內科護理學

演示性實驗

實驗一　胸腔閉式引流的護理

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握胸腔閉式引流病人的護理措施。②會操作胸腔閉式引流裝置的更換。③認識胸腔閉式引流裝置。

【實驗目的】①保持引流通暢，維持胸腔內壓力。②防止逆行感染。③便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。

【實驗用物】一次性胸腔閉式引流裝置1套，血管鉗2把，彎盤2個，治療盤1個，無菌手套2具，治療巾1個，生理鹽水500ml，安爾碘1瓶，棉簽1包，無菌紗布2塊，標簽紙2張，膠布1個，洗手液1瓶，筆1支，護理記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、生命體征。

（2）胸腔引流情況：觀察引流管是否通暢（水柱波動、氣泡、引流液等）、引流管口局部情況（敷料有無滲血、有無皮下氣腫）；囑病人咳嗽，深呼吸，看管道是否通暢，有無水柱波動。

（3）環境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：攜用物至床旁，核對并向病人解釋引流的目的及注意事項，消除緊張情緒，取得合作。

3.臥位：協助病人取半坐臥位。

4.準備引流裝置：檢查一次性引流裝置外包裝、有效期。檢查生理鹽水的質量，將生理鹽水倒入引流裝置內，連接引流裝置引流管，貼標簽標明時間。

5.更換引流裝置

（1）將治療巾鋪于病人引流管接口下面。

（2）用兩根止血鉗夾閉胸腔管。

（3）放彎盤于治療巾上，取下引流管，將胸腔管置于彎盤內。

（4）消毒雙手、戴手套。

（5）取消毒棉簽兩根，一根消毒胸腔管口，另一根從管口消毒到遠端約5cm。

（6）連接引流裝置。

（7）用紗布包裹連接端，松止血鉗。

（8）使引流瓶低于引流口60～100cm，囑咳嗽，看水柱波動，正常是4～6cm。

6.操作后處理

（1）脫手套，清潔雙手。

（2）整理床單元。

（3）記錄。

（4）囑多深呼吸，翻身時防止扭曲等。

【注意事項】

1.水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm。

2.定時擠壓引流管，30～60min 1次，以免管口被血凝塊堵塞。

3.運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節。

4.檢查引流管是否通暢，觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽觀察。

5.觀察引流液的量、顏色、性狀，并準確記錄。>100ml/h，持續3h，提示活動性出血；顏色呈鮮紅色，提示有活動性出血；含有胃內容物，提示有食管-胃吻合口瘺；為乳白色渾濁液體，提示為乳糜胸。

6.意外處理：水封瓶破裂或連接部位脫節，應立即用血管鉗夾閉軟質的引流管，用手將其折疊后捏緊；引流管脫落，及時用手指捏壓傷口。

7.拔管處理：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣、病人無呼吸困難即可拔管。

【思考題】

1.帶引流管的病人如何活動？

2.胸腔閉式引流插管后為什么要接水封瓶？

3.胸腔插管引流后，水封瓶內液柱無波動或波動微弱，可能的原因是什么？

【評分標準】

實驗二　促進有效排痰護理

一、指導有效咳嗽、叩背排痰法、體位引流法

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握咳嗽咳痰病人的護理措施。②會操作叩背排痰法、體位引流法，會指導病人有效咳嗽。

【實驗目的】①有效咳嗽有助于病人氣道遠端分泌物的排出和呼吸道通暢。②叩背排痰法可促使支氣管內的痰液松動，向大氣管引流并排出；促進心臟和肺部的血液循環，有利于支氣管炎癥的吸收。③體位引流法按病灶部位，采取適當體位，靠重力作用使支氣管內痰液流入氣管而咳出。常用于支氣管擴張及肺膿腫的病人，或用于支氣管碘油造影檢查前后。

【實驗用物】枕頭1個，靠背架1個，小飯桌1張（以上擺體位用）；手消毒液1瓶，痰盂1個，聽診器1個，水杯2個（1個盛冷開水漱口用，1個接漱口水），紗布數塊，薄毛巾1塊，醫囑單，護理記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、意識狀態及咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力，病人進餐時間是否適宜進行排痰操作。

（2）觀察痰液的顏色、性質、量、氣味，與體位的關系。

（3）評估肺部呼吸音情況。

（4）環境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），根據病人情況選擇排痰方法，解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.指導有效咳嗽

（1）病人取坐位或立位，上身可略前傾。

（2）緩慢深呼吸數次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數秒、繼而縮唇呼吸，將余氣盡量呼出，然后再深吸一口氣后屏氣數秒，身體前傾，進行2～3聲短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，循環做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

4.叩背排痰法

（1）根據病人病變部位采取相應體位。

（2）用薄毛巾覆蓋病人胸廓。

（3）兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，用手腕力量，從下至上，從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部。

（4）每個肺葉拍1～3min，120～180次/min。

（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合病人呼氣時自下而上振顫、振動加壓。

（6）鼓勵病人間歇深呼吸并用力咳嗽。

（7）觀察有無咯血、發紺、呼吸困難、疲勞、疼痛等。

5.體位引流法

（1）根據病人病灶部位和病人的耐受程度選擇合適的體位，病側處于高處、引流支氣管開口向下。

（2）引流順序：先上葉，后下葉；若有兩個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。

（3）鼓勵病人間歇深呼吸并用力咳嗽。

（4）每次15～30min，每天1～3次。

（5）引流過程中密切觀察病情變化，出現心律失常、血壓異常等并發癥時，立即停止引流，及時處理。

（6）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。

6.操作后處理

（1）協助病人擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物；標本送檢。

（2）詢問病人操作后感受及需求。

（3）復查病人生命體征、肺部情況。

（4）洗手，記錄痰量、性質、氣味、顏色、排痰的效果及病人皮膚情況等。

【注意事項】

1.指導有效咳嗽時，如有胸腹部外傷或手術后病人，為避免因咳嗽而加重傷口疼痛，可采用雙手或用枕頭輕壓傷口兩側，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的傷口局部牽拉；對胸痛明顯者，可遵醫囑服用止痛劑30min后再進行深呼吸和有效咳嗽，以減輕疼痛。

2.叩背排痰時注意事項：有咯血、低血壓、肺水腫、未經引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折史者禁用叩背排痰；宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊；覆蓋物也不宜過厚，以免降低叩擊效果；叩擊力度適中，以病人不感疼痛為宜；叩擊時避開乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈、紐扣；叩擊宜在餐后2h至餐前30min完成；如出現呼吸困難、發紺等癥狀，應立即停止操作并采取相應措施。

3.體位引流時注意事項：頭外傷、胸部創傷、咯血、嚴重心血管疾病和病人狀況不穩定者，不宜采用頭低位進行體位引流；引流應在飯前1h，飯后或鼻飼后1～3h進行，以免發生嘔吐；可在引流前進行霧化吸入，引流時鼓勵病人適當咳嗽，輔以胸壁叩擊，促進痰液排出；引流過程中注意觀察病人，有無出汗、脈搏細速、頭暈、疲勞、面色蒼白、咯血、呼吸困難等癥狀，如有上述癥狀應立即停止操作并采取相應措施；體位的選擇要充分考慮病人的病情和耐受力。

【思考題】

1.以上三種有效排痰方法的適應證是什么？

2.如果病變位置在右肺中葉和下葉的側面，應采取怎樣的體位引流？

【評分標準】

二、氧氣驅動霧化吸入

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①會操作氧氣驅動霧化吸入。②認識氧氣驅動霧化吸入器。

【實驗目的】①治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫。②解痙。③稀化痰液，幫助祛痰。

【實驗用物】氧氣霧化吸入器及管道1套，面罩或口含嘴1個，氧氣裝置1套，聽診器1支，治療盤1個，彎盤1個，5ml注射器1支，四防牌1個，藥物，漱口水，紙巾，手消毒液1瓶，治療卡，記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、治療及用藥情況、意識狀態。

