病歷記錄

1、個人資料

（1）患者姓名：季瓷

（2）性別:女

（3）年齡：25

（4）職業(yè):社會工作師

（5）經(jīng)濟(jì)狀況良好，研究生學(xué)歷，漢族，無宗教信仰，未婚單身

（6）現(xiàn)住址:文庭雅苑3棟2單元601

（7）無藥物過敏史

2、就診時間:2018年6月1日

3、病情：初步診斷為重度抑郁

4、主訴:失眠、覺得生活無趣沒有意義，有時想自殺，持續(xù)兩個月

5、個人陳述:不記得具體開始時間，對自身有厭惡情緒，對生活提不起興趣、對正常人際交往產(chǎn)生抗拒但暫時沒有影響工作、失眠、記憶力下降，沒有就診記錄

6、工作記錄:對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，但不能說很喜歡，無更換工作歷史

7、社會交往:密友不多，所在城市不同，見面機(jī)會少。不喜歡逛街，討厭集體活動。

8、娛樂活動:看書、偶爾旅游

9、自我描述:差、孤僻（此時患者語氣厭惡），拒絕說優(yōu)點(diǎn)。

徐川烏在這幾點(diǎn)旁邊用紅筆記錄:自我厭棄、拒絕與人交往、自我封閉。

10、求助者生活狀況:

（1）獨(dú)居

（2）生活單調(diào)，家和單位兩點(diǎn)一線，沒有特別感興趣的娛樂活動

（3）近期生活方式無變化

11、既往病史:無

12、家族病史:父親曾患輕度抑郁

13、個人成長史資料:

（1）嬰幼兒期:順產(chǎn)、母親無病癥

（2）童年期:

①說話走路記憶均早于同齡人

②童年時期父母感情不和，多次發(fā)生婚內(nèi)暴力事件，到如今對于此類事件仍記憶完整

③童年體弱但無重大疾病

④7歲開始就讀于寄宿學(xué)校

徐川烏蹙眉，猶豫了一下，在旁邊寫上“父母感情差、年幼離家”幾個字。

（3）少年期

①與家人發(fā)生過矛盾

②從小成績優(yōu)異直至高中開始下滑

③初中時曾患鼻竇炎并做了手術(shù)

④無不愉快的事情發(fā)生，與同伴相處融洽

⑤少年時期一直處于緊張學(xué)習(xí)之中，無充足時間游戲

徐川烏略思索了一下，圈起第一條和第二條，并在旁邊打了一個問號。

（4）青年期

①無追星、無崇拜人物

②無戀愛

③喜歡推理類書籍

④學(xué)習(xí)無挫折

⑤有最好的朋友，職業(yè)翻譯，道德良好、法律意識強(qiáng)

徐川烏記錄下“很在意這位朋友”并著重圈起來。

（5）個人成長中的重大轉(zhuǎn)化以及現(xiàn)在對它的評價

并沒有什么重大的轉(zhuǎn)化，如果一定要說，那就是初中升高中之后成績下降，當(dāng)時打擊挺大，現(xiàn)在看來很傻（此處原話）

徐川烏看到括號里陳老先生的備注，伸出兩指按了按眉心，看來老師也被季瓷打敗了。

14、目前精神、身體、工作和社會交往狀態(tài)

（1）精神狀態(tài):自認(rèn)為還可以

（2）身體狀態(tài):希望不再熬夜

（3）工作和社會交往狀態(tài):

①工作方面暫時沒有出現(xiàn)差錯

②與人接觸不多

15、收集到的其他資料

初次接觸，尚無

16、咨詢師的觀察

患者思路清晰，行為衣著均無異樣，體質(zhì)有些弱、精神狀態(tài)良好

看到這一條，徐川烏幾乎能想到陳老師的崩潰，這怕是陳老師從醫(yī)生涯中遇到的一大頑石，輕笑一聲。

下面的評估診斷徐川烏并沒有再看，因?yàn)橹肋@第一次就診時季瓷雖然沒有撒謊（有待考證），但這些信息都是嚴(yán)重刪減過的，這是她想讓醫(yī)生看到的。

而陳老師與季瓷是面對面，先看到的是季瓷與常人并無不同的表現(xiàn)，難免會先入為主，覺得并不嚴(yán)重，與季瓷給出的片面信息倒是很符合。

下面的評估中陳老師便有些糾結(jié)季瓷到底是心理原因還是物理原因。

而徐川烏現(xiàn)在只看書面的記錄，反而能找出一些更有用的信息。

從這些片面的記錄中，徐川烏仿佛能大致猜到季瓷當(dāng)時的想法:她知道自己的心理狀況，但先前并沒有想要求助。

當(dāng)時可能發(fā)生了一件什么事情，讓她有了尋求幫助的想法，但真正見到醫(yī)生之后，出于自身強(qiáng)烈的自我防衛(wèi)意識，讓她不能完整地袒露自己真正的經(jīng)歷和內(nèi)心。

但她的的確確是想要尋求幫助的，從這些她透露出來的信息中，徐川烏似乎能看到她多次將話送到了嘴邊，卻又出于某些原因只說了一半甚至只提了一兩句。

徐川烏翻看著手中已經(jīng)打印出來的診療記錄，時不時用紅筆圈出一句，或是在旁邊寫下批注。

翻看到三分之一時，他放在一旁的手機(jī)突然響了起來，按了按眉心，徐川烏拿起手機(jī)，看了一眼并沒有備注，劃開接聽:“喂，請問哪位？”

那邊似乎說了什么類似邀請的話，徐川烏溫柔拒絕:“不好意思，周四我可能沒有時間。”

“呃，那么請問周五呢？”對面顯然并不死心。

徐川烏正要拒絕，突然聽到對面旁邊似乎有人提到“季瓷學(xué)姐……”“會來”幾個字眼，眼眸微動，他直接問出來:“除了我之外還有其他人也會去嗎？”

“啊，是的學(xué)長，這次我們邀請了幾位學(xué)長學(xué)姐來。”

“周四是嗎？具體幾點(diǎn)鐘？”

“啊？啊！下午三點(diǎn)，學(xué)長您答應(yīng)來了嗎？”

“嗯，我突然想到周四預(yù)約的病人改了時間，周四我會準(zhǔn)時到。”

“太好了，謝謝學(xué)長！那就不打擾學(xué)長了，學(xué)長周四見！”

“嗯，周四見。”徐川烏掛斷電話，一手拿著手機(jī)，一手用食指和中指敲擊著桌子，靜靜地等待。

果然，三分鐘后，手機(jī)再次響起來，來電顯示正是“季瓷”。

“徐醫(yī)生，是我，季瓷。”

“嗯，我知道。”

“……這周四我有事，你看我們能改一個時間嗎？”

“可以，剛好我也要告訴你，周四我也有事，不如改到周五吧？”

“周五……會不會……”對面突然不說話。

徐川烏面上帶著笑：“周五你有事嗎？沒關(guān)系我們可以再改。”

“不，沒有，周五我沒事。下午一點(diǎn)可以嗎？”

“可以。”

“好的，那……再見。”

“再見。”聽到手機(jī)傳來掛斷的聲音，徐川烏勾起唇角。

他該想到的，雖然前幾天做出了承諾，季瓷也要他幫她，但季瓷不可能這么快就放下心防，這需要一個過程，但是徐川烏也不能太放任，不然她一定會重新縮回去。

不過他倒是沒想到，季瓷的研究生原來是在他的大學(xué)讀的嗎？

揉了揉眉心，看來他對季瓷的基本情況還是不夠了解。