內(nèi)科護理學(xué)

演示性實驗

實驗一　胸腔閉式引流的護理

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握胸腔閉式引流病人的護理措施。②會操作胸腔閉式引流裝置的更換。③認識胸腔閉式引流裝置。

【實驗?zāi)康摹?/span>①保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。②防止逆行感染。③便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。

【實驗用物】一次性胸腔閉式引流裝置1套，血管鉗2把，彎盤2個，治療盤1個，無菌手套2具，治療巾1個，生理鹽水500ml，安爾碘1瓶，棉簽1包，無菌紗布2塊，標(biāo)簽紙2張，膠布1個，洗手液1瓶，筆1支，護理記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、生命體征。

（2）胸腔引流情況：觀察引流管是否通暢（水柱波動、氣泡、引流液等）、引流管口局部情況（敷料有無滲血、有無皮下氣腫）；囑病人咳嗽，深呼吸，看管道是否通暢，有無水柱波動。

（3）環(huán)境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：攜用物至床旁，核對并向病人解釋引流的目的及注意事項，消除緊張情緒，取得合作。

3.臥位：協(xié)助病人取半坐臥位。

4.準(zhǔn)備引流裝置：檢查一次性引流裝置外包裝、有效期。檢查生理鹽水的質(zhì)量，將生理鹽水倒入引流裝置內(nèi)，連接引流裝置引流管，貼標(biāo)簽標(biāo)明時間。

5.更換引流裝置

（1）將治療巾鋪于病人引流管接口下面。

（2）用兩根止血鉗夾閉胸腔管。

（3）放彎盤于治療巾上，取下引流管，將胸腔管置于彎盤內(nèi)。

（4）消毒雙手、戴手套。

（5）取消毒棉簽兩根，一根消毒胸腔管口，另一根從管口消毒到遠端約5cm。

（6）連接引流裝置。

（7）用紗布包裹連接端，松止血鉗。

（8）使引流瓶低于引流口60～100cm，囑咳嗽，看水柱波動，正常是4～6cm。

6.操作后處理

（1）脫手套，清潔雙手。

（2）整理床單元。

（3）記錄。

（4）囑多深呼吸，翻身時防止扭曲等。

【注意事項】

1.水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。

2.定時擠壓引流管，30～60min 1次，以免管口被血凝塊堵塞。

3.運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。

4.檢查引流管是否通暢，觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽觀察。

5.觀察引流液的量、顏色、性狀，并準(zhǔn)確記錄。>100ml/h，持續(xù)3h，提示活動性出血；顏色呈鮮紅色，提示有活動性出血；含有胃內(nèi)容物，提示有食管-胃吻合口瘺；為乳白色渾濁液體，提示為乳糜胸。

6.意外處理：水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，用手將其折疊后捏緊；引流管脫落，及時用手指捏壓傷口。

7.拔管處理：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣、病人無呼吸困難即可拔管。

【思考題】

1.帶引流管的病人如何活動？

2.胸腔閉式引流插管后為什么要接水封瓶？

3.胸腔插管引流后，水封瓶內(nèi)液柱無波動或波動微弱，可能的原因是什么？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗二　促進有效排痰護理

一、指導(dǎo)有效咳嗽、叩背排痰法、體位引流法

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握咳嗽咳痰病人的護理措施。②會操作叩背排痰法、體位引流法，會指導(dǎo)病人有效咳嗽。

【實驗?zāi)康摹?/span>①有效咳嗽有助于病人氣道遠端分泌物的排出和呼吸道通暢。②叩背排痰法可促使支氣管內(nèi)的痰液松動，向大氣管引流并排出；促進心臟和肺部的血液循環(huán)，有利于支氣管炎癥的吸收。③體位引流法按病灶部位，采取適當(dāng)體位，靠重力作用使支氣管內(nèi)痰液流入氣管而咳出。常用于支氣管擴張及肺膿腫的病人，或用于支氣管碘油造影檢查前后。

【實驗用物】枕頭1個，靠背架1個，小飯桌1張（以上擺體位用）；手消毒液1瓶，痰盂1個，聽診器1個，水杯2個（1個盛冷開水漱口用，1個接漱口水），紗布數(shù)塊，薄毛巾1塊，醫(yī)囑單，護理記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、意識狀態(tài)及咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力，病人進餐時間是否適宜進行排痰操作。

（2）觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位的關(guān)系。

（3）評估肺部呼吸音情況。

（4）環(huán)境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），根據(jù)病人情況選擇排痰方法，解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.指導(dǎo)有效咳嗽

（1）病人取坐位或立位，上身可略前傾。

（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、繼而縮唇呼吸，將余氣盡量呼出，然后再深吸一口氣后屏氣數(shù)秒，身體前傾，進行2～3聲短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

4.叩背排痰法

（1）根據(jù)病人病變部位采取相應(yīng)體位。

（2）用薄毛巾覆蓋病人胸廓。

（3）兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，用手腕力量，從下至上，從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部。

（4）每個肺葉拍1～3min，120～180次/min。

（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合病人呼氣時自下而上振顫、振動加壓。

（6）鼓勵病人間歇深呼吸并用力咳嗽。

（7）觀察有無咯血、發(fā)紺、呼吸困難、疲勞、疼痛等。

5.體位引流法

（1）根據(jù)病人病灶部位和病人的耐受程度選擇合適的體位，病側(cè)處于高處、引流支氣管開口向下。

（2）引流順序：先上葉，后下葉；若有兩個以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。

（3）鼓勵病人間歇深呼吸并用力咳嗽。

（4）每次15～30min，每天1～3次。

（5）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。

（6）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。

6.操作后處理

（1）協(xié)助病人擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物；標(biāo)本送檢。

（2）詢問病人操作后感受及需求。

（3）復(fù)查病人生命體征、肺部情況。

（4）洗手，記錄痰量、性質(zhì)、氣味、顏色、排痰的效果及病人皮膚情況等。

【注意事項】

1.指導(dǎo)有效咳嗽時，如有胸腹部外傷或手術(shù)后病人，為避免因咳嗽而加重傷口疼痛，可采用雙手或用枕頭輕壓傷口兩側(cè)，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的傷口局部牽拉；對胸痛明顯者，可遵醫(yī)囑服用止痛劑30min后再進行深呼吸和有效咳嗽，以減輕疼痛。

2.叩背排痰時注意事項：有咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折史者禁用叩背排痰；宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊；覆蓋物也不宜過厚，以免降低叩擊效果；叩擊力度適中，以病人不感疼痛為宜；叩擊時避開乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈、紐扣；叩擊宜在餐后2h至餐前30min完成；如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施。

3.體位引流時注意事項：頭外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病和病人狀況不穩(wěn)定者，不宜采用頭低位進行體位引流；引流應(yīng)在飯前1h，飯后或鼻飼后1～3h進行，以免發(fā)生嘔吐；可在引流前進行霧化吸入，引流時鼓勵病人適當(dāng)咳嗽，輔以胸壁叩擊，促進痰液排出；引流過程中注意觀察病人，有無出汗、脈搏細速、頭暈、疲勞、面色蒼白、咯血、呼吸困難等癥狀，如有上述癥狀應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施；體位的選擇要充分考慮病人的病情和耐受力。

【思考題】

1.以上三種有效排痰方法的適應(yīng)證是什么？

2.如果病變位置在右肺中葉和下葉的側(cè)面，應(yīng)采取怎樣的體位引流？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

二、氧氣驅(qū)動霧化吸入

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①會操作氧氣驅(qū)動霧化吸入。②認識氧氣驅(qū)動霧化吸入器。

【實驗?zāi)康摹?/span>①治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫。②解痙。③稀化痰液，幫助祛痰。

【實驗用物】氧氣霧化吸入器及管道1套，面罩或口含嘴1個，氧氣裝置1套，聽診器1支，治療盤1個，彎盤1個，5ml注射器1支，四防牌1個，藥物，漱口水，紙巾，手消毒液1瓶，治療卡，記錄單。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、治療及用藥情況、意識狀態(tài)。

（2）病人呼吸道、口腔及面部情況。

（3）病人對霧化吸入法的認知及合作情況。

（4）檢查霧化器及氧氣裝置性能。

（5）環(huán)境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.體位：協(xié)助病人取適當(dāng)體位（半臥位或坐位）。