（2）病人呼吸道、口腔及面部情況。

（3）病人對霧化吸入法的認知及合作情況。

（4）檢查霧化器及氧氣裝置性能。

（5）環境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.體位：協助病人取適當體位（半臥位或坐位）。

4.安裝

（1）安裝氧氣表及濕化瓶（瓶內無水），掛四防牌。

（2）根據醫囑加藥至霧化器。

（3）取霧化管道分別與霧化器及氧氣表連接，將面罩或口含嘴連接于霧化器上。

5.霧化吸入

（1）調節氧氣流量（6～8L/min）。

（2）將面罩扣于病人口鼻上，包緊病人口鼻或讓病人用口緊包住口含嘴，囑病人緩慢深吸氣屏息片刻后（以便藥物更好地沉積），用鼻輕輕呼氣。

（3）觀察病人吸入情況（有無喘憋加重、心慌等）。

（4）吸入完畢，取下霧化器，關閉氧氣。

6.操作后處理

（1）協助病人拍背，鼓勵咳嗽咳痰，吸入激素類藥物者指導漱口、洗臉。

（2）協助病人取舒適臥位，整理床單位，整理用物，再次交代注意事項，如不要將痰咽下，應咳出，吸入治療后不要立刻外出，以防支氣管痙攣，每次霧化完后病人需漱口等。

【注意事項】

1.霧化器應垂直拿。嬰幼兒可抱起，用面罩罩住口鼻。在吸入的同時應做深吸氣，使氣霧充分到達支氣管和肺內。

2.氧氣濕化瓶內勿盛水，以免液體進入霧化器內使藥液稀釋影響療效。氧流量調至6～8L/min，囑病人不要擅自調節氧流量，禁止在有氧設備附近吸煙或燃明火。

3.霧化前30min盡量不進食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激，引起嘔吐。

4.注意觀察病人痰液排出情況，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法協助排痰。

5.霧化液現配現用。

6.年齡較小患兒應保持安靜，避免哭鬧。

7.每次霧化完后要及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部留下的霧珠，防止殘留霧滴刺激口鼻皮膚。

8.每次霧化完后要幫病人喝水或漱口，防止口腔黏膜二重感染。

【思考題】

1.為什么濕化瓶內勿放水？

2.怎樣做到讓不同類型的病人深呼吸配合霧化？

【評分標準】

三、經氣管插管（氣管切開）吸痰

【實驗學時】3學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握機械通氣病人痰液過多的護理措施。②會操作經氣管插管（氣管切開）吸痰。③認識呼吸機與病人的連接方式。

【實驗目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，保證有效通氣。

【實驗用物】電動吸引器1臺，呼吸機1臺，模擬人1具，聽診器1個，無菌盤1個，盛有無菌生理鹽水的治療碗1個（吸痰管試通暢用），500ml無菌生理鹽水2瓶（注明用途及開瓶時間，一瓶氣管吸痰沖洗，一瓶口鼻吸痰沖洗，有效期24h），盛放消毒液的無菌瓶1個（置于床頭欄處，可消毒吸引器上玻璃接管），型號合適（吸痰管外徑不得大于氣管切開套管或氣管插管內徑的二分之一）的一次性吸痰管數根，無菌手套2副，一次性治療巾1塊，紗布1塊，彎盤1個，剪刀1把，污物桶1個，醫用垃圾袋1個，手消毒劑1瓶，起子1個，治療卡，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、意識狀態，聽診呼吸音，判斷病人是否需要吸痰。

（2）評估病人口鼻腔黏膜情況，有假牙者取下。

（3）評估病人呼吸機參數設置情況、濕化器的溫度。

（4）檢查電動吸引器性能及管道連接是否正確，調節負壓適宜。

（5）環境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向清醒病人解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.體位：協助病人取仰臥位，頭偏向一側，鋪無菌治療巾于病人頭部一側。

4.調節呼吸機：呼吸機的氧濃度調至100%，給予病人純氧2min，以防止吸痰造成的低氧血癥。

5.吸痰

（1）檢查吸痰管的型號、有效期、包裝，用剪刀剪開吸痰管外包裝前端，備用，打開無菌盤，右手戴無菌手套。

（2）關閉呼吸機報警。

（3）將吸痰管抽出并盤繞在右手中，連接于負壓吸引管道，打開電動吸引器。避免污染右手，左手控制負壓，試通暢并沖洗、潤滑吸痰管。

（4）左手斷開呼吸機與氣管插管/氣管切開管道連接處，將呼吸機接頭放在無菌治療巾上，方向不朝向病人。用右手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉吸引，避免在氣管內上下提插（先插管后吸引，從深部左右旋轉、上提吸引）。時間小于15s。

（5）吸痰過程中密切觀察病情變化、血氧飽和度及痰液的顏色、性狀、量。

（6）吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予病人100%純氧2min，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。

（7）沖洗吸痰管和負壓吸引管，分離吸痰管，反脫手套，包裹吸痰管一并丟棄于污物桶內。如果再次吸痰應重新更換吸痰管（如果病人口鼻分泌物過多，可經口/鼻吸痰法吸出口腔或鼻腔分泌物）。

（8）關閉吸引器，將玻璃接管處置于床欄盛放消毒液的無菌瓶內。

（9）清潔病人口鼻，協助病人取合適臥位，聽診雙肺呼吸音，了解吸痰效果，觀察生命體征及血氧飽和度，監測呼吸機壓力的變化。

6.操作后處理

（1）整理床單元，清理用物。

（2）洗手，記錄痰量、性質、氣味、顏色、吸痰的效果等。

【注意事項】

1.電動吸引器所用負壓成人一般為40.0～53.3kPa，兒童<40.0kPa。

2.吸痰前，檢查電動吸引器性能是否良好，連接是否準確。

3.插管時不可有負壓，以免引起呼吸道黏膜損傷。

4.若氣管插管（氣管切開）吸痰，注意無菌操作，先吸氣管插管（氣管切開）處，再吸口（鼻）部。

5.痰液黏稠時，可配合叩擊、蒸氣吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。

6.吸痰動作應輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。

7.每次吸痰時間<15s，以免造成缺氧。

8.貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過2/3。

【思考題】

1.病人呼吸音粗，有鼾聲，為保持病人呼吸道通暢，你將計劃怎樣處理？

2.如果機械通氣病人痰液黏稠不宜吸出，如何處理？

【評分標準】

實驗三　肺功能檢查操作技術

【實驗學時】1學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握病人肺功能的評價。②會操作肺功能的測定。③認識肺功能儀及肺功能各項指標。

【實驗目的】①測定胸部或胸外疾病病人的肺功能，有助于判斷肺功能損害的性質和程度，協助疾病的診斷。②進行胸部或胸外疾病治療的療效評價、分娩或手術的安全性評價以及術后肺功能預測。

【實驗用物】肺功能儀1臺，打印機1臺，一次性口含嘴1個，鼻夾1個，衛生紙，打印紙數張，多酶，“84”消毒液，特布他林氣霧劑。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人意識狀態、生命體征、血氣分析、心理狀況。

（2）取得病人知情同意、合作。

（3）檢查肺功能檢測儀是否完好，檢查管路消毒有無過期、漏氣。

（4）環境明亮、整潔、舒適、室溫適合。

2.核對解釋：核對病人姓名等，向病人解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.開機連接：輸入病人資料，連接肺功能儀通道；指導病人取立位。

4.鼻夾和口含嘴的使用：用鼻夾夾住鼻子，使呼吸的通道只有一個，通過嘴呼吸；盡可能含緊一次性口含嘴，保證測試過程中不漏氣。

5.測定

（1）肺通氣功能檢查：讓病人接上咬口先平靜呼吸，幾個呼吸周期后指導病人將氣緩慢吐出來，吐到不能再吐出為止，至少持續3s；讓病人用力、快速吸飽氣到肺總量位而不能停頓，馬上開始以最大能力、最快速度用力呼氣；最后深吸一口氣或回到平靜呼吸；讓病人離開咬口等待檢查結果，根據結果分析。

