痛，經行時或手足厥冷、唇青、面白、尺脈遲，或微而虛，或大而無力。熱則尺脈洪數，或實而有力，參之脈證為的?！?/p>
3．經質的濃稀 月經的質是以不稠不稀，無凝結，無血塊，無特殊臭味為正常。經質稠黏如膏而有臭穢者，為血熱之證；經質清稀而無臭味者，乃氣血不足之候。凡經血夾有瘀塊者，為瘀為實，或虛中夾實之證；夾黏液者，屬痰濕；經似煙塵水，屋漏水者，多為腎虛不固；經如豆汁，或帶渾濁者，多為痰濕化熱；或熱毒蘊積，紫黑，質薄，或黯黑似水者，屬虛寒。
4．經量的多少 月經的量，一般是50~100毫升，經量過多或過少都是病變的表現。凡是月經過多而色淡質稀者，為氣虛不攝血；量多而紫黑鮮明者，為邪熱迫血妄行；月經過少而色淡者，為氣血兩虛；量少色紫黯而夾塊者，多為血瘀之證。量的多少和證的虛實應結合全身情況來判斷，如形體肥胖，平素帶下量多，雖經行錯后而量少，此為陽氣不伸，痰濕凝滯經隧，以致血行不暢之故；若體弱形瘦，心煩少寐。雖經行超前而量多，此多屬陰虛不濟陽，虛火內動，血室不寧謐所致。
在月經的期、色、質、量四者之中，我重抓色、質的變化，正如張介賓《景岳全書》所言：“凡血色有辨，固可以察虛實，亦可以察寒熱。若血濃而多者，血之盛也；色淡而少者，血之衰也?！贝似湟庖?。
對于月經病的診斷，不僅要看局部，也要注意到整體，除了對月經的期、色、質、量變化要有細致的了解外，還要考慮患者的全身脈證情況，尤其是患者的體型、腹診表現、帶下情況幾個方面。我把患者體型主要分為肝火型、濕土型兩大類。肝火型者，形體瘦黑，面色偏紅，聲高多言，口干咽燥，心煩少寐，溺黃便結，證多熱化火化；濕土型，形體肥胖，面色偏白，沉靜少言，口舌黏膩，困乏嗜睡，大便不實，證多寒化濕化。臨證時要注意腹診，了解腹壁的寒溫、軟硬、疼痛的加重緩解因素。若腹部按之不溫甚或冷凍者，多為陽氣不足；抵之灼熱或痛者，多屬內有邪熱。痛經患者，按期腹部柔軟，壓之痛減而喜溫喜按者，多屬虛寒；按之痛甚而拒按者，多屬氣滯血瘀。此外，還要結合帶下的改變來幫助診斷。若帶下量多色白質稀無味者，為虛為寒；帶下量多色黃質稠臭穢者，為濕為熱；帶下量多，色或白或黃，質稠或黃，質稠黏，伴少腹、小腹疼痛者，為濕瘀夾雜所致。因此，臨證時必須四診合參，審陰陽，分表里，辨寒熱，別虛實，才能透過錯綜復雜的證候看清疾病本質，得出正確的診斷。
三、月經病的治療原則
(一)調經要治血
婦人以血為本，以血為用，經者血也，治經必治血。治血之法要根據其寒熱虛實的不同病機，“熱者寒之”“寒者熱之”“實則泄之”“虛則補之”，有針對性地采用或清熱、或溫化、或消瘀、或補益的不同方法對證施治，以平為期。如月經提前，量多、色紅、質稠、舌紅苔黃、脈數者，是外感熱邪或過食燥熱之品，以致血熱熾盛而引起的病變，治之用清熱涼血之法，方擬芩連四物湯之類。方中當歸、川芎辛溫走竄，容易動火破血，在出血量多的情況下不宜用之。我多改用苦而微甘溫之雞血藤和苦而微寒之丹參化之，使其既能涼血止血，又可防止離經之血留瘀為患。血熱由肝郁日久所致者，當用疏肝清熱之法，可用丹梔逍遙散加減治之。血得溫則行，過熱則妄行，遇寒遇冷則凝滯?？嗪冯m然能涼血止血，但過用又可凝滯血液，化燥傷陰，留瘀為患。