4.安裝

（1）安裝氧氣表及濕化瓶（瓶內(nèi)無水），掛四防牌。

（2）根據(jù)醫(yī)囑加藥至霧化器。

（3）取霧化管道分別與霧化器及氧氣表連接，將面罩或口含嘴連接于霧化器上。

5.霧化吸入

（1）調(diào)節(jié)氧氣流量（6～8L/min）。

（2）將面罩扣于病人口鼻上，包緊病人口鼻或讓病人用口緊包住口含嘴，囑病人緩慢深吸氣屏息片刻后（以便藥物更好地沉積），用鼻輕輕呼氣。

（3）觀察病人吸入情況（有無喘憋加重、心慌等）。

（4）吸入完畢，取下霧化器，關(guān)閉氧氣。

6.操作后處理

（1）協(xié)助病人拍背，鼓勵咳嗽咳痰，吸入激素類藥物者指導(dǎo)漱口、洗臉。

（2）協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，整理用物，再次交代注意事項，如不要將痰咽下，應(yīng)咳出，吸入治療后不要立刻外出，以防支氣管痙攣，每次霧化完后病人需漱口等。

【注意事項】

1.霧化器應(yīng)垂直拿。嬰幼兒可抱起，用面罩罩住口鼻。在吸入的同時應(yīng)做深吸氣，使氣霧充分到達支氣管和肺內(nèi)。

2.氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免液體進入霧化器內(nèi)使藥液稀釋影響療效。氧流量調(diào)至6～8L/min，囑病人不要擅自調(diào)節(jié)氧流量，禁止在有氧設(shè)備附近吸煙或燃明火。

3.霧化前30min盡量不進食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激，引起嘔吐。

4.注意觀察病人痰液排出情況，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法協(xié)助排痰。

5.霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用。

6.年齡較小患兒應(yīng)保持安靜，避免哭鬧。

7.每次霧化完后要及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部留下的霧珠，防止殘留霧滴刺激口鼻皮膚。

8.每次霧化完后要幫病人喝水或漱口，防止口腔黏膜二重感染。

【思考題】

1.為什么濕化瓶內(nèi)勿放水？

2.怎樣做到讓不同類型的病人深呼吸配合霧化？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

三、經(jīng)氣管插管（氣管切開）吸痰

【實驗學(xué)時】3學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握機械通氣病人痰液過多的護理措施。②會操作經(jīng)氣管插管（氣管切開）吸痰。③認識呼吸機與病人的連接方式。

【實驗?zāi)康摹?/span>清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，保證有效通氣。

【實驗用物】電動吸引器1臺，呼吸機1臺，模擬人1具，聽診器1個，無菌盤1個，盛有無菌生理鹽水的治療碗1個（吸痰管試通暢用），500ml無菌生理鹽水2瓶（注明用途及開瓶時間，一瓶氣管吸痰沖洗，一瓶口鼻吸痰沖洗，有效期24h），盛放消毒液的無菌瓶1個（置于床頭欄處，可消毒吸引器上玻璃接管），型號合適（吸痰管外徑不得大于氣管切開套管或氣管插管內(nèi)徑的二分之一）的一次性吸痰管數(shù)根，無菌手套2副，一次性治療巾1塊，紗布1塊，彎盤1個，剪刀1把，污物桶1個，醫(yī)用垃圾袋1個，手消毒劑1瓶，起子1個，治療卡，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人病情、意識狀態(tài)，聽診呼吸音，判斷病人是否需要吸痰。

（2）評估病人口鼻腔黏膜情況，有假牙者取下。

（3）評估病人呼吸機參數(shù)設(shè)置情況、濕化器的溫度。

（4）檢查電動吸引器性能及管道連接是否正確，調(diào)節(jié)負壓適宜。

（5）環(huán)境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向清醒病人解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.體位：協(xié)助病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)，鋪無菌治療巾于病人頭部一側(cè)。

4.調(diào)節(jié)呼吸機：呼吸機的氧濃度調(diào)至100%，給予病人純氧2min，以防止吸痰造成的低氧血癥。

5.吸痰

（1）檢查吸痰管的型號、有效期、包裝，用剪刀剪開吸痰管外包裝前端，備用，打開無菌盤，右手戴無菌手套。

（2）關(guān)閉呼吸機報警。

（3）將吸痰管抽出并盤繞在右手中，連接于負壓吸引管道，打開電動吸引器。避免污染右手，左手控制負壓，試通暢并沖洗、潤滑吸痰管。

（4）左手斷開呼吸機與氣管插管/氣管切開管道連接處，將呼吸機接頭放在無菌治療巾上，方向不朝向病人。用右手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插（先插管后吸引，從深部左右旋轉(zhuǎn)、上提吸引）。時間小于15s。

（5）吸痰過程中密切觀察病情變化、血氧飽和度及痰液的顏色、性狀、量。

（6）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予病人100%純氧2min，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。

（7）沖洗吸痰管和負壓吸引管，分離吸痰管，反脫手套，包裹吸痰管一并丟棄于污物桶內(nèi)。如果再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管（如果病人口鼻分泌物過多，可經(jīng)口/鼻吸痰法吸出口腔或鼻腔分泌物）。

（8）關(guān)閉吸引器，將玻璃接管處置于床欄盛放消毒液的無菌瓶內(nèi)。

（9）清潔病人口鼻，協(xié)助病人取合適臥位，聽診雙肺呼吸音，了解吸痰效果，觀察生命體征及血氧飽和度，監(jiān)測呼吸機壓力的變化。

6.操作后處理

（1）整理床單元，清理用物。

（2）洗手，記錄痰量、性質(zhì)、氣味、顏色、吸痰的效果等。

【注意事項】

1.電動吸引器所用負壓成人一般為40.0～53.3kPa，兒童<40.0kPa。

2.吸痰前，檢查電動吸引器性能是否良好，連接是否準(zhǔn)確。

3.插管時不可有負壓，以免引起呼吸道黏膜損傷。

4.若氣管插管（氣管切開）吸痰，注意無菌操作，先吸氣管插管（氣管切開）處，再吸口（鼻）部。

5.痰液黏稠時，可配合叩擊、蒸氣吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。

6.吸痰動作應(yīng)輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。

7.每次吸痰時間<15s，以免造成缺氧。

8.貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3。

【思考題】

1.病人呼吸音粗，有鼾聲，為保持病人呼吸道通暢，你將計劃怎樣處理？

2.如果機械通氣病人痰液黏稠不宜吸出，如何處理？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗三　肺功能檢查操作技術(shù)

【實驗學(xué)時】1學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握病人肺功能的評價。②會操作肺功能的測定。③認識肺功能儀及肺功能各項指標(biāo)。

【實驗?zāi)康摹?/span>①測定胸部或胸外疾病病人的肺功能，有助于判斷肺功能損害的性質(zhì)和程度，協(xié)助疾病的診斷。②進行胸部或胸外疾病治療的療效評價、分娩或手術(shù)的安全性評價以及術(shù)后肺功能預(yù)測。

【實驗用物】肺功能儀1臺，打印機1臺，一次性口含嘴1個，鼻夾1個，衛(wèi)生紙，打印紙數(shù)張，多酶，“84”消毒液，特布他林氣霧劑。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病人意識狀態(tài)、生命體征、血氣分析、心理狀況。

（2）取得病人知情同意、合作。

（3）檢查肺功能檢測儀是否完好，檢查管路消毒有無過期、漏氣。

（4）環(huán)境明亮、整潔、舒適、室溫適合。

2.核對解釋：核對病人姓名等，向病人解釋操作目的、方法、注意事項及配合要點。

3.開機連接：輸入病人資料，連接肺功能儀通道；指導(dǎo)病人取立位。

4.鼻夾和口含嘴的使用：用鼻夾夾住鼻子，使呼吸的通道只有一個，通過嘴呼吸；盡可能含緊一次性口含嘴，保證測試過程中不漏氣。

5.測定

（1）肺通氣功能檢查：讓病人接上咬口先平靜呼吸，幾個呼吸周期后指導(dǎo)病人將氣緩慢吐出來，吐到不能再吐出為止，至少持續(xù)3s；讓病人用力、快速吸飽氣到肺總量位而不能停頓，馬上開始以最大能力、最快速度用力呼氣；最后深吸一口氣或回到平靜呼吸；讓病人離開咬口等待檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)果分析。

（2）肺最大通氣功能檢查、讓病人接上咬口用力吸用力呼，以最快速度呼吸12s；讓病人離開咬口等待檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)果分析。

（3）支氣管舒張試驗：病人有氣道阻塞時，可繼續(xù)進行支氣管舒張試驗。在病人吸氣初噴特布他林氣霧劑，20min后，再進行肺通氣功能檢查，并與之前結(jié)果對比，得出診斷。