（2）肺最大通氣功能檢查、讓病人接上咬口用力吸用力呼，以最快速度呼吸12s；讓病人離開咬口等待檢查結果，根據結果分析。

（3）支氣管舒張試驗：病人有氣道阻塞時，可繼續進行支氣管舒張試驗。在病人吸氣初噴特布他林氣霧劑，20min后，再進行肺通氣功能檢查，并與之前結果對比，得出診斷。

（4）采集數據，分析并打印報告。

6.操作后處理

（1）一次性口含嘴扔到黃色垃圾袋內。

（2）每日做完最后一個病人后，進行終末消毒。肺功能儀管路先流動水沖洗后，放多酶洗液內浸泡5min，后放入清水內，左右晃動清洗膜上的酶，再放含有效氯1000mg/L的消毒液內浸泡30min，后放入更換后的清水內，左右晃動清洗膜上的消毒液，放置在無菌紗布上，晾干備用。

（3）整理，洗手，記錄。

【注意事項】

1.如果被懷疑為哮喘，在檢查前須停用平喘藥物，停藥時間要遵照醫囑。

2.凡是有血壓不穩定或者心臟病發作等禁忌證的病人暫時不能做肺功能檢查。

3.在檢查肺功能前，要調整呼吸，等呼吸穩定后再接受檢查。

【思考題】

1.肺功能檢測的各項指標正常范圍及臨床意義？

2.怎樣鑒別限制性通氣功能障礙與阻塞性通氣功能障礙？

【評分標準】

實驗四　動脈血標本采集技術

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握動脈血標本采集的目的和注意事項。②學會經橈動脈或股動脈采集動脈血標本。③理解Allen試驗的意義。

【實驗目的】①采集動脈血標本做血氣分析，判斷患者機體是否存在酸堿平衡失調以及缺氧和缺氧程度等。②采集動脈血標本做血氣分析，判斷使用呼吸機患者的狀況，協助調整呼吸機參數。

【實驗用物】模擬動脈穿刺手臂1個，注射盤1個，獨立包裝動脈血氣針（內有采血針1副，橡皮塞1個，密封帽1個）2套（若采用2ml注射器采血，需另備肝素抗凝劑1支，橡皮塞或密封帽1個），安爾碘1瓶，棉簽1包，彎盤1個。

【實驗步驟】

1.評估患者

（1）評估患者整體情況：評估患者病情、意識、呼吸機參數、體溫、SPO2情況。

（2）評估穿刺局部情況：評估患者穿刺部位、皮膚、動脈搏動情況，做Allen試驗。

2.核對解釋：核對床號、姓名，清醒者告知操作目的及方法，消除緊張情緒，取得合作。

3.選擇動脈：選定合適穿刺部位，首選橈動脈，其次可選股動脈。

4.穿刺前

（1）消毒：病人皮膚消毒，穿刺點周圍直徑8cm×8cm，做圓形由內至外消毒。

（2）檢查空針、剪開備用；再次消毒穿刺點。操作者左手食指及中指消毒。

（3）定位：消毒后左手食指、中指在動脈搏動最強處定位。

5.穿刺采血：右手持針，進針點離左手食指0.5cm處，以45°～90°角進行穿刺，緩慢進針，注意回血并判斷是否為動脈血。見動脈血后取0.5～1ml血量，拔出針頭后請人壓迫穿刺部位，操作者即刻封住針孔，并搓動注射器，使血液與肝素混合（確定針筒內無氣泡，若有氣泡即刻排出）。

6.穿刺后處理

（1）按壓穿刺點：穿刺部位壓迫止血5～10min后，貼上敷貼，繼續觀察。

（2）標本送檢：在化驗單上注明抽血病人的體溫及吸氧濃度，立即送檢。

（3）核對安置：再次核對，安置病人，整理用物。

【注意事項】

1.操作熟練，動作輕柔、規范。

2.定位要正確，邊穿刺邊注意回血，不要抽針芯，由動脈壓頂出。

3.嚴格執行查對制度和無菌操作制度。做好溝通解釋，消除患者緊張情緒，避免因緊張吸氣呼氣改變導致的血氣改變。

4.拔針后局部用無菌紗布或沙袋加壓止血，以免出血或形成血腫。

5.抽出后用手輕輕揉搓針管以防標本凝固，立即封閉，立即送檢，防止紅細胞代謝耗氧，產生二氧化碳。

【思考題】

1.請思考橈動脈和股動脈采血的特點和利弊？

2.一次性BD動脈采血針的工作原理是什么？

【評分標準】

實驗五　簡易呼吸器的使用

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握簡易呼吸器輔助通氣的目的和注意事項。②會操作簡易呼吸器。③了解簡易呼吸器工作原理。

【實驗目的】①通過簡易呼吸器輔助患者呼吸。②保證患者維持基礎生命的氧供。

【實驗用物】治療盤1個，內放簡易呼吸器1套（呼吸氣囊1個，面罩1個，儲氧袋1個，氧氣管1個），吸氧裝置1套（氧氣表1個，濕化瓶1個，鼻導管吸氧管1個），治療碗1個（適量水），棉簽1包，紗布1塊，彎盤1個，洗手液1瓶，必要時備口咽通氣管1個，壓舌板1個，舌鉗1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病情評估：攜用物至床旁，輕拍、搖動或大聲呼喚患者，判斷患者意識；將耳部貼近患者口鼻，觀察有無胸廓起伏動作，聆聽有無呼吸音并感覺有無氣流出入，判斷時間10s。患者呼吸微弱，立即通知醫生搶救，記錄時間。

（2）用物評估：將簡易呼吸器與儲氧袋連接，檢查各部件銜接是否緊密，安裝并檢查吸氧裝置性能，連接簡易呼吸器。

（3）溝通解釋：向清醒患者或家屬解釋使用簡易呼吸器的目的及必要性，以取得患者及家屬的理解與配合。

2.開放氣道

（1）清理呼吸道：使患者去枕平臥，雙手拇指向下打開患者下唇，觀察口腔內假牙及分泌物情況；將患者頭偏向操作者，手纏紗布，將口腔分泌物由外向內清除，更換紗布清除鼻腔分泌物。

（2）開放氣道：一手置于患者前額，手掌向后下方施力，使頭呈后仰位，另一手托起下頜部，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直。

3.輔助呼吸

（1）固定呼吸器面罩：打開氧氣開關并將氧流量調至8～10L/min，操作者位于患者頭側，將面罩扣住患者口鼻，使三角形面罩底部位于患者下頜，左手食指、拇指“C”形固定并下壓面罩，使其與面部皮膚緊貼。中指、無名指、小指抬起下頜，保持氣道開放。

（2）擠壓氣囊送氣：右手捏住呼吸囊中間部分，拇指在上，四指并攏或略分開，用力均勻擠壓呼吸囊，以擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，節律均勻，勿時快時慢，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓。病人有自主呼吸時，應與自主呼吸同步。成人頻率10～12次/分，兒童12～20次/分，新生兒40～60次/分；每次送氣時間1s，吸呼比為1∶（1.5～2）；潮氣量按8～10ml/kg，一般400～600ml。

（3）觀察呼吸效果：擠壓呼吸囊過程中觀察患者的胸廓起伏，面罩內有無氣霧，面色、口唇、甲床末梢循環情況，必要時聽診呼吸音，監測血氧飽和度（口述）。

（4）停用呼吸器：擠壓>5次，口述患者通氣改善，生命體征平穩，SPO2在95%以上，遵醫囑停用呼吸器，分離面罩，關閉氧氣開關，取下簡易呼吸器，擦凈口鼻。

（5）改鼻塞或鼻導管吸氧：清潔鼻孔，取鼻塞或鼻導管，與氧氣表相連，打開氧氣開關并根據病情調節氧氣流量，試通暢，插入鼻孔，固定。

4.整理用物

（1）安置患者：根據病情取合適的臥位，整理床單元。

（2）整理用物：分類，正確處理用物。

（3）洗手記錄：取手消毒劑，按“六步洗手法”的正確順序洗手；密切觀察并及時記錄生命體征變化情況。

【注意事項】

1.呼吸氣囊備用狀態：將簡易呼吸器與儲氧袋連接，檢查各部件銜接是否緊密，安裝并檢查吸氧裝置性能，連接簡易呼吸器。

2.暢通氣道：協助患者取仰臥位，將枕墊于頸部，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點呈一直線。

