論“木郁達(dá)之”

“木郁達(dá)之”，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正紀(jì)大論篇》謂：“郁之甚者，治之奈何……曰：木郁達(dá)之……然調(diào)其氣……”。此為中醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用較廣泛治則之一，是臨床治療肝病法則之高度概括。本文著重探討“木郁達(dá)之”之理論淵源及其實(shí)踐意義，與同道共勉。

1．木郁之含義 木郁在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，具有“運(yùn)氣”病理變化含義。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)，太虛埃昏，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變，故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”。說明風(fēng)氣通于肝，風(fēng)氣驟變，內(nèi)淫肝臟、肝經(jīng)受病，傳之于胃，而使肝胃不和，以致既有肝臟本經(jīng)受病，而出現(xiàn)耳鳴，眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆，亦有胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，咽膈不利，飲食難下等肝胃不和之見證。

元代朱丹溪引申《黃帝內(nèi)經(jīng)》意旨，創(chuàng)“六郁之論”。言“六郁”以氣郁為主，進(jìn)而可產(chǎn)生濕、熱、痰、血、食諸郁。明代孫一奎著《赤水玄珠》，倡五臟“木氣自郁”論。首次提出“肝郁”之名及其臨床表現(xiàn)。他說：“肝郁者，兩脅微膨，噯氣連連有聲”。并主張治宜青皮、川芎、吳茱萸等疏肝理氣解郁藥物。清代葉天士《臨證指南》所輯“郁證”醫(yī)案，凡38例，認(rèn)為“七情之郁居多”，并大都是“悒郁動(dòng)肝”“氣郁不舒”“木不條達(dá)”所致。

此后，木郁、氣郁、肝郁就幾乎融為一體，肝以氣為用，郁則滯而不通，故臨床常稱“肝氣郁滯”。推其病因，往往與精神、情志因素密切相關(guān)，臨證可見到抑郁寡歡，悶悶不樂，意志消沉，嘿嘿少語，納呆食少，善太息，脈弦等抑郁不伸之表現(xiàn)。

氣機(jī)郁滯日久，不得發(fā)泄，可進(jìn)一步衍變?yōu)檠觯鹕瞪瑵褡枋惩！９蕷庥魹椤傲簟敝肌Ｇ百t有云：“氣郁則生濕，濕郁則生熱，熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化”。由此可見，“木郁”其含義大致可概括為：第一，病因以情志因素為主。第二，病機(jī)以氣滯及進(jìn)一步橫逆莫制，影響升降，氣機(jī)逆亂為主。第三，病位以肝臟為主。第四，臨床表現(xiàn)以精神情志方面癥狀為主。

2.“木郁達(dá)之”的臨床應(yīng)用 “木郁達(dá)之”如何運(yùn)用，歷代諸家其說不一。王泳認(rèn)為通過“吐”的手段，而使肝氣達(dá)到條達(dá)，王安道解釋“達(dá)”為暢通之意，包括升發(fā)舒通及輕揚(yáng)舉散之類治法。張景岳說：“達(dá)暢達(dá)也，凡木郁之病，風(fēng)之屬也，其臟應(yīng)肝膽，其經(jīng)在脅肋……，然木喜調(diào)暢。故在表者當(dāng)疏其經(jīng)，在里者當(dāng)疏其臟，但使氣得行，皆謂之達(dá)”。高士宗說：“五行之氣貴得其平，故木郁則達(dá)之，達(dá)，通達(dá)也”。古賢所述，皆以疏通暢達(dá)而治療木郁，具有很深刻的指導(dǎo)意義。

“木郁達(dá)之”，是針對(duì)木郁提出來的，包括情志與肝氣之調(diào)理兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，其臨證具體應(yīng)用如下。

(1)心理疏導(dǎo)：醫(yī)者語言疏導(dǎo)對(duì)于肝郁患者極為重要，簡略數(shù)語，能使患者情志開暢，亦能令人以絕望境地。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)此亦有闡述，如《靈樞經(jīng)·師傳篇》說：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎”。語言開導(dǎo)倘能運(yùn)用恰當(dāng)，其療效庶可得心應(yīng)手。華佗曾以激罵，使患者大怒而吐血之方法，治愈一憂思郁結(jié)，久重病之患者。朱丹溪亦治一女子，因許婚后，丈夫外出經(jīng)離三年不歸，思慮氣結(jié)，困臥如癡，激之使其大怒而哭，輔以藥一帖，病即告愈，均為應(yīng)用(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)語言開導(dǎo)之典范。

(2)疏氣令調(diào)：肝以氣為用，喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁氣必滯，精神不振，胸悶脅痛，不思飲食等見證。皆由情志所傷，氣分郁結(jié)所致，所出現(xiàn)之變證，亦與氣機(jī)不暢，恣肆橫逆有關(guān)，運(yùn)用宣通氣機(jī)之方法，往往獲效。因此，疏達(dá)肝臟氣機(jī)，使氣機(jī)和調(diào)，五臟得安，具有十分重要意義。

在運(yùn)用方藥方面，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝欲散急用辛以散之”“肝苦急，急食甘以緩之”之原則，選用方藥時(shí)，除注意肝氣郁滯之病機(jī)特點(diǎn)外，還要重視“肝體陰而用陽”的生理特性，不僅選用疏肝理氣藥，還要佐以養(yǎng)血，滋陰柔肝，化瘀等藥，方能使“體柔而用疏”，遂其條達(dá)之性。以辛疏之劑促進(jìn)肝疏，條達(dá)氣機(jī)，解郁散結(jié)，故富有“結(jié)者散之”之意。常用藥物如柴胡、青皮、陳皮、香附、郁金之類，疏肝藥具有理氣的作用，但過量則耗氣傷陰，故有“柴胡劫肝陰”之說，用量不宜過猛。肝氣郁結(jié)有因部位之不同，用藥尚有一定的選擇性：疏理上焦之氣，可用陳皮、木蝴蝶、蘇梗、白蒺藜；疏理中焦之氣，可用香附、佛手、婆羅子、青皮、綠萼梅、香櫞；疏理下焦之氣，可用烏藥、茴香。肝氣逆于上者則疏中兼降，可用沉香、蘇子、刀豆殼；肝氣滯于下者則疏而兼升，可投柴胡、防風(fēng)；肝氣郁結(jié)而兼有硬塊者，可用八月札、夏枯草、鐵樹葉、浙貝母、橘核等，佐以軟堅(jiān)散結(jié)；肝氣郁結(jié)而致血瘀氣滯者，可用玫瑰花、月季花、澤蘭等，兼以解郁化瘀；肝郁夾寒加吳茱萸；夾熱用川楝子、牡丹皮；夾痰加陳皮、半夏、茯苓。凡用疏肝藥，如慮其傷氣耗陰，可加烏藥收緩沖之，此所謂放中有收、開中有合也。選方如逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸、一貫煎、膈下逐瘀湯等方劑。選藥精當(dāng)，組方縝密，臨床必然效如桴鼓。