（4）采集數(shù)據(jù)，分析并打印報告。

6.操作后處理

（1）一次性口含嘴扔到黃色垃圾袋內(nèi)。

（2）每日做完最后一個病人后，進行終末消毒。肺功能儀管路先流動水沖洗后，放多酶洗液內(nèi)浸泡5min，后放入清水內(nèi)，左右晃動清洗膜上的酶，再放含有效氯1000mg/L的消毒液內(nèi)浸泡30min，后放入更換后的清水內(nèi)，左右晃動清洗膜上的消毒液，放置在無菌紗布上，晾干備用。

（3）整理，洗手，記錄。

【注意事項】

1.如果被懷疑為哮喘，在檢查前須停用平喘藥物，停藥時間要遵照醫(yī)囑。

2.凡是有血壓不穩(wěn)定或者心臟病發(fā)作等禁忌證的病人暫時不能做肺功能檢查。

3.在檢查肺功能前，要調(diào)整呼吸，等呼吸穩(wěn)定后再接受檢查。

【思考題】

1.肺功能檢測的各項指標(biāo)正常范圍及臨床意義？

2.怎樣鑒別限制性通氣功能障礙與阻塞性通氣功能障礙？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗四　動脈血標(biāo)本采集技術(shù)

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握動脈血標(biāo)本采集的目的和注意事項。②學(xué)會經(jīng)橈動脈或股動脈采集動脈血標(biāo)本。③理解Allen試驗的意義。

【實驗?zāi)康摹?/span>①采集動脈血標(biāo)本做血氣分析，判斷患者機體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等。②采集動脈血標(biāo)本做血氣分析，判斷使用呼吸機患者的狀況，協(xié)助調(diào)整呼吸機參數(shù)。

【實驗用物】模擬動脈穿刺手臂1個，注射盤1個，獨立包裝動脈血氣針（內(nèi)有采血針1副，橡皮塞1個，密封帽1個）2套（若采用2ml注射器采血，需另備肝素抗凝劑1支，橡皮塞或密封帽1個），安爾碘1瓶，棉簽1包，彎盤1個。

【實驗步驟】

1.評估患者

（1）評估患者整體情況：評估患者病情、意識、呼吸機參數(shù)、體溫、SPO2情況。

（2）評估穿刺局部情況：評估患者穿刺部位、皮膚、動脈搏動情況，做Allen試驗。

2.核對解釋：核對床號、姓名，清醒者告知操作目的及方法，消除緊張情緒，取得合作。

3.選擇動脈：選定合適穿刺部位，首選橈動脈，其次可選股動脈。

4.穿刺前

（1）消毒：病人皮膚消毒，穿刺點周圍直徑8cm×8cm，做圓形由內(nèi)至外消毒。

（2）檢查空針、剪開備用；再次消毒穿刺點。操作者左手食指及中指消毒。

（3）定位：消毒后左手食指、中指在動脈搏動最強處定位。

5.穿刺采血：右手持針，進針點離左手食指0.5cm處，以45°～90°角進行穿刺，緩慢進針，注意回血并判斷是否為動脈血。見動脈血后取0.5～1ml血量，拔出針頭后請人壓迫穿刺部位，操作者即刻封住針孔，并搓動注射器，使血液與肝素混合（確定針筒內(nèi)無氣泡，若有氣泡即刻排出）。

6.穿刺后處理

（1）按壓穿刺點：穿刺部位壓迫止血5～10min后，貼上敷貼，繼續(xù)觀察。

（2）標(biāo)本送檢：在化驗單上注明抽血病人的體溫及吸氧濃度，立即送檢。

（3）核對安置：再次核對，安置病人，整理用物。

【注意事項】

1.操作熟練，動作輕柔、規(guī)范。

2.定位要正確，邊穿刺邊注意回血，不要抽針芯，由動脈壓頂出。

3.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作制度。做好溝通解釋，消除患者緊張情緒，避免因緊張吸氣呼氣改變導(dǎo)致的血氣改變。

4.拔針后局部用無菌紗布或沙袋加壓止血，以免出血或形成血腫。

5.抽出后用手輕輕揉搓針管以防標(biāo)本凝固，立即封閉，立即送檢，防止紅細胞代謝耗氧，產(chǎn)生二氧化碳。

【思考題】

1.請思考橈動脈和股動脈采血的特點和利弊？

2.一次性BD動脈采血針的工作原理是什么？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗五　簡易呼吸器的使用

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握簡易呼吸器輔助通氣的目的和注意事項。②會操作簡易呼吸器。③了解簡易呼吸器工作原理。

【實驗?zāi)康摹?/span>①通過簡易呼吸器輔助患者呼吸。②保證患者維持基礎(chǔ)生命的氧供。

【實驗用物】治療盤1個，內(nèi)放簡易呼吸器1套（呼吸氣囊1個，面罩1個，儲氧袋1個，氧氣管1個），吸氧裝置1套（氧氣表1個，濕化瓶1個，鼻導(dǎo)管吸氧管1個），治療碗1個（適量水），棉簽1包，紗布1塊，彎盤1個，洗手液1瓶，必要時備口咽通氣管1個，壓舌板1個，舌鉗1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）病情評估：攜用物至床旁，輕拍、搖動或大聲呼喚患者，判斷患者意識；將耳部貼近患者口鼻，觀察有無胸廓起伏動作，聆聽有無呼吸音并感覺有無氣流出入，判斷時間10s。患者呼吸微弱，立即通知醫(yī)生搶救，記錄時間。

（2）用物評估：將簡易呼吸器與儲氧袋連接，檢查各部件銜接是否緊密，安裝并檢查吸氧裝置性能，連接簡易呼吸器。

（3）溝通解釋：向清醒患者或家屬解釋使用簡易呼吸器的目的及必要性，以取得患者及家屬的理解與配合。

2.開放氣道

（1）清理呼吸道：使患者去枕平臥，雙手拇指向下打開患者下唇，觀察口腔內(nèi)假牙及分泌物情況；將患者頭偏向操作者，手纏紗布，將口腔分泌物由外向內(nèi)清除，更換紗布清除鼻腔分泌物。

（2）開放氣道：一手置于患者前額，手掌向后下方施力，使頭呈后仰位，另一手托起下頜部，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直。

3.輔助呼吸

（1）固定呼吸器面罩：打開氧氣開關(guān)并將氧流量調(diào)至8～10L/min，操作者位于患者頭側(cè)，將面罩扣住患者口鼻，使三角形面罩底部位于患者下頜，左手食指、拇指“C”形固定并下壓面罩，使其與面部皮膚緊貼。中指、無名指、小指抬起下頜，保持氣道開放。

（2）擠壓氣囊送氣：右手捏住呼吸囊中間部分，拇指在上，四指并攏或略分開，用力均勻擠壓呼吸囊，以擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，節(jié)律均勻，勿時快時慢，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓。病人有自主呼吸時，應(yīng)與自主呼吸同步。成人頻率10～12次/分，兒童12～20次/分，新生兒40～60次/分；每次送氣時間1s，吸呼比為1∶（1.5～2）；潮氣量按8～10ml/kg，一般400～600ml。

（3）觀察呼吸效果：擠壓呼吸囊過程中觀察患者的胸廓起伏，面罩內(nèi)有無氣霧，面色、口唇、甲床末梢循環(huán)情況，必要時聽診呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度（口述）。

（4）停用呼吸器：擠壓>5次，口述患者通氣改善，生命體征平穩(wěn)，SPO2在95%以上，遵醫(yī)囑停用呼吸器，分離面罩，關(guān)閉氧氣開關(guān)，取下簡易呼吸器，擦凈口鼻。

（5）改鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧：清潔鼻孔，取鼻塞或鼻導(dǎo)管，與氧氣表相連，打開氧氣開關(guān)并根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧氣流量，試通暢，插入鼻孔，固定。

4.整理用物

（1）安置患者：根據(jù)病情取合適的臥位，整理床單元。

（2）整理用物：分類，正確處理用物。

（3）洗手記錄：取手消毒劑，按“六步洗手法”的正確順序洗手；密切觀察并及時記錄生命體征變化情況。

【注意事項】

1.呼吸氣囊備用狀態(tài)：將簡易呼吸器與儲氧袋連接，檢查各部件銜接是否緊密，安裝并檢查吸氧裝置性能，連接簡易呼吸器。

2.暢通氣道：協(xié)助患者取仰臥位，將枕墊于頸部，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點呈一直線。

