書名: 實(shí)用醫(yī)學(xué)概要作者名: 阮志燕 任宏本章字?jǐn)?shù): 2229字更新時(shí)間: 2020-03-04 17:10:36
第二節(jié) 巨幼細(xì)胞性貧血
巨幼細(xì)胞性貧血,規(guī)范名稱為巨幼細(xì)胞貧血,是由于脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一種貧血。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
葉酸和維生素B12是DNA合成的必需物質(zhì),如缺乏會(huì)造成DNA合成減慢、復(fù)制延遲,胞核分裂時(shí)間延長,故細(xì)胞核比正常的大。但是葉酸和維生素B12對(duì)胞質(zhì)內(nèi)RNA及蛋白質(zhì)的合成影響不大。因此,隨著葉酸和維生素B12缺乏導(dǎo)致的胞核分裂延遲和胞漿蛋白質(zhì)相對(duì)增多,細(xì)胞體積會(huì)變得巨大,形成所謂“老漿幼核”改變的巨型細(xì)胞,稱為巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細(xì)胞均可發(fā)生巨幼變,分化、成熟異常,在骨髓中易被破壞,最終導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。巨幼變以骨髓紅系細(xì)胞最顯著,引起巨幼細(xì)胞貧血。遺傳或藥物也可引起巨幼細(xì)胞貧血。巨幼變也可見于某些增殖性體細(xì)胞。
1.葉酸缺乏
葉酸缺乏的主要病因是攝入不足和需要增加。
(1)攝入不足 葉酸富含于新鮮蔬菜、水果和肉類食品中。食物若經(jīng)長時(shí)間烹煮,其中的葉酸可損失50%~90%,造成葉酸攝入不足。乙醇可干擾葉酸的代謝,因此酗酒者常會(huì)有葉酸缺乏。
(2)需要增加 妊娠期和哺乳期婦女、兒童、青少年以及慢性消耗性疾病患者對(duì)葉酸的需要量增加,如補(bǔ)充不足就可發(fā)生葉酸缺乏。
2.維生素B12缺乏
維生素B12的主要食物來源是動(dòng)物內(nèi)臟、肉類和蛋類,豆制品經(jīng)發(fā)酵會(huì)產(chǎn)生一部分維生素B12,人體腸道細(xì)菌也可以合成一部分,故一般由于膳食中攝入不足而致維生素B12缺乏者較為少見。維生素B12在消化管內(nèi)必須與內(nèi)因子結(jié)合,并在其保護(hù)下才能在回腸被吸收。故內(nèi)因子缺乏是維生素B12缺乏最常見的病因,主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。此外,老年人由于胃液分泌不足也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏。
知識(shí)鏈接
惡性貧血
惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏引起維生素B12吸收障礙從而導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血,但其內(nèi)因子缺乏的病因與自身免疫有關(guān)。惡性貧血患者的血清中含有壁細(xì)胞抗體,尤其是伴胃萎縮的惡性貧血患者中壁細(xì)胞抗體的檢出率達(dá)到90%,60%的患者血清及胃液中含有內(nèi)因子抗體,部分患者含有甲狀腺抗體。惡性貧血可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫相關(guān)疾病患者。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素相互復(fù)雜作用的結(jié)果,亞洲人中很少見。惡性貧血的治療需終生維持肌內(nèi)注射補(bǔ)充維生素B12。
二、臨床表現(xiàn)與輔助檢查
(一)臨床表現(xiàn)
1.血液系統(tǒng)表現(xiàn)
由于巨幼變以骨髓紅系細(xì)胞最顯著,故表現(xiàn)出貧血癥狀,嚴(yán)重者可有輕度黃疸。又由于骨髓粒系和巨核系細(xì)胞均可發(fā)生巨幼變,因此重癥患者除表現(xiàn)為貧血外,偶有感染及出血傾向。
2.消化道表現(xiàn)
巨幼變對(duì)胃腸道上皮細(xì)胞的增生影響也較大,易發(fā)生舌炎(舌面蒼白且光滑,舌乳頭萎縮,味覺消失)、口腔炎(口腔黏膜萎縮)和胃腸道癥狀(以食欲不振、惡心、嘔吐為主,腹脹、腹瀉及便秘偶見)。
3.神經(jīng)、精神表現(xiàn)