所以對苦寒藥如黃芩、黃連、梔子之類，必須慎用或不用。我往往選用甘平或甘涼之品，如白茅根、藕節炭、荷葉之類，既能涼血，又能化瘀，且無凝血留瘀之弊。若為陰虛血熱，則以滋陰清熱，用兩地湯加旱蓮草、女貞子等加減治之。經行錯后，量少色淡，腰腹冷感，腰膝酸軟，舌質淡，脈虛細者，此屬陽虛宮寒、氣血兩虛之變，當用大補氣血，溫腎暖宮之法治之，常用人參養榮湯加龍眼肉、巴戟天、菟絲子等之類。人參養榮湯為五臟互養補益之方，再加制附子、龍眼肉、巴戟天以溫養通行，則血海充溢，經行如期。如血寒者，宜溫經散寒，用溫經湯、少腹逐瘀湯治之。由于七情過極，肝氣郁結，血行不暢而導致經行少腹、小腹、胸脅、乳房脹痛者，治之當用行氣活血之法，方選逍遙散、越鞠丸之類。少腹、小腹脹過于痛，偏于氣滯者，當酌加芳香行氣之品，如香櫞皮、合歡皮、佛手花、甘松之輩；少腹、小腹痛過于脹，經血紫黯有塊者，若偏于血瘀，當用活血化瘀之法，以逍遙散加蘇木、澤蘭、延胡索、益母草治之。蘇木甘咸平，能活血祛瘀而不傷正；澤蘭苦辛微溫，辛則能開，溫則能養，補而不滯，行而不峻，為婦科要藥。如虛瘀夾雜之經行疼痛，我常用溫經散寒，補虛化瘀之治經藥治之。若為瘀血阻滯，月經閉止不行，少腹、小腹刺痛拒按者，用桃紅四物湯加牛膝、枳實以補血化瘀，治血通經。若寒熱虛實之證不顯，我主張用《醫學心語》之益母勝金丹，益母勝金丹為肝脾腎并治之方，但偏于補益肝脾。我基于腎藏精，經源于腎，肝藏血，精血互化，肝腎同源的理論，并受唐宗?！把C之補法……當補脾者十之三、四，當補腎者十之五、六”。思想啟迪，以益母勝金丹化裁，自擬養經調經湯(當歸、川芎、白芍、熟地、雞血藤、丹參、益母草、炙甘草)，方中川芎、白芍、熟地補益肝腎，養血調經；雞血藤補血活血，“丹參一味功同四物”，活血化瘀之力較為平穩，為虛而瘀者之良藥；續斷補肝腎，行血脈；益母草能化瘀能止血；炙甘草補脾益氣，調和諸藥。各藥合用，有補肝腎，益陰血，調月經之功效。腎虛為主者，養血調經湯中加杜仲、菟絲子、桑寄生，加強補腎之力；有熱象者，去川芎之辛溫香燥，熟地改用生地，加地骨皮、知母；出血量多，去川芎，防其辛香行散，加用仙鶴草、炒烏梅、血余炭等收斂止血。
(二)治血要治氣
調經要治血，然“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”(《格治余論》)，故我認為：治血勿忘氣，治血要治氣。氣病常見有氣虛、氣郁、氣逆，治氣有益氣、疏氣、降氣等法，如月經先期、量多、色淡、質稀，脈虛緩者，屬氣虛不攝血之證。我用補氣攝血之法，常選異功散或補中益氣湯，經量多如山崩，癥勢危急，當取獨參湯單味直入，以益氣固脫；疏氣常用逍遙散，該用能疏肝扶脾，養血和營，為養中有疏之方。如經前或經中乳房脹痛，少腹脹痛連及胸脅，經行先后不定期，量多少不一，色暗紅甚或夾塊，此為肝氣郁滯，氣機不利，血行不暢所致，用逍遙散加八月札、佛手花、香附、益母草治之；若肝陰不足，肝火偏亢，經行時沖氣旺盛，沖氣夾肝氣上逆，火隨氣逆，灼傷血絡，血隨氣升，可見經行吐衄、血色鮮紅、心煩易怒、舌紅少苔、脈象細數，我擬清肝引經湯加味(生地、旱蓮草、鮮荷葉、黃芩、丹皮、杭白芍、梔子、茜草、懷牛膝、甘草)以滋陰清熱，平沖降逆，引血下行。