3.“CE”手法固定面罩：左手食指、拇指“C”形固定并下壓面罩，使其與面部皮膚緊貼。中指、無名指、小指“E”形抬起下頜，保持氣道開放。

4.擠壓氣囊：右手捏住呼吸囊中間部分，拇指在上，四指并攏或略分開，用力均勻擠壓呼吸囊，約擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，節(jié)律均勻，勿時快時慢，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓。

【思考題】

1.簡易呼吸氣囊使用過程中，患者的吸入氣體和呼出氣體是什么流向？

2.若是雙人配合使用簡易呼吸氣囊，如何分工合作較為合理？

3.請思考患者的吸氣動作流程、呼氣動作流程以及簡易呼吸器囊的送氣原理、呼氣原理、復(fù)原原理、安全原理。

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗六　心電圖檢查技術(shù)

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握心電圖機的使用方法和注意事項。②會操作心電圖機，做出一份基線穩(wěn)定、圖形清晰、無干擾的心電圖。③認識正常心電圖與異常心電圖。

【實驗?zāi)康摹?/span>①記錄心臟的電活動變化，反映心臟的情況。②輔助臨床診斷：包括各型心律失常的診斷，心肌缺血、心肌受損、心包炎及電解質(zhì)紊亂等的輔助診斷。

【實驗用物】心電圖機1臺（及其導(dǎo)聯(lián)線、電源線、心電圖記錄紙），治療盤1個，治療碗1個，75%乙醇棉球若干，鑷子1把，紗布1塊，彎盤1個，記錄筆1支，洗手液1瓶，必要時備屏風(fēng)1個和電源插板1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人意識狀態(tài)及配合情況。

（2）評估病人胸前皮膚情況。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），解釋心電圖檢查的目的及方法，取得病人合作。

3.體位與安全：病人取平臥位，安靜休息1～2min，注意保暖（室溫不低于18℃），以免因寒冷引起肌電干擾；檢查床寬度適宜（不窄于80cm）；心電圖機旁邊不要擺放其他電器；囑病人不要攜帶手機、手表或金屬飾品，肢體不要接觸鐵床；拉屏風(fēng)遮擋。

4.安裝與調(diào)試

（1）安裝心電圖紙。

（2）接通電源，打開電源開關(guān)，檢查機器性能及導(dǎo)線；校對標(biāo)準(zhǔn)電壓與走紙速度（標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV；走紙速度為25mm/s）。

5.皮膚處理與電極安置

（1）解開上衣，暴露胸部、手腕、腳腕處皮膚，如胸部毛發(fā)過多，予以剃除。

（2）安置肢體導(dǎo)聯(lián)：病人兩手腕屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方3cm處及兩內(nèi)踝上方約7cm處，用75%乙醇棉球擦拭，將導(dǎo)聯(lián)電極按規(guī)定連接肢體（見下頁表）。

（3）安置胸導(dǎo)聯(lián)：在胸前按規(guī)定位置用75%乙醇棉球擦拭，準(zhǔn)確安放胸導(dǎo)聯(lián)電極。胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)線末端接電極處的顏色排列依次為紅、黃、綠、褐、黑、紫，分別代表V1～V6導(dǎo)聯(lián)（見下頁表）。

6.描記心電圖

（1）病人準(zhǔn)備：囑病人全身放松，平靜呼吸；觀察心電圖機屏幕上所顯示的心電圖，若基線平穩(wěn)，即可開始描記心電圖。

（2）描記心電圖：若為自動操作模式，按下開始鍵后，心電圖機即可自動記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖；若為手動操作模式，先按導(dǎo)聯(lián)切換鍵選擇Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，繼續(xù)按下該鍵進行導(dǎo)聯(lián)切換，依次記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)。一般各導(dǎo)聯(lián)記錄3～5個完整波形即可。

7.操作后處理

（1）整理病人：取下電極，擦凈局部皮膚，協(xié)助病人整理衣服及床單元，關(guān)電源開關(guān)。

（2）標(biāo)記心電圖紙：撕下心電圖紙，在心電圖紙的前方注明病人床號、姓名、性別、年齡、測定時間等，標(biāo)記各導(dǎo)聯(lián)。

（3）整理用物：妥善放置各導(dǎo)聯(lián)線，洗手，記錄，向醫(yī)生匯報。

【注意事項】

1.心電圖檢查前，病人不應(yīng)劇烈運動、飽餐、飲茶、飲酒或吸煙。

2.放置導(dǎo)聯(lián)電極片時，應(yīng)避開傷口、瘢痕部位。

3.注意減少或消除偽差。產(chǎn)生偽差的常見原因有：①周圍環(huán)境有交流電設(shè)備或儀器；②肌肉震顫；③在描記心電圖時，病人移動身體或呼吸不平穩(wěn)；④導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤、松脫或斷離；⑤電極板生銹、不清潔或皮膚準(zhǔn)備不當(dāng)而導(dǎo)致電極板與皮膚接觸不良；⑥心電圖儀陳舊老化等。

4.如有急性下壁心肌梗死圖形，需加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R～V5R）及V7～V9導(dǎo)聯(lián)。

5.分析心電圖時，要結(jié)合患者的癥狀、體征、曾用藥物、實驗室檢查結(jié)果及臨床診斷，以做出正確的心電圖診斷。

【思考題】

1.描記心電圖的目的是什么？

2.操作前為什么要關(guān)閉門窗以保持適宜溫度？

3.若描圖過程中出現(xiàn)基線不穩(wěn)或描記筆震動，其可能的原因是什么？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗七　心電監(jiān)護技術(shù)

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握心電監(jiān)護儀的使用方法及注意事項。②熟悉心電監(jiān)護儀的結(jié)構(gòu)、功能與維護保養(yǎng)方法。

【實驗?zāi)康摹?/span>連續(xù)監(jiān)測患者心率、心律變化。

【實驗用物】心電監(jiān)護儀1臺，電極片5個，治療盤1個，75%乙醇1瓶，棉簽1包，彎盤1個，紗布1塊，必要時備電源插板1個。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人的病情、意識狀態(tài)、心前區(qū)皮膚情況。

（2）評估病人的周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向病人及家屬解釋監(jiān)測目的及方法，取得病人合作。

3.心電監(jiān)護

（1）連接、打開電源，打開主機開關(guān)，檢查機器性能及導(dǎo)線連接是否正常。

（2）平臥位，暴露患者胸部，用75%乙醇棉簽擦拭脫脂，以減少皮膚阻力。正確定位五電極導(dǎo)聯(lián)（見下表）。

（3）安置電極：將電極片連接至監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線上，再貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時避開除顫部位。

（4）連接血壓袖帶：被測量肢體與心臟處于同一水平，伸肘并稍外展，將袖帶平整的纏于上臂中部，松緊以能容納一指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2～3cm，按下血壓啟動鍵。

（5）連接經(jīng)皮血氧飽和度探頭于患者指（趾）端，紅外線光源對準(zhǔn)指甲，指套應(yīng)松緊適宜，避免造成局部壓瘡。

（6）選擇導(dǎo)聯(lián)，設(shè)置合理的報警參數(shù)（心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度）。

4.操作后整理

（1）協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位。

（2）指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時通知醫(yī)護人員，不要自行移動或摘除電極片，避免在監(jiān)護儀附近使用手機，以免干擾電磁波形。

（3）洗手，記錄病人情況及開始監(jiān)護時間。

5.停止監(jiān)護

（1）核對醫(yī)囑，推治療車至床旁，向病人解釋，關(guān)閉電源，撤除導(dǎo)聯(lián)線，清潔粘貼電極部位的皮膚，幫助病人取舒適臥位，整理床單位。

（2）記錄病人情況及停止監(jiān)護時間。

（3）對監(jiān)護儀及導(dǎo)聯(lián)線進行清潔和維護。

【注意事項】

1.心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化需做常規(guī)心電圖。

2.密切觀察病人心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。造成干擾的原因有：①交流電干擾；②皮膚清潔脫脂不徹底；③電極固定不良或脫落；④導(dǎo)線斷裂；⑤導(dǎo)電糊干涸；⑥嚴重的肌電干擾。

3.正確設(shè)定報警界限。監(jiān)護儀報警設(shè)定的原則：①病人的安全；②盡量減少噪音干擾；③不允許關(guān)閉報警功能，除非在搶救時才可以暫時關(guān)閉；④報警范圍的設(shè)定，一般為實際測得的數(shù)值±20%。

4.放置電極片時，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位；定期觀察病人電極片粘貼處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。