3.“CE”手法固定面罩：左手食指、拇指“C”形固定并下壓面罩，使其與面部皮膚緊貼。中指、無名指、小指“E”形抬起下頜，保持氣道開放。

4.擠壓氣囊：右手捏住呼吸囊中間部分，拇指在上，四指并攏或略分開，用力均勻擠壓呼吸囊，約擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，節律均勻，勿時快時慢，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓。

【思考題】

1.簡易呼吸氣囊使用過程中，患者的吸入氣體和呼出氣體是什么流向？

2.若是雙人配合使用簡易呼吸氣囊，如何分工合作較為合理？

3.請思考患者的吸氣動作流程、呼氣動作流程以及簡易呼吸器囊的送氣原理、呼氣原理、復原原理、安全原理。

【評分標準】

實驗六　心電圖檢查技術

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握心電圖機的使用方法和注意事項。②會操作心電圖機，做出一份基線穩定、圖形清晰、無干擾的心電圖。③認識正常心電圖與異常心電圖。

【實驗目的】①記錄心臟的電活動變化，反映心臟的情況。②輔助臨床診斷：包括各型心律失常的診斷，心肌缺血、心肌受損、心包炎及電解質紊亂等的輔助診斷。

【實驗用物】心電圖機1臺（及其導聯線、電源線、心電圖記錄紙），治療盤1個，治療碗1個，75%乙醇棉球若干，鑷子1把，紗布1塊，彎盤1個，記錄筆1支，洗手液1瓶，必要時備屏風1個和電源插板1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人意識狀態及配合情況。

（2）評估病人胸前皮膚情況。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），解釋心電圖檢查的目的及方法，取得病人合作。

3.體位與安全：病人取平臥位，安靜休息1～2min，注意保暖（室溫不低于18℃），以免因寒冷引起肌電干擾；檢查床寬度適宜（不窄于80cm）；心電圖機旁邊不要擺放其他電器；囑病人不要攜帶手機、手表或金屬飾品，肢體不要接觸鐵床；拉屏風遮擋。

4.安裝與調試

（1）安裝心電圖紙。

（2）接通電源，打開電源開關，檢查機器性能及導線；校對標準電壓與走紙速度（標準電壓為1mV；走紙速度為25mm/s）。

5.皮膚處理與電極安置

（1）解開上衣，暴露胸部、手腕、腳腕處皮膚，如胸部毛發過多，予以剃除。

（2）安置肢體導聯：病人兩手腕屈側腕關節上方3cm處及兩內踝上方約7cm處，用75%乙醇棉球擦拭，將導聯電極按規定連接肢體（見下頁表）。

（3）安置胸導聯：在胸前按規定位置用75%乙醇棉球擦拭，準確安放胸導聯電極。胸導聯的導線末端接電極處的顏色排列依次為紅、黃、綠、褐、黑、紫，分別代表V1～V6導聯（見下頁表）。

6.描記心電圖

（1）病人準備：囑病人全身放松，平靜呼吸；觀察心電圖機屏幕上所顯示的心電圖，若基線平穩，即可開始描記心電圖。

（2）描記心電圖：若為自動操作模式，按下開始鍵后，心電圖機即可自動記錄12導聯心電圖；若為手動操作模式，先按導聯切換鍵選擇Ⅰ導聯，繼續按下該鍵進行導聯切換，依次記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6導聯。一般各導聯記錄3～5個完整波形即可。

7.操作后處理

（1）整理病人：取下電極，擦凈局部皮膚，協助病人整理衣服及床單元，關電源開關。

（2）標記心電圖紙：撕下心電圖紙，在心電圖紙的前方注明病人床號、姓名、性別、年齡、測定時間等，標記各導聯。

（3）整理用物：妥善放置各導聯線，洗手，記錄，向醫生匯報。

【注意事項】

1.心電圖檢查前，病人不應劇烈運動、飽餐、飲茶、飲酒或吸煙。

2.放置導聯電極片時，應避開傷口、瘢痕部位。

3.注意減少或消除偽差。產生偽差的常見原因有：①周圍環境有交流電設備或儀器；②肌肉震顫；③在描記心電圖時，病人移動身體或呼吸不平穩；④導聯線連接錯誤、松脫或斷離；⑤電極板生銹、不清潔或皮膚準備不當而導致電極板與皮膚接觸不良；⑥心電圖儀陳舊老化等。

4.如有急性下壁心肌梗死圖形，需加做右胸導聯（V3R～V5R）及V7～V9導聯。

5.分析心電圖時，要結合患者的癥狀、體征、曾用藥物、實驗室檢查結果及臨床診斷，以做出正確的心電圖診斷。

【思考題】

1.描記心電圖的目的是什么？

2.操作前為什么要關閉門窗以保持適宜溫度？

3.若描圖過程中出現基線不穩或描記筆震動，其可能的原因是什么？

【評分標準】

實驗七　心電監護技術

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握心電監護儀的使用方法及注意事項。②熟悉心電監護儀的結構、功能與維護保養方法。

【實驗目的】連續監測患者心率、心律變化。

【實驗用物】心電監護儀1臺，電極片5個，治療盤1個，75%乙醇1瓶，棉簽1包，彎盤1個，紗布1塊，必要時備電源插板1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人的病情、意識狀態、心前區皮膚情況。

（2）評估病人的周圍環境、光照情況及有無電磁波干擾。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向病人及家屬解釋監測目的及方法，取得病人合作。

3.心電監護

（1）連接、打開電源，打開主機開關，檢查機器性能及導線連接是否正常。

（2）平臥位，暴露患者胸部，用75%乙醇棉簽擦拭脫脂，以減少皮膚阻力。正確定位五電極導聯（見下表）。

（3）安置電極：將電極片連接至監護儀導聯線上，再貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時避開除顫部位。

（4）連接血壓袖帶：被測量肢體與心臟處于同一水平，伸肘并稍外展，將袖帶平整的纏于上臂中部，松緊以能容納一指為宜，袖帶下緣應距肘窩2～3cm，按下血壓啟動鍵。

（5）連接經皮血氧飽和度探頭于患者指（趾）端，紅外線光源對準指甲，指套應松緊適宜，避免造成局部壓瘡。

（6）選擇導聯，設置合理的報警參數（心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度）。

4.操作后整理

（1）協助病人取舒適臥位，整理床單位。

（2）指導病人及家屬學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時通知醫護人員，不要自行移動或摘除電極片，避免在監護儀附近使用手機，以免干擾電磁波形。

（3）洗手，記錄病人情況及開始監護時間。

5.停止監護

（1）核對醫囑，推治療車至床旁，向病人解釋，關閉電源，撤除導聯線，清潔粘貼電極部位的皮膚，幫助病人取舒適臥位，整理床單位。

（2）記錄病人情況及停止監護時間。

（3）對監護儀及導聯線進行清潔和維護。

【注意事項】

1.心電監護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化需做常規心電圖。

2.密切觀察病人心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。造成干擾的原因有：①交流電干擾；②皮膚清潔脫脂不徹底；③電極固定不良或脫落；④導線斷裂；⑤導電糊干涸；⑥嚴重的肌電干擾。

3.正確設定報警界限。監護儀報警設定的原則：①病人的安全；②盡量減少噪音干擾；③不允許關閉報警功能，除非在搶救時才可以暫時關閉；④報警范圍的設定，一般為實際測得的數值±20%。