治月經病要調理氣血，而血藥多甘膩，寒易阻遏氣機，氣藥多辛溫香燥，寒易耗傷陰血，故用補血藥之時要補中有行，補而不膩滯，常用雞血藤、益母草等補中有行之品；氣藥不過用，常選輕清之輩，喜用花類藥物。使用之時，要掌握劑量與療程，做到恰如其分，用治血之藥，時間不能過長，以免傷氣。氣為陽，血為陰，氣行則血行，陽生則陰長。在血藥中要適當配用氣藥，必要時采用益氣以生血，如當歸配黃芪、白術等類，使氣旺血長。
(三)治血不忘瘀
月經病常表現為異常的出血，如月經過多、經期延長、崩漏、經間期出血、經行吐衄等。出血之時，止血是治療的首要任務，然離經之血，即是瘀血；止血用藥不當，又常有滯瘀之弊，如離經之惡血不清、殘留阻塞胞脈，瘀血不去則新血不生；血不歸經，致出血不止，可使血止后再出血；肝經、胞脈氣血阻滯不通，則出現少腹、小腹刺痛，甚則日久成癥、腹中積塊，在治療上要做到止化結合，用藥上注意選擇既能止血又能化瘀的藥物，如三七、蘇木之類；若出血較多，瘀血之癥尚輕，可用止中有化之品，如茜根、大薊、小薊、三七末、海螵蛸、瓦楞子；若瘀血較甚，而出血量少，可用化中有止之輩，如益母草、仙鶴草等。
炭藥(包括其他收斂藥)在血證中應用時，我認為應當注意兩點：一是要少用炭藥，最好不用炭藥；若非用不可，亦不能過早應用。所謂不早用藥，是指在無腹痛或腹痛較輕，無血塊或血塊極少的情況下，才能應用，如果血塊多，腹痛劇烈而妄投炭藥，不僅療效不佳，而且有留瘀之弊，遺患無窮，二是要根據病情的寒熱虛實，使用不同性質的炭藥。如血熱出血，當用涼血炭藥，如梔子炭、黃連炭、黃芩炭；血寒出血，當用溫血炭藥，如附子炭、艾葉炭、干姜炭、荊芥炭；血瘀出血，當用化瘀炭藥，如蒲黃炭、茜草炭、紅花炭；氣虛出血，當用補氣炭藥，如黃芪炭、焦白術；氣滯出血，當用理氣炭藥，如柴胡炭、香附炭；血虛出血，當用補血炭藥，如血余炭、當歸炭。
瘀血既成，自當活血化瘀，活血化瘀法運用得當，可祛瘀血而生新血，如猛攻太過，戕伐正氣，則正衰而瘀不化。所以在選擇活血化瘀方藥之時，最好選用既能活血，又能補血之品，如三七、雞血藤、益母草等。氣為血帥，血為氣配，行血必先行氣，血為質，氣為能，血無氣的推動就不能運行周流以致氣滯血凝?；鰰r宜配用血中之氣藥，如延胡索、川芎、香附等。血液為人體的重要物質，縱宜攻法，亦宜選用攻瘀而不傷正之品，如蟲藥中的水蛭、虻蟲、穿山甲，以及澤蘭、蘇木之類，從而達到瘀血去、正氣復的目的。
(四)五臟并重，肝腎為先
婦人以血為本，血旺則經調，而血的生成、運行與五臟都有關系。《景岳全書·婦人規》言：“經血為水谷之精氣……其源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎?！比晃迮K之中，我認為月經主要與肝脾腎有關，故重在肝脾腎的調治，特別是肝腎兩臟在月經病的論治方面顯得尤為重要。