5.對躁動患者應(yīng)當(dāng)固定電極和導(dǎo)線，避免電極脫位和導(dǎo)線纏繞。

6.注意心電監(jiān)護儀的清潔和保養(yǎng)：①使用過程中，周圍應(yīng)留出至少5cm空間以保證空氣流通，監(jiān)護儀上禁止覆蓋任何物品；②使用結(jié)束后，用清潔微濕的軟布或酒精棉球擦拭機殼外部和各導(dǎo)聯(lián)線，再用干布拭凈；血壓袖帶的布套可取下清洗、浸泡消毒或高壓消毒；線纜應(yīng)無角度盤旋，妥善固定放置；③定期進行心電監(jiān)護儀的功能測試。

【思考題】

1.心電監(jiān)護報警設(shè)定的原則是什么？

2.如何對心電監(jiān)護儀進行清潔、保養(yǎng)？

3.三電極導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護的電極粘貼位置在哪？三導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護和五導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護有哪些異同？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗八　三腔二囊管壓迫止血術(shù)

【實驗學(xué)時】3學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握食管-胃底靜脈曲張破裂出血病人的護理措施。②會操作三腔二囊管壓迫止血術(shù)。

【實驗?zāi)康摹?/span>用于搶救食管-胃底靜脈曲張破裂出血的病人。

【實驗用物】　三腔二囊管1個，血壓計1臺，牽引架1個，滑輪1個，牽引繩1條，0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）1個，繃帶，50ml注射器2個，止血鉗3把，治療盤1個，治療碗1個，手套2副，治療巾1個，彎盤1個，手電筒1個，聽診器1個，剪刀1把，膠布，石蠟油，棉簽，紗布。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人病情（出血原因、出血量、出血部位等），治療情況。

（2）檢查病人有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。

（3）評估病人意識狀態(tài)，對治療計劃的了解，心理狀態(tài)及合作程度。

（4）環(huán)境明亮、整潔、舒適，室溫適合。

2.核對解釋

（1）核對病人床號、姓名、住院號（手腕帶），向清醒病人及家屬解釋插管的目的、方法、注意事項及配合要點。

（2）指導(dǎo)病人練習(xí)吞咽及深呼吸動作；對躁動不安或不合作的病人，可肌注異丙嗪或地西泮；若戴眼鏡或義齒，應(yīng)取下妥善放置。

（3）消除病人的緊張、恐懼心理；征得病人和家屬的簽字同意。

3.檢查三腔二囊管

（1）檢查有效期，有無破裂、老化，打開。

（2）操作者戴手套，打入胃囊250ml、食管囊150ml氣體，夾閉尾端，分別進行測壓，并貼標(biāo)記記錄，同時置水中認真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠端45cm、60cm、65cm處管外有記號，標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，應(yīng)使抽出氣量與注入量相一致。

4.體位：病人取半臥位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位或平臥位并將頭偏向一側(cè)，頜下鋪治療巾，置彎盤于口角邊。

5.插管：用液狀石蠟油充分潤滑三腔囊管表面，協(xié)助病人口服液狀石蠟油20～30ml后，從病人鼻腔慢慢插入，囑病人做深呼吸。插入至10～15cm（咽喉部）時，囑病人吞咽配合，使三腔囊管順利進入65cm標(biāo)記處。囑病人張口確認無盤繞，抽吸胃液、聽診氣過水聲、末端置于水中觀察是否有氣泡，判斷管是否順利插入胃內(nèi)。

6.充氣牽引

（1）用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，并使用血壓計測定胃囊內(nèi)壓力在40～60mmHg，即用止血鉗將此管腔鉗住。

（2）將三腔囊管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔囊管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）通過滑車固定于床頭架上作持續(xù)牽引，以達到充分壓迫的目的（牽引物距離地面30cm，繩結(jié)系于三管交匯處，而不要將某管扎閉，保證線與地面呈45°）。用寬膠布將三腔二囊管固定于病人面部。

（3）若出血未能停止，則再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml，壓力維持20～40mmHg，以壓迫食管靜脈，然后鉗住此管腔。

7.抽吸：壓迫止血后，利用胃管抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無活動出血，并用生理鹽水沖洗胃管，防止管腔內(nèi)血液凝集，遵醫(yī)囑注藥（8%去甲腎上腺素或凝血酶局部止血），接胃腸減壓妥善固定或胃管開口返折、用紗布包裹固定。

8.觀察：觀察操作過程中病人的反應(yīng)，生命體征，抽吸胃內(nèi)容物量、色、質(zhì)。

9.操作后處理

（1）協(xié)助病人擦凈面部，清潔口腔，取舒適體位；整理床單位，清理用物。

（2）詢問病人操作后感受及需求，并告知相關(guān)注意事項。

（3）洗手；記錄插管時間、操作過程中病人的反應(yīng)、生命體征及抽吸胃內(nèi)容物量、色、質(zhì)。

10.拔管操作

（1）首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24h，24h后必須減壓15～30min。減壓前先服石蠟油20ml，10min后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，仍需再度充氣壓迫12h，再喝石蠟油，放氣減壓，留管觀察24h，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，盡量抽癟氣囊，以緩慢、輕巧的動作拔管。

（2）洗手，記錄拔管時間，并繼續(xù)觀察有無再出血情況。

【注意事項】

1.用前應(yīng)該檢查管和囊的質(zhì)量。氣囊不通暢或漏氣、橡膠老化或氣囊充盈后囊壁不均勻者不宜使用。

2.經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，防止胃膨脹而引起嘔吐及三腔二囊管脫出而再次出血。

3.注意口腔與鼻腔清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。每日2次向鼻腔滴入少量石蠟油，減少三腔二囊管對鼻黏膜的損傷。

4.留置三腔二囊管期間，應(yīng)定時測氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而不能有效止血或壓力過高而引起組織壞死。

5.留置三腔二囊管期間，每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍，放氣前應(yīng)先口服石蠟油20ml。同時將三腔二囊管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無出血。一般放氣30min后可再充氣。

6.留置三腔二囊管期間，密切觀察病人面色、脈搏、呼吸、血壓、心率以及抽出液的顏色變化等。

7.三腔二囊管固定后，不可隨意拉動，以免氣囊從填塞部位滑入胃腔內(nèi)或向上滑脫，引起再出血或擠壓心臟引起早搏。更嚴重時，滑脫至咽喉部而引起窒息時，必須備剪刀于床旁立即放氣。

8.三腔二囊管壓迫，一般以3～5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長時間。

【思考題】

1.若插管后數(shù)小時出現(xiàn)血壓進行性下降，如何處理？

2.如何判斷食管囊有無破裂？

3.繼續(xù)出血判斷方法是什么？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗九　經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺置管術(shù)

【實驗學(xué)時】3學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握PICC穿刺置管術(shù)的操作流程與注意事項。②會配合PICC專科護士完成PICC置管。③了解PICC穿刺置管術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。

【實驗?zāi)康摹?/span>①為需長期、反復(fù)靜脈輸液、輸血或血制品的患者提供靜脈通道，減少反復(fù)穿刺的痛苦。②為輸注高滲性或黏稠性液體提供靜脈通道，如胃腸外營養(yǎng)液。③為輸注具有刺激性或毒性的藥物提供靜脈通道，如化療藥物。

【實驗用物】三向瓣膜式PICC套件1個，無菌手術(shù)衣1件，無菌直剪1把，無菌手套2副，無菌透明敷料1張，10ml注射器2支，無菌膠布（可用無菌輸液帖）1塊，肝素帽1個，無菌生理鹽水1瓶，PICC穿刺包1個（無菌大單1塊，治療巾5塊，卵圓鉗1把，紗布12塊，治療碗2個，彎盤1個，止血帶1條），0.5%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，皮尺1條，止血帶1條，膠布1卷，記號筆1支，根據(jù)需要準(zhǔn)備：彈力繃帶1卷，2%利多卡因1支，1ml注射器1支。

【實驗步驟】

1.核對、評估及解釋

（1）評估病人：年齡、病情、體溫、血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、意識狀態(tài)等；穿刺側(cè)肢體的活動度、穿刺部位皮膚組織、血管情況；病人的心理狀況及配合態(tài)度。

（2）向病人解釋留置PICC的目的、方法、置管過程及配合要點。

（3）獲得醫(yī)囑及X線檢查單，簽署知情同意書。

2.準(zhǔn)備

（1）個人準(zhǔn)備：護士儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品準(zhǔn)備：按照實驗用物內(nèi)容準(zhǔn)備物品，檢查物品的有效期、包裝是否完好、無菌物品的滅菌效果及有無潮濕、污染。