4.放置電極片時，應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位；定期觀察病人電極片粘貼處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。

5.對躁動患者應當固定電極和導線，避免電極脫位和導線纏繞。

6.注意心電監護儀的清潔和保養：①使用過程中，周圍應留出至少5cm空間以保證空氣流通，監護儀上禁止覆蓋任何物品；②使用結束后，用清潔微濕的軟布或酒精棉球擦拭機殼外部和各導聯線，再用干布拭凈；血壓袖帶的布套可取下清洗、浸泡消毒或高壓消毒；線纜應無角度盤旋，妥善固定放置；③定期進行心電監護儀的功能測試。

【思考題】

1.心電監護報警設定的原則是什么？

2.如何對心電監護儀進行清潔、保養？

3.三電極導聯心電監護的電極粘貼位置在哪？三導聯監護和五導聯監護有哪些異同？

【評分標準】

實驗八　三腔二囊管壓迫止血術

【實驗學時】3學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握食管-胃底靜脈曲張破裂出血病人的護理措施。②會操作三腔二囊管壓迫止血術。

【實驗目的】用于搶救食管-胃底靜脈曲張破裂出血的病人。

【實驗用物】　三腔二囊管1個，血壓計1臺，牽引架1個，滑輪1個，牽引繩1條，0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）1個，繃帶，50ml注射器2個，止血鉗3把，治療盤1個，治療碗1個，手套2副，治療巾1個，彎盤1個，手電筒1個，聽診器1個，剪刀1把，膠布，石蠟油，棉簽，紗布。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人病情（出血原因、出血量、出血部位等），治療情況。

（2）檢查病人有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側插管，清除鼻腔內的結痂及分泌物。

（3）評估病人意識狀態，對治療計劃的了解，心理狀態及合作程度。

（4）環境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋

（1）核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向清醒病人及家屬解釋插管的目的、方法、注意事項及配合要點。

（2）指導病人練習吞咽及深呼吸動作；對躁動不安或不合作的病人，可肌注異丙嗪或地西泮；若戴眼鏡或義齒，應取下妥善放置。

（3）消除病人的緊張、恐懼心理；征得病人和家屬的簽字同意。

3.檢查三腔二囊管

（1）檢查有效期，有無破裂、老化，打開。

（2）操作者戴手套，打入胃囊250ml、食管囊150ml氣體，夾閉尾端，分別進行測壓，并貼標記記錄，同時置水中認真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠端45cm、60cm、65cm處管外有記號，標明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內氣體，應使抽出氣量與注入量相一致。

4.體位：病人取半臥位或坐位，無法坐起者取右側臥位或平臥位并將頭偏向一側，頜下鋪治療巾，置彎盤于口角邊。

5.插管：用液狀石蠟油充分潤滑三腔囊管表面，協助病人口服液狀石蠟油20～30ml后，從病人鼻腔慢慢插入，囑病人做深呼吸。插入至10～15cm（咽喉部）時，囑病人吞咽配合，使三腔囊管順利進入65cm標記處。囑病人張口確認無盤繞，抽吸胃液、聽診氣過水聲、末端置于水中觀察是否有氣泡，判斷管是否順利插入胃內。

6.充氣牽引

（1）用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，并使用血壓計測定胃囊內壓力在40～60mmHg，即用止血鉗將此管腔鉗住。

（2）將三腔囊管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔囊管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）通過滑車固定于床頭架上作持續牽引，以達到充分壓迫的目的（牽引物距離地面30cm，繩結系于三管交匯處，而不要將某管扎閉，保證線與地面呈45°）。用寬膠布將三腔二囊管固定于病人面部。

（3）若出血未能停止，則再向食管囊內注入空氣100～200ml，壓力維持20～40mmHg，以壓迫食管靜脈，然后鉗住此管腔。

7.抽吸：壓迫止血后，利用胃管抽吸胃內容物，觀察有無活動出血，并用生理鹽水沖洗胃管，防止管腔內血液凝集，遵醫囑注藥（8%去甲腎上腺素或凝血酶局部止血），接胃腸減壓妥善固定或胃管開口返折、用紗布包裹固定。

8.觀察：觀察操作過程中病人的反應，生命體征，抽吸胃內容物量、色、質。

9.操作后處理

（1）協助病人擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物。

（2）詢問病人操作后感受及需求，并告知相關注意事項。

（3）洗手；記錄插管時間、操作過程中病人的反應、生命體征及抽吸胃內容物量、色、質。

10.拔管操作

（1）首次胃囊充氣壓迫可持續24h，24h后必須減壓15～30min。減壓前先服石蠟油20ml，10min后，將管向內略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發現活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，仍需再度充氣壓迫12h，再喝石蠟油，放氣減壓，留管觀察24h，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，盡量抽癟氣囊，以緩慢、輕巧的動作拔管。

（2）洗手，記錄拔管時間，并繼續觀察有無再出血情況。

【注意事項】

1.用前應該檢查管和囊的質量。氣囊不通暢或漏氣、橡膠老化或氣囊充盈后囊壁不均勻者不宜使用。

2.經常抽吸胃內容物，防止胃膨脹而引起嘔吐及三腔二囊管脫出而再次出血。

3.注意口腔與鼻腔清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。每日2次向鼻腔滴入少量石蠟油，減少三腔二囊管對鼻黏膜的損傷。

4.留置三腔二囊管期間，應定時測氣囊內壓力，以防壓力不足而不能有效止血或壓力過高而引起組織壞死。

5.留置三腔二囊管期間，每隔12～24h應將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發生壓迫性潰瘍，放氣前應先口服石蠟油20ml。同時將三腔二囊管向胃內送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內容物了解有無出血。一般放氣30min后可再充氣。

6.留置三腔二囊管期間，密切觀察病人面色、脈搏、呼吸、血壓、心率以及抽出液的顏色變化等。

7.三腔二囊管固定后，不可隨意拉動，以免氣囊從填塞部位滑入胃腔內或向上滑脫，引起再出血或擠壓心臟引起早搏。更嚴重時，滑脫至咽喉部而引起窒息時，必須備剪刀于床旁立即放氣。

8.三腔二囊管壓迫，一般以3～5天為限，如有繼續出血，可適當延長時間。

【思考題】

1.若插管后數小時出現血壓進行性下降，如何處理？

2.如何判斷食管囊有無破裂？

3.繼續出血判斷方法是什么？

【評分標準】

實驗九　經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺置管術

【實驗學時】3學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握PICC穿刺置管術的操作流程與注意事項。②會配合PICC專科護士完成PICC置管。③了解PICC穿刺置管術中及術后的并發癥。

【實驗目的】①為需長期、反復靜脈輸液、輸血或血制品的患者提供靜脈通道，減少反復穿刺的痛苦。②為輸注高滲性或黏稠性液體提供靜脈通道，如胃腸外營養液。③為輸注具有刺激性或毒性的藥物提供靜脈通道，如化療藥物。

【實驗用物】三向瓣膜式PICC套件1個，無菌手術衣1件，無菌直剪1把，無菌手套2副，無菌透明敷料1張，10ml注射器2支，無菌膠布（可用無菌輸液帖）1塊，肝素帽1個，無菌生理鹽水1瓶，PICC穿刺包1個（無菌大單1塊，治療巾5塊，卵圓鉗1把，紗布12塊，治療碗2個，彎盤1個，止血帶1條），0.5%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，皮尺1條，止血帶1條，膠布1卷，記號筆1支，根據需要準備：彈力繃帶1卷，2%利多卡因1支，1ml注射器1支。

【實驗步驟】

1.核對、評估及解釋

（1）評估病人：年齡、病情、體溫、血常規、凝血功能、心肺功能、意識狀態等；穿刺側肢體的活動度、穿刺部位皮膚組織、血管情況；病人的心理狀況及配合態度。

（2）向病人解釋留置PICC的目的、方法、置管過程及配合要點。

（3）獲得醫囑及X線檢查單，簽署知情同意書。

2.準備

（1）個人準備：護士儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品準備：按照實驗用物內容準備物品，檢查物品的有效期、包裝是否完好、無菌物品的滅菌效果及有無潮濕、污染。