1．補腎培元，以安精血之室 腎藏精，主蟄，為封藏之本，胞宮系于腎，沖任二脈起于胞中，腎為陰陽氣血之根源，是先天之根本，《素問·上古天真論》曰：“腎氣盛……天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”腎精充足，精能化血，以作經源；腎藏真陰而寓元陽，腎陽上暖脾土，維持月經之源生化不息，下暖胞宮，使其藏瀉有度。故我認為：經源于腎而生于胞宮。腎氣的強弱直接與月經的通行固精有著密切的關系，腎氣旺盛，則月經按期來潮；若腎氣不足，則月經延后或閉止不通。故滋補腎氣，固腎培元為固經的主要法則。治腎之時，要辨清其是陰虛或陽虛，陰虛宜甘潤壯水以滋養，陽虛宜甘溫益氣以溫養。但陰陽互根互用，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化，故要注意陰中求陽，陽中求陰，使腎中陰陽平謐，經水順調。如腎陰虧損而致月經量多，經期延長，甚或崩漏者，常用歸芍地黃湯加二至丸、菟絲子、益母草治之。腎陽不足，陰寒內盛，寒濕凝滯之痛經、閉經，用附子湯加巴戟天、肉蓯蓉、益智仁、牛膝、益母草等；或用《金匱要略》溫經湯加艾葉、小茴香，以暖宮散寒，通經止痛，如少女發育未全，腎氣未充之崩漏，用五子衍宗丸加益母草、紫河車、山茱萸、旱蓮草、烏賊骨、阿膠、淮山藥之類以治之。
2．疏肝養血，以助經血之行 肝為風木之臟，內寄相火，體陰而用陽，具有疏泄氣機，儲藏調節血液的作用，性喜條達而惡抑郁，主生發陽氣，以升為用。肝又為沖任二脈之所系，肝氣條達，氣機調暢，則臟腑安和，氣血津液生生不息；肝血充足，則沖任脈通盛，月事得以時下。反之，氣郁不達，肝氣不得疏泄，則氣機怫結，氣血失調，勢必影響沖任而導致月經病變，出現經行前后不定，量多少不定，甚則崩漏或經閉不行，肝血虧虛，血海不充，則月經量少，后期，甚或閉經，所以葉天士說：“女子以肝為先天”，治肝之法，有治體治用之別。肝郁氣滯，以疏肝為主，以治肝用，如情志抑郁，或忿怒傷肝。經期不準，先后不定，量多少不一，經前經行胸脅、乳房、少腹、小腹脹痛，此為肝氣郁結，疏泄失司之證，常用逍遙散或柴胡疏肝散加合歡花、素馨花、佛手花治之。肝陰肝血不足，或郁久化火傷陰，則重在柔肝養肝，以治肝體。如素體陰虛，形體消瘦，經行淋漓，量少色紅，舌紅苔少，脈細數者，為肝腎陰虛，沖任虧損之變，用一貫煎或歸芍地黃湯酌加素馨花、綠萼梅、合歡花、生谷芽治之，以滋潤柔肝為主，兼之以疏解，養中有疏，防其滋膩。選用治肝之藥時，要考慮肝陰易虧，肝陽易亢的特點，疏肝宣用辛甘香淡之品，如柴胡、素馨花、合歡花、綠萼梅、香櫞皮、佛手花、玉蘭花之類，既可解郁行氣又不傷陰，養陰常用首烏、北沙參、麥冬、石斛、熟地、黃精等甘潤之屬，使柔肝而不呆滯?？傊?，治肝用藥，不宜過用辛香燥烈之品，以免卻津傷陰，耗損肝血，醫者必知。
3．健脾和胃，以資生血之源 脾胃同居中焦，胃主受納腐熟，脾主運化升清，脾胃共同作用，把水谷精微上輸心肺，化生氣血，營養全身，下至胞宮，生成月經。脾又主統血，能統攝控制血液在經脈中運行，使經行正常，若脾氣虛弱，運化失常，統攝無能，往往月經先后不定期，量或多或少，甚至崩漏或閉經。因此，健脾和胃亦為調經之法，若脾胃氣虛，經水合源，月經后期，量少，甚或閉經，用異功散加當歸、白芍、炙芪以益氣健脾，養血調經；若脾虛氣陷，統攝無權，沖任失固之崩漏，用補中益氣湯加阿膠、仙鶴草、血余炭等補氣攝血；若脾虛失運，痰濕內停，阻滯胞脈之月經后期，量少，閉經，用二陳湯或苓桂術甘湯加當歸、白芍、菖蒲、遠志、白芥子、皂角刺等豁痰除濕，通經行血，酌加木香、藿香、砂仁運脾行氣，使痰濕蠲除，則脾運升清，經行如常。