（3）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，光線充足，保證病人舒適、安全。

3.核對、擺體位

（1）再次核對解釋：推車至病人床旁，再次核對醫(yī)囑、置管協(xié)議書，查對病人的床號、姓名、住院號等，向病人解釋取得合作。

（2）擺體位：病人平臥、半臥位、坐位，術(shù)側(cè)手臂外展與軀干呈90°。暴露穿刺區(qū)域，根據(jù)病情，病人可戴口罩、帽子。

4.置管過程

（1）選擇靜脈及穿刺點：在預(yù)期穿刺部位10cm以上扎止血帶；根據(jù)病人的靜脈情況，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈；穿刺點的選擇：肘窩下2橫指處或前臂肘上；松開止血帶。

（2）測量定位：①上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂應(yīng)長于右臂。②測臂圍：肘窩以上10cm處（患兒5cm）測量臂圍并記錄。

（3）建立無菌區(qū)：打開PICC穿刺包外包裝，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，助手倒無菌生理鹽水沖洗手套滑石粉（無粉手套除外），并分別將75%乙醇、碘伏倒入治療碗內(nèi)浸透折疊好的紗布；病人手臂下鋪第一塊無菌治療巾。

（4）穿刺部位皮膚消毒：以穿刺點為中心環(huán)形消毒，先用75%乙醇消毒3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），再用0.5%碘伏消毒3遍（方法同75%乙醇）；消毒范圍上至穿刺點上15cm，下至穿刺點下20cm，肘上肘下整臂一圈消毒，待干。

（5）擴大無菌區(qū)：鋪第二塊治療巾在手臂下，將滅菌止血帶放在手臂下松松打結(jié)；助手協(xié)助鋪無菌大單遮蓋病人全身（穿刺側(cè)手臂除外）；第三塊治療巾鋪在前臂距穿刺點以下5cm左右；第四塊斜鋪在手臂的外側(cè)緣，上與無菌大單在距止血帶的上緣2cm處交匯；第五塊斜鋪在手臂的內(nèi)側(cè)緣，上與無菌大單在距止血帶的上緣2cm處交匯。脫手套，戴第二副無菌手套，并用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉，用干紗布擦干。

（6）投遞物品，浸泡導(dǎo)管：助手按無菌原則投遞PICC導(dǎo)管、注射器、透明敷料、肝素帽、無菌剪刀、無菌膠布等于無菌區(qū)內(nèi)；助手傾倒生理鹽水于PICC內(nèi)包裝內(nèi)，使導(dǎo)管浸入生理鹽水中，注射器抽吸滿生理鹽水。

（7）預(yù)沖管道：預(yù)沖PICC導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管的完整性；再預(yù)沖連接器、減壓套筒、肝素帽；預(yù)沖穿刺針（如不帶注射器穿刺則不沖）。

（8）扎止血帶：距穿刺點至少10cm處扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈。

（9）靜脈穿刺：繃緊皮膚，以20°～30°角實施穿刺；見回血，減小穿刺角度，推進0.5cm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進外套管，放松止血帶，囑病人松拳。

（10）撤出穿刺針針芯：操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，右手撤出針芯。

（11）置入導(dǎo)管：固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、短距離、勻速置入；導(dǎo)管進入約15cm，囑病人將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩部，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。

（12）撤出插管鞘：插管至預(yù)定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血，從血管內(nèi)撤出插管鞘并校對插管長度。

（13）撤出支撐導(dǎo)絲：將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離；輕壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置；緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲；再從導(dǎo)管上撤出插管鞘。

（14）修剪導(dǎo)管長度：清潔導(dǎo)管上血漬；至少保留體外導(dǎo)管6cm，用無菌直剪與導(dǎo)管保持直角（90°）剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面或毛碴；導(dǎo)管的最后1cm一定要剪掉，否則導(dǎo)管與連接器固定不牢。

（15）安裝連接器：將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上；再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進到底，導(dǎo)管不能起皺褶；最后沿直線將翼形部分的倒鉤和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分。

（16）抽回血和沖管：抽回血，在透明延長管處見到回血即可；用10ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，正壓封管。

（17）安裝肝素帽。

（18）穿刺部位清潔：清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬。

（19）固定導(dǎo)管：將導(dǎo)管擺成“S”狀，用無菌膠布固定PICC導(dǎo)管的連接器翼形部分，穿刺點置紗布（對折疊），透明敷料無張力粘貼；第2條膠布蝶形交叉固定，第3條覆蓋第1條透明敷料接壤處。膠布橫向固定延長管。

5.置管后處理

（1）整理記錄：整理用物，脫手套；在膠布上注明導(dǎo)管置入長度、外露長度、穿刺日期和時間、穿刺者姓名；根據(jù)需要彈力繃帶包扎。

（2）查對：再次查對，向病人交代有關(guān)注意事項；處理用物，洗手。

（3）確定導(dǎo)管位置：胸部X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄檢查結(jié)果。

（4）記錄：填寫《PICC穿刺記錄單》；記錄置入導(dǎo)管的長度、胸片位置；導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號；所穿刺的靜脈名稱、臂圍；穿刺過程描述包括是否順利、病人任何不適的主訴等。

6.健康教育：向病人或家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、日常護理要點等。

【注意事項】

1.護士取得PICC穿刺置管的資質(zhì)后方可進行獨立操作。

2.PICC置管的禁忌證：①確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥。②預(yù)插管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢、動靜脈造瘺、肢體腫脹者。③預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定。④有嚴重的出血性疾病、嚴重凝血障礙者。⑤穿刺側(cè)有其他導(dǎo)管者。⑥配合能力及依從性差者。⑦上腔靜脈壓迫綜合征患者。⑧確診或疑似對器材的材質(zhì)過敏者。

3.穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺。

4.做好解釋工作，幫助患者放松，以免因緊張和激動情緒使血管收縮。

5. PICC的型號從1.9～5Fr，在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號、最少管腔的導(dǎo)管穿刺為佳，較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。成人通常選4Fr，兒童選3Fr，嬰兒選1.9Fr。

6.穿刺點的位置應(yīng)在肘下兩橫指處，如果進針位置偏下，血管相對較細，易導(dǎo)致回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。

7.在置入導(dǎo)管及撤出支撐導(dǎo)絲的過程中應(yīng)避免使用暴力，以免損傷靜脈內(nèi)、外膜。

8.撤出穿刺針針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。

9.穿刺部位會有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向的患者，加壓止血時間要延長。

10.免疫低下的患者易感染，置管后應(yīng)加強觀察。

11.整個穿刺置管過程應(yīng)嚴格無菌操作。

12.做好置管后的健康宣教，告知病人PICC導(dǎo)管的日常護理要點。

【思考題】

1. PICC置管過程中可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)如何避免？如果出現(xiàn)了應(yīng)如何處理？

2.給予PICC置管病人的健康宣教應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗十　經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的換藥

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握PICC換藥的操作流程與注意事項。②會操作PICC換藥。

【實驗?zāi)康摹?/span>①預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。②日常維護，觀察導(dǎo)管功能。③延長導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時間。

【實驗用物】PICC換藥包1個（內(nèi)有治療碗2個、無菌治療巾1塊、無菌紗布2塊、無菌棉球若干、血管鉗1把、鑷子1把），一次性治療巾1塊，無菌敷料貼1塊，無菌膠帶1卷，肝素帽1個，10ml注射器1個，無菌手套1副，75%乙醇1瓶，0.5%碘伏1瓶，無菌生理鹽水2支，手消毒劑1瓶，治療盤1個，彎盤1個。

【實驗步驟】

1.核對、評估及解釋

（1）核對醫(yī)囑及患者，對清醒患者告知換藥的目的及方法，取得患者合作。

（2）評估患者置管側(cè)肢體情況；導(dǎo)管及敷貼、管周皮膚情況；換藥環(huán)境的清潔、溫度及照明情況。

2.準(zhǔn)備

（1）個人準(zhǔn)備：護士儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩和帽子。

（2）物品準(zhǔn)備：按照實驗用物內(nèi)容準(zhǔn)備物品，檢查物品的有效期、包裝是否完好、無菌物品的滅菌效果及有無潮濕、污染。

（3）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，光線充足，保證病人舒適，安全。

3.換藥前操作

（1）再次核對：攜用物至床旁，再次核對醫(yī)囑，查對病人的床號、姓名等。

（2）去除敷料：暴露導(dǎo)管穿刺部位，肘上10cm處測量上臂圍。在手臂下墊一次性治療巾，以“0”角度自下而上去除敷料，注意固定導(dǎo)管，觀察穿刺點情況。