（3）環境準備：環境清潔，光線充足，保證病人舒適、安全。

3.核對、擺體位

（1）再次核對解釋：推車至病人床旁，再次核對醫囑、置管協議書，查對病人的床號、姓名、住院號等，向病人解釋取得合作。

（2）擺體位：病人平臥、半臥位、坐位，術側手臂外展與軀干呈90°。暴露穿刺區域，根據病情，病人可戴口罩、帽子。

4.置管過程

（1）選擇靜脈及穿刺點：在預期穿刺部位10cm以上扎止血帶；根據病人的靜脈情況，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈；穿刺點的選擇：肘窩下2橫指處或前臂肘上；松開止血帶。

（2）測量定位：①上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下至第三肋間隙。頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂應長于右臂。②測臂圍：肘窩以上10cm處（患兒5cm）測量臂圍并記錄。

（3）建立無菌區：打開PICC穿刺包外包裝，穿無菌手術衣，戴無菌手套，助手倒無菌生理鹽水沖洗手套滑石粉（無粉手套除外），并分別將75%乙醇、碘伏倒入治療碗內浸透折疊好的紗布；病人手臂下鋪第一塊無菌治療巾。

（4）穿刺部位皮膚消毒：以穿刺點為中心環形消毒，先用75%乙醇消毒3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），再用0.5%碘伏消毒3遍（方法同75%乙醇）；消毒范圍上至穿刺點上15cm，下至穿刺點下20cm，肘上肘下整臂一圈消毒，待干。

（5）擴大無菌區：鋪第二塊治療巾在手臂下，將滅菌止血帶放在手臂下松松打結；助手協助鋪無菌大單遮蓋病人全身（穿刺側手臂除外）；第三塊治療巾鋪在前臂距穿刺點以下5cm左右；第四塊斜鋪在手臂的外側緣，上與無菌大單在距止血帶的上緣2cm處交匯；第五塊斜鋪在手臂的內側緣，上與無菌大單在距止血帶的上緣2cm處交匯。脫手套，戴第二副無菌手套，并用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉，用干紗布擦干。

（6）投遞物品，浸泡導管：助手按無菌原則投遞PICC導管、注射器、透明敷料、肝素帽、無菌剪刀、無菌膠布等于無菌區內；助手傾倒生理鹽水于PICC內包裝內，使導管浸入生理鹽水中，注射器抽吸滿生理鹽水。

（7）預沖管道：預沖PICC導管，注意觀察導管的完整性；再預沖連接器、減壓套筒、肝素帽；預沖穿刺針（如不帶注射器穿刺則不沖）。

（8）扎止血帶：距穿刺點至少10cm處扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈。

（9）靜脈穿刺：繃緊皮膚，以20°～30°角實施穿刺；見回血，減小穿刺角度，推進0.5cm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進外套管，放松止血帶，囑病人松拳。

（10）撤出穿刺針針芯：操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，右手撤出針芯。

（11）置入導管：固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布，將導管自插管鞘內緩慢、短距離、勻速置入；導管進入約15cm，囑病人將頭轉向靜脈穿刺側，并低頭使下頜貼近肩部，以防止導管誤入頸靜脈。

（12）撤出插管鞘：插管至預定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血，從血管內撤出插管鞘并校對插管長度。

（13）撤出支撐導絲：將導管與支撐導絲的金屬柄分離；輕壓穿刺點以保持導管的位置；緩慢平直撤出支撐導絲；再從導管上撤出插管鞘。

（14）修剪導管長度：清潔導管上血漬；至少保留體外導管6cm，用無菌直剪與導管保持直角（90°）剪斷導管，注意不要剪出斜面或毛碴；導管的最后1cm一定要剪掉，否則導管與連接器固定不牢。

（15）安裝連接器：將減壓套筒安裝到導管上；再將導管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進到底，導管不能起皺褶；最后沿直線將翼形部分的倒鉤和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分。

（16）抽回血和沖管：抽回血，在透明延長管處見到回血即可；用10ml生理鹽水脈沖方式沖管，正壓封管。

（17）安裝肝素帽。

（18）穿刺部位清潔：清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬。

（19）固定導管：將導管擺成“S”狀，用無菌膠布固定PICC導管的連接器翼形部分，穿刺點置紗布（對折疊），透明敷料無張力粘貼；第2條膠布蝶形交叉固定，第3條覆蓋第1條透明敷料接壤處。膠布橫向固定延長管。

5.置管后處理

（1）整理記錄：整理用物，脫手套；在膠布上注明導管置入長度、外露長度、穿刺日期和時間、穿刺者姓名；根據需要彈力繃帶包扎。

（2）查對：再次查對，向病人交代有關注意事項；處理用物，洗手。

（3）確定導管位置：胸部X線拍片確定導管尖端位置并記錄檢查結果。

（4）記錄：填寫《PICC穿刺記錄單》；記錄置入導管的長度、胸片位置；導管的型號、規格、批號；所穿刺的靜脈名稱、臂圍；穿刺過程描述包括是否順利、病人任何不適的主訴等。

6.健康教育：向病人或家屬講解可能出現的并發癥、日常護理要點等。

【注意事項】

1.護士取得PICC穿刺置管的資質后方可進行獨立操作。

2.PICC置管的禁忌證：①確診或疑似導管相關性感染、菌血癥、敗血癥。②預插管途徑有外傷史、血管外科手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史、乳腺癌術后患側上肢、動靜脈造瘺、肢體腫脹者。③預插管部位不能完成穿刺或固定。④有嚴重的出血性疾病、嚴重凝血障礙者。⑤穿刺側有其他導管者。⑥配合能力及依從性差者。⑦上腔靜脈壓迫綜合征患者。⑧確診或疑似對器材的材質過敏者。

3.穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺。

4.做好解釋工作，幫助患者放松，以免因緊張和激動情緒使血管收縮。

5. PICC的型號從1.9～5Fr，在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號、最少管腔的導管穿刺為佳，較粗的導管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。成人通常選4Fr，兒童選3Fr，嬰兒選1.9Fr。

6.穿刺點的位置應在肘下兩橫指處，如果進針位置偏下，血管相對較細，易導致回流受阻或導管與血管發生摩擦而引起一系列并發癥；如果進針位置過上，易損傷淋巴系統或神經系統。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。

7.在置入導管及撤出支撐導絲的過程中應避免使用暴力，以免損傷靜脈內、外膜。

8.撤出穿刺針針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。

9.穿刺部位會有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向的患者，加壓止血時間要延長。

10.免疫低下的患者易感染，置管后應加強觀察。

11.整個穿刺置管過程應嚴格無菌操作。

12.做好置管后的健康宣教，告知病人PICC導管的日常護理要點。

【思考題】

1. PICC置管過程中可能出現哪些并發癥？應如何避免？如果出現了應如何處理？

2.給予PICC置管病人的健康宣教應包括哪些內容？

【評分標準】

實驗十　經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的換藥

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握PICC換藥的操作流程與注意事項。②會操作PICC換藥。

【實驗目的】①預防感染，減少并發癥的發生。②日常維護，觀察導管功能。③延長導管在體內的留置時間。

【實驗用物】PICC換藥包1個（內有治療碗2個、無菌治療巾1塊、無菌紗布2塊、無菌棉球若干、血管鉗1把、鑷子1把），一次性治療巾1塊，無菌敷料貼1塊，無菌膠帶1卷，肝素帽1個，10ml注射器1個，無菌手套1副，75%乙醇1瓶，0.5%碘伏1瓶，無菌生理鹽水2支，手消毒劑1瓶，治療盤1個，彎盤1個。