此外，心主血脈而司神明，為五臟六腑之大主，胞脈屬心而絡于胞中，心陽之氣下降，心血下注胞中，則月經按期來潮。若憂愁思慮太過，以致暗耗心陽，營血不足，神志郁結，胞脈不通，氣血不能下達于胞宮，血?？仗?，則月經不調，甚或閉止不行，如《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！笨梢?，月經的通行或閉塞，亦與心主血脈的功能息息相關。對心陽之氣不能下達胞脈，胞脈閉塞，月事行者，我以芳香辛開，溫通血脈之法，用通竅活血湯加當歸、桂枝、石菖蒲、遠志、益母草治之。肺主氣而朝百脈，有宣發肅降之功，氣為血之帥，血的運行依賴于氣的推動，隨氣的升降而運行至全身，循環不息，下達胞宮，生成月經。若肺虛氣弱，宣發肅降功能失常，不能朝百脈而主治節，則心主血脈功能失司，肝失疏泄，不能貯藏調節血液，可出現月經不調，崩漏或閉經；子病及母，以致脾失健運，統血無能，則月經先后不定，量多少不一，甚則經閉不行；肺為氣之主，腎為氣之根，肺氣虛弱，可致腎氣封藏無能，出現月經過多，崩漏之患。對肺氣虛弱，經行錯后量少者，我常以圣愈湯出入，益氣養血治之。
(五)治經要及帶
月經病和帶下病都是婦女常見疾病，兩者往往同時并見，互相影響。如瘀血內阻，經脈不利，不但會出現月經不調，也會致津液輸布障礙，使水反為濕，清反為濁，帶下異常，而濕邪壅滯胞宮，既能使水清不化，帶脈不約，濕濁下注而帶下綿綿，又能阻遏經氣，傷及奇經，影響血行，形成瘀血，出現經行延后，月經量少等病證。經帶并病者，要經帶并治。一般來說，虛證以治經為主，以經治帶；實證以治帶為主，以帶治經。因月經病導致帶下異常者，以治經為主，顧及帶下?。灰驇虏《绊懙皆陆洸徽{者，則要通過治帶來調經。當歸芍藥散益肝健脾，為經帶并治之方，用于經帶并病之虛證；經帶并病屬實證者，我用自擬方清宮解毒飲(土茯苓、雞血藤、忍冬藤、薏苡仁、丹參、車前草、茵陳、川牛膝、益母草、臭椿皮、甘草)清熱利濕，解毒化瘀，通過治帶以調經。還可以舉出一些治法，簡言之，還是萬密齋說得好：“對癥(證)施治，以平為安。”
四、月經病的分型論治
月經病證候有寒熱虛實之分，患者體質有強弱肥瘦之別，因而治療時除了掌握基本原則之外，還要結合患者的具體情況和臨床見癥分型論治，現將月經病辨治分為九型。
1．血熱證 本型的主要癥狀為經行提前，經血量多，色紅紫，質稠，身熱紅赤，口渴喜冷飲，心胸煩悶，舌紅苔黃，脈滑數有力等，根據“熱者寒之”的原則，本型治療應以清熱涼血為主，我常用加減清經散(白芍、地骨皮、青蒿、茯苓、生地、黃柏、丹皮、石斛、麥冬)治之，方中以丹皮、黃柏清熱降火涼血；青蒿、地骨皮清泄血中伏熱；生地、白芍滋陰清熱養血；加麥冬養胃生津，茯苓健脾寧心安神，行水泄熱，引熱邪從小便而解，全方清中有潤，誠為清熱涼血之良方，若伴經行少腹、小腹、乳房脹痛，證屬肝郁化火，可酌加川楝子、合歡皮、柴胡、山梔子之類以解郁清熱。