（3）開包投遞物品：用快速手消毒液消毒雙手，打開PICC換藥包。將無菌敷料貼、無菌膠帶、肝素帽、10ml注射器去除包裝置入換藥包內(nèi)。

（4）鋪治療巾：戴無菌手套。囑患者抬起手臂，將無菌治療巾墊于一次性治療巾上。

（5）肝素帽排氣：抽吸無菌生理鹽水后與肝素帽相連，并排氣。

4.消毒換藥

（1）穿刺點周圍皮膚消毒：助手將75%乙醇、0.5%碘伏溶液分別倒于治療碗內(nèi)。操作者取無菌紗布覆蓋導(dǎo)管末端，左手提起導(dǎo)管末端，右手夾取75%乙醇棉球以順時針、逆時針、順時針順序消毒穿刺周圍皮膚3次（避開穿刺點及導(dǎo)管），再用0.5%碘伏棉球以穿刺點為中心，順時針、逆時針、順時針順序消毒皮膚，消毒范圍均不小于10cm×10cm。再取一碘伏棉球消毒導(dǎo)管及連接器（自近端至遠端，上下各一次），待干。

（2）更換肝素帽：用無菌紗布襯墊取下原有肝素帽，酒精棉球消毒導(dǎo)管內(nèi)口（酒精棉球以不滴水為宜，包裹連接管末端，左右快速旋轉(zhuǎn)至少15次）。更換連接肝素帽，并用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管。

（3）固定導(dǎo)管：將體外導(dǎo)管放置呈“L”或“S”狀彎曲，用無菌膠帶第1條固定連接器后覆蓋無菌敷料貼，第2條自連接器下向上蝶形交叉固定在敷料上，第3條覆蓋在第1條與敷料接壤處。用無菌紗布包裹肝素帽并用膠帶固定。

5.換藥后處理

（1）注明時間：在膠帶或透明敷料上注明換藥時間。

（2）妥善安置患者，介紹導(dǎo)管維護的注意事項。

（3）整理記錄：洗手，整理用物。在護理記錄單上注明換藥者姓名、日期、時間及換藥情況。

【注意事項】

1. PICC置管后應(yīng)保持穿刺部位的清潔干燥，置管一天后更換敷料，以后每3～7天更換一次。當(dāng)穿刺處局部皮膚感染，或出現(xiàn)敷料污染、脫落、破損時，應(yīng)縮短敷料更換時間，必要時隨時更換。

2.操作注意無菌原則，體外導(dǎo)管需完全覆蓋在透明敷貼下，敷貼邊緣不得直接貼于導(dǎo)管上，防止撕破導(dǎo)管及感染。

3.不得用75%乙醇消毒導(dǎo)管，以防導(dǎo)管脆性增加。

4.去除敷料貼和消毒導(dǎo)管時方法正確，動作輕柔，防止導(dǎo)管脫出。

【思考題】

1. PICC換藥過程應(yīng)如何避免導(dǎo)管被拉出？

2.如果PICC換藥過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外露長度增加，應(yīng)如何處理？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗十一　血液透析操作技術(shù)

【實驗學(xué)時】3學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】①掌握血液透析病人的護理措施。②會操作自體動靜脈內(nèi)瘺病人的血液透析。

【實驗?zāi)康摹?/span>血液透析能部分代替腎臟功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

【實驗用物】血液透析器及血液透析管路1套，穿刺包內(nèi)有無菌治療巾1個、動脈和靜脈穿刺針各1支、止血帶1根，無菌生理鹽水1000～2000ml，一次性沖洗管1套，碘伏1瓶，棉簽1包，網(wǎng)套1個，止血繃帶2個，聽診器1個，彎盤1個，20ml注射器2支，創(chuàng)可貼2個，廢液收集袋1個，無菌手套，透析液，抗凝劑，膠布，止血棉球，銳器盒，手消毒液，污物桶。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人病情，生命體征，血常規(guī)、血生化、傳染病指標(biāo)，體重，原發(fā)病，有無貧血、出血、水腫等。

（2）評估血管通路，視診有無紅腫、滲血、硬結(jié)，觸診摸清血管走向和搏動，聽診雜音、震顫。

（3）評估病人對疼痛的敏感性與合作程度。

（4）操作環(huán)境干凈、整潔、寬敞，操作前30min內(nèi)不得清潔打掃，避免無關(guān)人員進入治療間。

2.核對

（1）核對醫(yī)囑、病人姓名、血液透析知情同意書等，向病人及家屬解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點。協(xié)助病人大小便。

（2）注意查對以下內(nèi)容：①查對A、B濃縮液的濃度、有效期；②查對透析器機號；③查對抗凝劑種類；④查對血管通路的建立方式；⑤查對透析器、管道等物品有無漏氣、破損及有效期。

3.開機自檢

（1）檢查透析機電源線連接是否正常，打開透析機開關(guān)，自檢。

（2）將A、B液插頭分別輕輕插入A、B液桶內(nèi)，并檢查是否插好。

4.血液透析器和管路的安裝

（1）戴手套，打開外包裝，將血液透析器固定在透析機架上。

（2）安裝管路，順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。

（3）將生理鹽水掛于輸液架上，把廢液收集袋掛于輸液架上。將生理鹽水與動脈管路連接，將廢液收集袋與靜脈管路連接。

5.預(yù)沖

（1）采用密閉式預(yù)沖法，從生理鹽水→透析管路（動脈端）→透析器→透析管路（靜脈端）→廢液收集袋形成閉式體外循環(huán)系統(tǒng)，不得逆向預(yù)沖。啟動透析機，泵速80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。將泵速提高，調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

（2）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照透析器說明書中的要求，大約1.5L。推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下，不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

（3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)（血流量、脫水總量、透析時間和抗凝劑維持劑量、透析液流量、透析液溫度、電導(dǎo)度等）。

6.自體動靜脈內(nèi)瘺的血液透析操作

（1）確定穿刺點：動脈穿刺點以距動靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、距靜脈穿刺點10cm以上為宜（以減少通路再循環(huán)）。通常靜脈穿刺點在近心端，順血流方向穿刺；動脈穿刺點在近瘺口側(cè)，逆血流方向穿刺。

（2）準(zhǔn)備粘貼用膠布，戴手套，打開透析穿刺包，將肝素鹽水、生理鹽水針備好放在打開的透析穿刺包中。

（3）將生理鹽水針與動脈穿刺針連接，肝素鹽水針與靜脈穿刺針連接，排空氣體。

（4）將治療巾鋪于病人穿刺側(cè)肢體下面，用安爾碘消毒穿刺部位皮膚2遍，消毒皮膚面積≥6cm，待干。

（5）穿刺靜脈（順血流方向），固定后推注首劑量肝素；穿刺動脈（逆血流方向或順血流方向），以合適的角度穿刺，固定。

（6）檢查管道與透析機狀態(tài)是否正常，各管路之間是否連接緊密，各路監(jiān)測器是否安裝良好。

（7）連接：①不預(yù)沖連接方法：將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵以<100ml/min的泵速運行，將管路、透析器中的生理鹽水排出，待病人血液流入透析管路靜脈除泡器（即靜脈小壺）時，停血泵，將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接；②預(yù)沖連接方法：將透析靜脈管路與靜脈穿刺針連接，將透析動脈管路與動脈穿刺針連接，打開血泵，以<100ml/min的泵速運行。

7.血液透析中的監(jiān)測

（1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問病人的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。

（2）注意與病人血管連接前，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容及設(shè)置參數(shù)，并在治療記錄單上簽字。

（3）血液透析治療過程中，1次/小時仔細詢問病人自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。

8.回血下機

（1）當(dāng)透析機發(fā)出完成透析警報，提示治療結(jié)束，調(diào)整血流速<100ml/min，戴手套。

（2）首先關(guān)閉動脈穿刺針和動脈管路夾子，打開生理鹽水預(yù)沖液和預(yù)沖側(cè)管開關(guān)，將殘側(cè)管內(nèi)的血液回輸至透析管路的動脈除泡器（即動脈小壺）外，停血泵。

（3）打開動脈穿刺針夾子和動脈管路夾子，用自然重力回輸動脈管血液，可用手揉搓管路，動脈端回輸干凈后，關(guān)閉動脈穿刺夾子和動脈管路夾子。

（4）開血泵，當(dāng)管路內(nèi)血液顏色變淺，表示已用生理鹽水回血干凈，關(guān)閉血泵，夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針夾子。