【實驗步驟】

1.核對、評估及解釋

（1）核對醫囑及患者，對清醒患者告知換藥的目的及方法，取得患者合作。

（2）評估患者置管側肢體情況；導管及敷貼、管周皮膚情況；換藥環境的清潔、溫度及照明情況。

2.準備

（1）個人準備：護士儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品準備：按照實驗用物內容準備物品，檢查物品的有效期、包裝是否完好、無菌物品的滅菌效果及有無潮濕、污染。

（3）環境準備：環境清潔，光線充足，保證病人舒適，安全。

3.換藥前操作

（1）再次核對：攜用物至床旁，再次核對醫囑，查對病人的床號、姓名等。

（2）去除敷料：暴露導管穿刺部位，肘上10cm處測量上臂圍。在手臂下墊一次性治療巾，以“0”角度自下而上去除敷料，注意固定導管，觀察穿刺點情況。

（3）開包投遞物品：用快速手消毒液消毒雙手，打開PICC換藥包。將無菌敷料貼、無菌膠帶、肝素帽、10ml注射器去除包裝置入換藥包內。

（4）鋪治療巾：戴無菌手套。囑患者抬起手臂，將無菌治療巾墊于一次性治療巾上。

（5）肝素帽排氣：抽吸無菌生理鹽水后與肝素帽相連，并排氣。

4.消毒換藥

（1）穿刺點周圍皮膚消毒：助手將75%乙醇、0.5%碘伏溶液分別倒于治療碗內。操作者取無菌紗布覆蓋導管末端，左手提起導管末端，右手夾取75%乙醇棉球以順時針、逆時針、順時針順序消毒穿刺周圍皮膚3次（避開穿刺點及導管），再用0.5%碘伏棉球以穿刺點為中心，順時針、逆時針、順時針順序消毒皮膚，消毒范圍均不小于10cm×10cm。再取一碘伏棉球消毒導管及連接器（自近端至遠端，上下各一次），待干。

（2）更換肝素帽：用無菌紗布襯墊取下原有肝素帽，酒精棉球消毒導管內口（酒精棉球以不滴水為宜，包裹連接管末端，左右快速旋轉至少15次）。更換連接肝素帽，并用脈沖式方法沖洗導管。

（3）固定導管：將體外導管放置呈“L”或“S”狀彎曲，用無菌膠帶第1條固定連接器后覆蓋無菌敷料貼，第2條自連接器下向上蝶形交叉固定在敷料上，第3條覆蓋在第1條與敷料接壤處。用無菌紗布包裹肝素帽并用膠帶固定。

5.換藥后處理

（1）注明時間：在膠帶或透明敷料上注明換藥時間。

（2）妥善安置患者，介紹導管維護的注意事項。

（3）整理記錄：洗手，整理用物。在護理記錄單上注明換藥者姓名、日期、時間及換藥情況。

【注意事項】

1. PICC置管后應保持穿刺部位的清潔干燥，置管一天后更換敷料，以后每3～7天更換一次。當穿刺處局部皮膚感染，或出現敷料污染、脫落、破損時，應縮短敷料更換時間，必要時隨時更換。

2.操作注意無菌原則，體外導管需完全覆蓋在透明敷貼下，敷貼邊緣不得直接貼于導管上，防止撕破導管及感染。

3.不得用75%乙醇消毒導管，以防導管脆性增加。

4.去除敷料貼和消毒導管時方法正確，動作輕柔，防止導管脫出。

【思考題】

1. PICC換藥過程應如何避免導管被拉出？

2.如果PICC換藥過程中發現導管外露長度增加，應如何處理？

【評分標準】

實驗十一　血液透析操作技術

【實驗學時】3學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】①掌握血液透析病人的護理措施。②會操作自體動靜脈內瘺病人的血液透析。

【實驗目的】血液透析能部分代替腎臟功能，清除血液中的有害物質，糾正體內電解質紊亂，維持酸堿平衡。

【實驗用物】血液透析器及血液透析管路1套，穿刺包內有無菌治療巾1個、動脈和靜脈穿刺針各1支、止血帶1根，無菌生理鹽水1000～2000ml，一次性沖洗管1套，碘伏1瓶，棉簽1包，網套1個，止血繃帶2個，聽診器1個，彎盤1個，20ml注射器2支，創可貼2個，廢液收集袋1個，無菌手套，透析液，抗凝劑，膠布，止血棉球，銳器盒，手消毒液，污物桶。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人病情，生命體征，血常規、血生化、傳染病指標，體重，原發病，有無貧血、出血、水腫等。

（2）評估血管通路，視診有無紅腫、滲血、硬結，觸診摸清血管走向和搏動，聽診雜音、震顫。

（3）評估病人對疼痛的敏感性與合作程度。

（4）操作環境干凈、整潔、寬敞，操作前30min內不得清潔打掃，避免無關人員進入治療間。

2.核對

（1）核對醫囑、病人姓名、血液透析知情同意書等，向病人及家屬解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點。協助病人大小便。

（2）注意查對以下內容：①查對A、B濃縮液的濃度、有效期；②查對透析器機號；③查對抗凝劑種類；④查對血管通路的建立方式；⑤查對透析器、管道等物品有無漏氣、破損及有效期。

3.開機自檢

（1）檢查透析機電源線連接是否正常，打開透析機開關，自檢。

（2）將A、B液插頭分別輕輕插入A、B液桶內，并檢查是否插好。

4.血液透析器和管路的安裝

（1）戴手套，打開外包裝，將血液透析器固定在透析機架上。

（2）安裝管路，順序按照體外循環的血流方向依次安裝。

（3）將生理鹽水掛于輸液架上，把廢液收集袋掛于輸液架上。將生理鹽水與動脈管路連接，將廢液收集袋與靜脈管路連接。

5.預沖

（1）采用密閉式預沖法，從生理鹽水→透析管路（動脈端）→透析器→透析管路（靜脈端）→廢液收集袋形成閉式體外循環系統，不得逆向預沖。啟動透析機，泵速80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。將泵速提高，調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

（2）生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求，大約1.5L。推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下，不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

（3）沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數（血流量、脫水總量、透析時間和抗凝劑維持劑量、透析液流量、透析液溫度、電導度等）。

6.自體動靜脈內瘺的血液透析操作

（1）確定穿刺點：動脈穿刺點以距動靜脈內瘺口3cm以上、距靜脈穿刺點10cm以上為宜（以減少通路再循環）。通常靜脈穿刺點在近心端，順血流方向穿刺；動脈穿刺點在近瘺口側，逆血流方向穿刺。

（2）準備粘貼用膠布，戴手套，打開透析穿刺包，將肝素鹽水、生理鹽水針備好放在打開的透析穿刺包中。

（3）將生理鹽水針與動脈穿刺針連接，肝素鹽水針與靜脈穿刺針連接，排空氣體。

（4）將治療巾鋪于病人穿刺側肢體下面，用安爾碘消毒穿刺部位皮膚2遍，消毒皮膚面積≥6cm，待干。

（5）穿刺靜脈（順血流方向），固定后推注首劑量肝素；穿刺動脈（逆血流方向或順血流方向），以合適的角度穿刺，固定。

（6）檢查管道與透析機狀態是否正常，各管路之間是否連接緊密，各路監測器是否安裝良好。

（7）連接：①不預沖連接方法：將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵以<100ml/min的泵速運行，將管路、透析器中的生理鹽水排出，待病人血液流入透析管路靜脈除泡器（即靜脈小壺）時，停血泵，將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接；②預沖連接方法：將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接，將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵，以<100ml/min的泵速運行。

7.血液透析中的監測

（1）體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問病人的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。

（2）注意與病人血管連接前，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容及設置參數，并在治療記錄單上簽字。