經量過多而夾血塊者，可加益母草、茜草、地榆炭、三七、蒲黃、藕節炭之類以化瘀止血，若證見月經超前，量少、色紅、潮熱顴紅、舌紅少苔、脈細數者，此為陰虛血熱之象，可用《傅青主女科》之兩地湯(生地、地骨皮、白芍、玄參、麥冬、阿膠)以滋陰清熱，方中生地、玄參、麥冬滋陰生水；白芍、阿膠滋陰養血；地骨皮瀉腎火，清虛熱。全方以滋養益陰為主，達到“壯水之主，以制陽光”的目的。若經血量多，加旱蓮草、女貞子；經量少加制首烏、枸杞；五心煩熱加龜甲、銀柴胡；便秘加知母、天花粉、紫苑之品。
2．血寒證 本型的主要癥狀為經行延后，量少、色黯、腰腹疼痛，得熱則減，畏寒肢冷，面色蒼白，大便溏薄，小便清長，舌質淡，苔薄白，脈沉細。根據“寒者熱之”的原則，本型的治療應以溫經散寒為主?？捎谩督饏T要略》之溫經湯(吳茱萸、當歸、白芍、川芎、黨參、生姜、麥冬、制半夏、丹皮、阿膠、炙甘草、桂枝、莪術)治之，本方不僅能溫經散寒，且有益氣養血的作用，凡血虛寒凝之證均可用本方加減治之，如寒邪較甚，少腹、小腹疼痛劇烈者，可加小茴香、香附、制二烏片、艾葉之類以溫經止痛；若經血量少，加生卷柏、雞血藤；經血量多，經期去莪術、牛膝，可加炮姜炭、艾葉炭、茜草炭；腰痛加桑寄生、川斷、狗脊；便溏加白術、補骨脂、山藥、神曲；氣滯腹脹加香附、烏藥等。
3．血虛證 本型的主要癥狀為月經后期，量少、色淡，甚或經閉不行，面色萎黃，頭暈心悸，舌淡苔少，脈虛細。根據“虛則補之”的原則，本型的治療應以補血益氣為法，可用《和劑局方》方人參養榮湯(人參、黃芪、茯苓、白術、當歸、熟地、白芍、桂枝、陳皮、遠志、五味子、甘草、生姜、大棗)治之。本方偏重補養后天脾胃，可酌加菟絲子、枸杞子、炙梔子、覆盆子、杜仲、鹿角膠等，以溫養先天之根，促進血液生成之源。若血枯經閉者，當用補而通之的方法，宜一貫煎(當歸、生地、枸杞子、沙參、麥冬、川楝子)可酌加參芪、牛膝、枳實之屬。若患者面色
白，貧血較重，重用黃芪、人參，以速固充形之氣，氣困則血生，食少納呆加砂仁、雞內金、陳皮治之。
4．氣虛證 本型的主要癥狀為經行提前，經血量多，色淡質稀，甚則崩漏不止，伴神疲乏力，肢體困倦，面色白，氣短自汗，或脘腹脹滿，食少納呆，苔薄白，脈虛弱無力?！毒霸廊珪D人規·經脈類》云：“若脈證無火，而經早不及期者，乃心脾氣虛，不能固攝而然?！薄八フ哐a之”，本型的治療原則以補氣攝血為主，佐以升提之法，可用《脾胃論》之補中益氣湯(黃芪、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白術、甘草)加減治之。方中之參、芪、術、草健脾益氣，當歸補血調經，陳皮理氣，升麻、柴胡升舉下陷之清陽；如出血過多，伴有頭暈目眩者，可加仙鶴草、首烏、枸杞子、荊芥炭、艾葉炭、棕櫚炭、炮姜炭等滋陰養血、固澀止血；經后少腹、小腹綿綿而痛，為氣血不足，筋脈失養之證，可用圣愈湯加小茴香、烏藥、香附治之。