巨幼變對(duì)神經(jīng)、精神系統(tǒng)的影響也較大,尤其維生素B12缺乏表現(xiàn)更為明顯。神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為乏力,手足對(duì)稱性麻木,深感覺障礙(如振動(dòng)感和運(yùn)動(dòng)感消失),步態(tài)不穩(wěn),共濟(jì)失調(diào)。精神方面的表現(xiàn),小孩主要是表情呆滯、少哭少鬧、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等,老年人常表現(xiàn)為抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺或精神錯(cuò)亂等。孕婦缺乏葉酸,可導(dǎo)致胎兒先天性神經(jīng)管畸形。
(二)輔助檢查
1.血象
呈大細(xì)胞性貧血(MCV>100fl),RDW(紅細(xì)胞體積分布寬度)值上升。血涂片中可見紅細(xì)胞大小不等,大橢圓形的紅細(xì)胞較多。中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均可減少。中性粒細(xì)胞核分葉過多(可有5葉或6葉以上的分葉),亦可見巨型桿狀核粒細(xì)胞,偶可見到巨大血小板。重癥病例可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。
2.骨髓象
增生活躍,尤以紅系增生明顯,巨幼變也最為顯著。紅系各階段細(xì)胞體積均較正常大,細(xì)胞核大,核染色質(zhì)疏松。類似的巨幼變?cè)诹O岛途藓讼狄簿谐霈F(xiàn)。
3.血清葉酸、維生素B12、高半胱氨酸和甲基丙二酸及紅細(xì)胞葉酸水平
血清葉酸<6.8nmol/L,維生素B12<74pmol/L,或紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L。血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定,可以診斷及鑒別是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。
4.內(nèi)因子抗體
惡性貧血時(shí)內(nèi)因子抗體陽性。
(三)診斷要點(diǎn)
(1)有貧血癥狀、消化道表現(xiàn)或神經(jīng)、精神表現(xiàn)。
(2)有葉酸、維生素B12缺乏的病因。
(3)血象、骨髓象檢查具有特征性。
(4)血清葉酸、維生素B12或紅細(xì)胞葉酸水平低于正常。若無條件測定血清葉酸和維生素B12,可給予葉酸或維生素B12進(jìn)行診斷性治療,若有效應(yīng)考慮葉酸或維生素B12缺乏。
三、治療原則與健康提示
(一)治療原則
巨幼細(xì)胞貧血的治療,包括病因治療和補(bǔ)充葉酸或維生素B12兩個(gè)方面。
1.病因治療
糾正偏食及不良烹飪習(xí)慣,治療原發(fā)病(如萎縮性胃炎、自身免疫性疾病),如為用藥后繼發(fā)的巨幼細(xì)胞貧血,應(yīng)酌情停藥。
2.補(bǔ)充葉酸或維生素B12
(1)葉酸缺乏 口服葉酸或肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣,直至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。
(2)維生素B12缺乏 凡由內(nèi)因子缺乏而致的維生素B12缺乏,均應(yīng)肌內(nèi)注射維生素B12,直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或全胃切除術(shù)后需終生維持治療。
(二)健康提示
要預(yù)防巨幼細(xì)胞貧血,應(yīng)均衡膳食,糾正不良烹飪習(xí)慣,避免大量飲酒。嬰幼兒應(yīng)及時(shí)添加輔食。青少年、妊娠期和哺乳期婦女應(yīng)多食新鮮蔬菜、水果,也可口服小劑量葉酸或維生素B12預(yù)防。
對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)食欲不振、消化不良、舌頭發(fā)炎、失去味覺等癥狀的,要考慮維生素B12缺乏。
老年人由于胃液分泌不足,維生素B12缺乏現(xiàn)象較為普遍,認(rèn)知能力有所降低,尤其對(duì)于已經(jīng)患有阿爾茨海默病的患者,更要注意及時(shí)補(bǔ)充,否則會(huì)加速阿爾茨海默病的發(fā)展。
育齡婦女從計(jì)劃懷孕時(shí)起至懷孕后三個(gè)月末,口服小劑量葉酸可預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形。