（3）血液透析治療過程中，1次/小時仔細詢問病人自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。

8.回血下機

（1）當透析機發出完成透析警報，提示治療結束，調整血流速<100ml/min，戴手套。

（2）首先關閉動脈穿刺針和動脈管路夾子，打開生理鹽水預沖液和預沖側管開關，將殘側管內的血液回輸至透析管路的動脈除泡器（即動脈小壺）外，停血泵。

（3）打開動脈穿刺針夾子和動脈管路夾子，用自然重力回輸動脈管血液，可用手揉搓管路，動脈端回輸干凈后，關閉動脈穿刺夾子和動脈管路夾子。

（4）開血泵，當管路內血液顏色變淺，表示已用生理鹽水回血干凈，關閉血泵，夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針夾子。

（5）先拔動脈穿刺針，再拔靜脈穿刺針，用彈力繃帶或膠布加壓包扎止血。

9.下機后處理

（1）加壓包扎穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。

（2）整理用物，測量生命體征、透后體重，并分析體重誤差，如有異常應及時報告醫生。洗手，記錄治療單，簽名。

（3）治療結束囑病人平臥10～20min，生命體征平穩、穿刺點無出血、聽診內瘺雜音良好、向病人交代注意事項后方可送病人離開血液凈化中心。

10.血液透析機的清潔、消毒

（1）每人次透析結束后，應對機器外部進行清潔與消毒擦拭。分別準備清潔毛巾和消毒毛巾；機器屏幕用清潔軟毛巾輕輕擦拭；其他部位用有效氯（0.1%）消毒軟毛巾擦拭。擦拭機器順序：從上到下、從左到右、從前到后，對于難以接近部位，可以用軟毛刷給予清潔，必要時拆卸開進行消毒擦拭。

（2）透析機的內部消毒：按照設備要求，透析結束后進行有效的透析機內部消毒。

【注意事項】

1.嚴格執行無菌操作及查對制度。

2.血液透析器和管路的安裝時，按照血流方向順序連接，注意避免接頭的污染及暴露時間過長。

3.預沖時透析器及血路內氣泡要完全排凈。

4.穿刺前重新換一副無菌手套，無菌操作，確保穿刺成功，消毒范圍≥6cm。

5.連接病人前要確保透析管路內無氣泡，管路無扭曲。

6.體外循環建立后及下機后測量病人生命體征情況，嚴防發生低血壓。

7.根據醫囑決定是否使用抗凝劑及抗凝劑類型。

【思考題】

1.血液透析常見并發癥主要有哪些？

2.怎樣預防低血壓的發生？

3.怎樣向維持性血液透析病人作健康指導？

【評分標準】

實驗十二　末梢血糖監測技術

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】掌握血糖儀的使用方法及注意事項。

【實驗目的】①監測糖尿病病人血糖的變化。②判斷糖尿病病人的治療效果。

【實驗用物】治療盤1個，血糖儀1個，同型號的血糖試紙1瓶，采血筆1支，采血針頭1個，75%乙醇1瓶，無菌棉簽1包，彎盤1個，銳器回收盒1個，血糖記錄單1張，記錄筆1支。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人身體狀況及穿刺部位的皮膚情況。

（2）評估病人進食與飲水情況，是否符合空腹或者餐后2h血糖測定的要求。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號，解釋末梢血糖監測的目的及方法，取得病人配合。

3.采血前準備

（1）選擇與消毒穿刺手指：選擇穿刺手指，配以適當按摩以促進血液循環。用75%乙醇棉簽消毒指腹，待干。

（2）安裝采血針：轉開采血筆套，插入采血針，轉開采血針護套，蓋好采血筆套，選擇進針深度并調整刻度。

（3）安裝血糖試紙：開啟血糖儀，將試紙插入試紙插槽中，檢查顯示密碼值是否與試紙瓶上標示的密碼值一致。見顯示屏出現閃爍的滴血符號后，表示試紙己安裝完畢。

4.采血和讀取血糖值

（1）采血：采血筆緊壓己消毒指腹外側，按下采血鍵，拭去第一滴血后，將試紙反應槽對準血滴采血，采血后用無菌棉簽按壓采血部位1～2min。

（2）讀取血糖值：血糖儀在采血后20s，自動顯示血糖值，告知病人血糖值，若有異常，及時通知醫生。

5.采血后整理

（1）協助病人取舒適體位，整理床單位。

（2）整理用物，將廢棄針頭放入銳器回收盒，洗手。

【注意事項】

1.對需要長期監測血糖的患者，注意采血部位的輪換，并教會病人自我監測血糖的方法。

2.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，確認監測血糖的時間（如空腹、餐后2h）。

3.避免試紙受潮、污染，由試紙瓶中取出后，應迅速將瓶蓋旋緊。

4.采血前用酒精消毒，須等酒精揮發后再采血，以避免酒精與試紙條上的物質發生化學反應，導致血糖值不準確；勿用安爾碘消毒。

5.采血點易選擇手指指腹外側，疼痛較小且采血量足。

6.采血時應拭去第一滴血，第一滴血含組織液較多，會影響測量值；切勿用力擠壓采血點。

7.采血量應覆蓋試紙的整個測試區。血量不足會導致測量失敗或測值偏低；血量太多不但會污染儀器，也會引起測量結果誤差。

【思考題】

1.采血前為何不選用安爾碘消毒？

2.采血時為何選擇指腹兩側為采血點？為何要拭去第一滴血？為何不能擠壓采血點？

【評分標準】

實驗十三　胰島素筆的使用

【實驗學時】2學時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學目標】掌握胰島素筆的使用方法及注意事項。

【實驗目的】通過外源性胰島素的注射，降低血糖，促進脂肪、糖原、蛋白質的合成。

【實驗用物】治療盤1個，胰島素筆1支，一次性針頭1個，75%乙醇1瓶，無菌棉簽1包，彎盤1個，銳器回收盒1個，注射執行單1張，記錄筆1支。

【實驗步驟】

1.評估：評估患者的病情、血糖、過敏史、是否進食、注射部位皮膚情況及合作程度。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號，向病人解釋注射胰島素的目的及方法，取得配合。

3.胰島素筆的安裝：檢查胰島素筆的性能，將筆調至待裝藥狀態。檢查胰島素劑型、有效期及開瓶日期，將胰島素裝入筆內。檢查針頭有效期，安裝針頭。

4.注射部位的選擇與消毒：選擇注射部位（腹壁、臀部、上臂、大腿外側），用75%乙醇消毒，直徑大于5cm，待干。

5.胰島素注射

（1）再次核對胰島素劑型、劑量，如為預混劑型則搖勻胰島素。

（2）排氣：調撥劑量選擇環在2U位置，針尖垂直向上，手指輕彈筆芯架數次，按壓注射推鍵，見一滴胰島素從針頭溢出即可。若無藥液溢出，重復上述操作。

（3）調節劑量：旋轉劑量調節旋鈕，調至所需注射劑量。

（4）注射：捏起注射部位皮膚，垂直或傾斜45°進針，全按下注射推鍵，緩慢注入藥液。注射完畢后需等待15s再拔針，按壓針眼10s。

6.操作后整理

（1）整理病人，再次核對，交代注意事項，囑病人等待15～30min再進餐。

（2）整理用物，注射完畢后套上針頭帽，旋下針頭棄入銳器回收盒，戴回筆帽。

（3）洗手，注射執行單簽字。

【注意事項】

1.需長期使用胰島素的病人，應注意在不同注射部位間的輪換，避免在同一部位重復注射，兩次注射部位應間隔2.5cm。

2.為確保胰島素的吸收穩定可靠，必須做到皮下注射。注射至肌層可加快胰島素的吸收速度，導致血糖波動大。

3.注射胰島素前應確定就餐時間，確保在注射后30min內進食。

4.每次注射前必須檢查是否有足夠劑量的胰島素，并排盡空氣。

5.未開啟的胰島素筆芯可儲存在2～8℃環境下，開啟后裝入胰島素筆內的筆芯在室溫下（<25℃）可保存1個月左右。

【思考題】

1.對注射部位的皮膚進行消毒時，為什么選擇75%的乙醇，而不能選擇含碘的消毒劑？

2.使用胰島素的不良反應有哪些？應如何應對？

【評分標準】