（5）先拔動脈穿刺針，再拔靜脈穿刺針，用彈力繃帶或膠布加壓包扎止血。

9.下機后處理

（1）加壓包扎穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。

（2）整理用物，測量生命體征、透后體重，并分析體重誤差，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。洗手，記錄治療單，簽名。

（3）治療結(jié)束囑病人平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)、穿刺點無出血、聽診內(nèi)瘺雜音良好、向病人交代注意事項后方可送病人離開血液凈化中心。

10.血液透析機的清潔、消毒

（1）每人次透析結(jié)束后，應(yīng)對機器外部進行清潔與消毒擦拭。分別準(zhǔn)備清潔毛巾和消毒毛巾；機器屏幕用清潔軟毛巾輕輕擦拭；其他部位用有效氯（0.1%）消毒軟毛巾擦拭。擦拭機器順序：從上到下、從左到右、從前到后，對于難以接近部位，可以用軟毛刷給予清潔，必要時拆卸開進行消毒擦拭。

（2）透析機的內(nèi)部消毒：按照設(shè)備要求，透析結(jié)束后進行有效的透析機內(nèi)部消毒。

【注意事項】

1.嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。

2.血液透析器和管路的安裝時，按照血流方向順序連接，注意避免接頭的污染及暴露時間過長。

3.預(yù)沖時透析器及血路內(nèi)氣泡要完全排凈。

4.穿刺前重新?lián)Q一副無菌手套，無菌操作，確保穿刺成功，消毒范圍≥6cm。

5.連接病人前要確保透析管路內(nèi)無氣泡，管路無扭曲。

6.體外循環(huán)建立后及下機后測量病人生命體征情況，嚴防發(fā)生低血壓。

7.根據(jù)醫(yī)囑決定是否使用抗凝劑及抗凝劑類型。

【思考題】

1.血液透析常見并發(fā)癥主要有哪些？

2.怎樣預(yù)防低血壓的發(fā)生？

3.怎樣向維持性血液透析病人作健康指導(dǎo)？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗十二　末梢血糖監(jiān)測技術(shù)

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】掌握血糖儀的使用方法及注意事項。

【實驗?zāi)康摹?/span>①監(jiān)測糖尿病病人血糖的變化。②判斷糖尿病病人的治療效果。

【實驗用物】治療盤1個，血糖儀1個，同型號的血糖試紙1瓶，采血筆1支，采血針頭1個，75%乙醇1瓶，無菌棉簽1包，彎盤1個，銳器回收盒1個，血糖記錄單1張，記錄筆1支。

【實驗步驟】

1.評估

（1）評估病人身體狀況及穿刺部位的皮膚情況。

（2）評估病人進食與飲水情況，是否符合空腹或者餐后2h血糖測定的要求。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號，解釋末梢血糖監(jiān)測的目的及方法，取得病人配合。

3.采血前準(zhǔn)備

（1）選擇與消毒穿刺手指：選擇穿刺手指，配以適當(dāng)按摩以促進血液循環(huán)。用75%乙醇棉簽消毒指腹，待干。

（2）安裝采血針：轉(zhuǎn)開采血筆套，插入采血針，轉(zhuǎn)開采血針護套，蓋好采血筆套，選擇進針深度并調(diào)整刻度。

（3）安裝血糖試紙：開啟血糖儀，將試紙插入試紙插槽中，檢查顯示密碼值是否與試紙瓶上標(biāo)示的密碼值一致。見顯示屏出現(xiàn)閃爍的滴血符號后，表示試紙己安裝完畢。

4.采血和讀取血糖值

（1）采血：采血筆緊壓己消毒指腹外側(cè)，按下采血鍵，拭去第一滴血后，將試紙反應(yīng)槽對準(zhǔn)血滴采血，采血后用無菌棉簽按壓采血部位1～2min。

（2）讀取血糖值：血糖儀在采血后20s，自動顯示血糖值，告知病人血糖值，若有異常，及時通知醫(yī)生。

5.采血后整理

（1）協(xié)助病人取舒適體位，整理床單位。

（2）整理用物，將廢棄針頭放入銳器回收盒，洗手。

【注意事項】

1.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，注意采血部位的輪換，并教會病人自我監(jiān)測血糖的方法。

2.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，確認監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2h）。

3.避免試紙受潮、污染，由試紙瓶中取出后，應(yīng)迅速將瓶蓋旋緊。

4.采血前用酒精消毒，須等酒精揮發(fā)后再采血，以避免酒精與試紙條上的物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致血糖值不準(zhǔn)確；勿用安爾碘消毒。

5.采血點易選擇手指指腹外側(cè)，疼痛較小且采血量足。

6.采血時應(yīng)拭去第一滴血，第一滴血含組織液較多，會影響測量值；切勿用力擠壓采血點。

7.采血量應(yīng)覆蓋試紙的整個測試區(qū)。血量不足會導(dǎo)致測量失敗或測值偏低；血量太多不但會污染儀器，也會引起測量結(jié)果誤差。

【思考題】

1.采血前為何不選用安爾碘消毒？

2.采血時為何選擇指腹兩側(cè)為采血點？為何要拭去第一滴血？為何不能擠壓采血點？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】

實驗十三　胰島素筆的使用

【實驗學(xué)時】2學(xué)時。

【實驗類型】演示性實驗。

【教學(xué)目標(biāo)】掌握胰島素筆的使用方法及注意事項。

【實驗?zāi)康摹?/span>通過外源性胰島素的注射，降低血糖，促進脂肪、糖原、蛋白質(zhì)的合成。

【實驗用物】治療盤1個，胰島素筆1支，一次性針頭1個，75%乙醇1瓶，無菌棉簽1包，彎盤1個，銳器回收盒1個，注射執(zhí)行單1張，記錄筆1支。

【實驗步驟】

1.評估：評估患者的病情、血糖、過敏史、是否進食、注射部位皮膚情況及合作程度。

2.核對解釋：核對病人床號、姓名、住院號，向病人解釋注射胰島素的目的及方法，取得配合。

3.胰島素筆的安裝：檢查胰島素筆的性能，將筆調(diào)至待裝藥狀態(tài)。檢查胰島素劑型、有效期及開瓶日期，將胰島素裝入筆內(nèi)。檢查針頭有效期，安裝針頭。

4.注射部位的選擇與消毒：選擇注射部位（腹壁、臀部、上臂、大腿外側(cè)），用75%乙醇消毒，直徑大于5cm，待干。

5.胰島素注射

（1）再次核對胰島素劑型、劑量，如為預(yù)混劑型則搖勻胰島素。

（2）排氣：調(diào)撥劑量選擇環(huán)在2U位置，針尖垂直向上，手指輕彈筆芯架數(shù)次，按壓注射推鍵，見一滴胰島素從針頭溢出即可。若無藥液溢出，重復(fù)上述操作。

（3）調(diào)節(jié)劑量：旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)旋鈕，調(diào)至所需注射劑量。

（4）注射：捏起注射部位皮膚，垂直或傾斜45°進針，全按下注射推鍵，緩慢注入藥液。注射完畢后需等待15s再拔針，按壓針眼10s。

6.操作后整理

（1）整理病人，再次核對，交代注意事項，囑病人等待15～30min再進餐。

（2）整理用物，注射完畢后套上針頭帽，旋下針頭棄入銳器回收盒，戴回筆帽。

（3）洗手，注射執(zhí)行單簽字。

【注意事項】

1.需長期使用胰島素的病人，應(yīng)注意在不同注射部位間的輪換，避免在同一部位重復(fù)注射，兩次注射部位應(yīng)間隔2.5cm。

2.為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠，必須做到皮下注射。注射至肌層可加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動大。

3.注射胰島素前應(yīng)確定就餐時間，確保在注射后30min內(nèi)進食。

4.每次注射前必須檢查是否有足夠劑量的胰島素，并排盡空氣。

5.未開啟的胰島素筆芯可儲存在2～8℃環(huán)境下，開啟后裝入胰島素筆內(nèi)的筆芯在室溫下（<25℃）可保存1個月左右。

【思考題】

1.對注射部位的皮膚進行消毒時，為什么選擇75%的乙醇，而不能選擇含碘的消毒劑？

2.使用胰島素的不良反應(yīng)有哪些？應(yīng)如何應(yīng)對？

【評分標(biāo)準(zhǔn)】