5．氣滯(氣郁)證 本型的主要癥狀為月經后期，量少，或先后不定期，或提前或錯后，經血量或多或少，色黯紅或正常，間或夾血塊，伴情志抑郁，經將行或經行之時少腹、小腹脹過于痛，按之不減，胸脘痞悶，乳房、脅肋脹痛，舌質紫暗或有瘀點，脈沉弦或澀。氣滯又往往影響血液的運行，“抑者散之”，本型的治法，當以行氣活血為主，佐以化瘀?？捎谩镀諠臼路健分咸K飲(紫蘇、陳皮、大腹皮、當歸、白芍、川芎、人參、甘草)去甘草合《和劑局方》之失笑散(五靈脂、蒲黃)加莪術、甘松治之。氣滯多血瘀，故常配用延胡索、桃仁、紅花之類。肝主疏泄，調暢氣機，氣機郁滯多責之于肝，因而亦可用七制香附丸、逍遙散加減為治。
6．血瘀證 本型的主要癥狀為經前及經行之時少腹、小腹刺痛，按之不減，經行前后不定，量多少不一，有時經行量少淋漓不盡，有時突然下血量多，色黯有塊，塊出則疼痛減輕，舌質紫黯或邊尖有瘀點，脈沉澀或沉緊等?！敖Y者散之”，本型的治療原則以治血化瘀為主，佐以理氣行滯，可用《醫宗金鑒》之桃紅四物湯(桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地、赤芍)合失笑散治之。經痛劇烈者，宜酌用既能化瘀又能止血之品，如三七、茜草、益母草、藕節、五靈脂、生蒲黃、阿膠、烏賊骨之類。若胸脅小腹脹滿加枳殼、香附、川楝；若疲乏無力加黃芪、人參、白術。
7．痰濕證 本型的主要癥狀為月經錯后、量少、色淡、甚或經閉不行；帶下量多，色白質稀，胸悶泛惡，肢體倦怠，苔白膩，脈滑或細緩等。根據《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，本型治療原則為健脾燥濕、行氣化痰，可用(《萬氏婦人科》)二陳加芎歸湯(茯苓、陳皮、當歸、川芎、香附、枳殼、制半夏、甘草、滑石)治之。方以二陳燥濕化痰，理氣和中；枳殼、香附助二陳行氣，氣行則痰化；滑石助二陳化濕，濕去則氣行；川芎、當歸養經行血。帶下色黃則稠穢者，宜加黃柏、連翹、白花蛇舌草、苦參、苡仁之類；經閉不行者，酌加活經通經之藥，如丹參、雞血藤、澤蘭、黃柏、枳實、牛膝之屬；嗜睡加石菖蒲；便秘加蠶沙、萊菔子等品。
8．脾虛證 本型的主要癥狀為經行先后不定期，或暴崩下血，或淋漓不絕，色淡質稀，氣短無力，面色蒼白或虛浮，四肢不溫，納差便溏，舌質淡嫩，脈虛弱或虛遲等?！皠谡邷刂?，本型的治療方法宜健脾益氣，養血調經，可用《傷寒論》理中丸(黨參、白術、干姜、炙甘草)加北芪、益母草、當歸治之。如暴崩下血，則去當歸，防其動血，加海螵蛸、荊芥炭、阿膠之類。伴見帶下量多，色白質稀者，宜用附子湯合縮泉丸溫暖脾胃，固澀止帶。
9．腎虛證 本型的主要癥狀為經行先后不定期，量或多或少，色淡，甚或經閉不行，或淋漓不斷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神不振，面色晦暗，便溏溺多，舌質淡，苔薄白，脈細弱。本型屬虛損之證，“損者益之”，治宜補益腎氣，養血調經，可用《景岳全書》固陰煎(黨參、熟地、淮山藥、山茱萸、菟絲子、遠志、五味子、炙甘草)加鹿角霜、覆盆子、茺蔚子、歸身治之。如經閉不行者，加牛膝、茺蔚子，枳實引降下行。出血量多或淋漓不斷，此為崩漏之兆，當分其為陽虛或陰虛。陽虛者加黃芪、續斷、桑螵蛸、鹿角霜、姜炭、艾葉以溫腎止血；陰虛則加玄參、女貞子、旱蓮草、龜甲、阿膠以滋腎攝血。