第三節　類風濕關節炎

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種非特異性炎癥，表現為慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特點是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節畸形及功能喪失，是全身結締組織疾病的局部表現。本病不應與“風濕”相混淆。

一、病因和發病機制

本病病因不清，可能與下列因素有關：①自體免疫反應，在某些環境因素作用下，與RA有關的人類白細胞相關抗原HLA-DR4與短鏈多肽結合，能激活T細胞，產生自身免疫反應；②感染，多數人認為甲型鏈球菌感染為RA的誘因；③遺傳因素，本病有明顯的遺傳特點，發病率在RA病人家族中明顯增高。RA的基本病理改變是滑膜炎和血管炎，早期滑膜充血、水腫，有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，纖維蛋白滲出。滑膜內皮細胞增生、肥厚，形成絨毛狀皺褶，突入關節內，絨毛可壞死脫落，滑膜邊緣部分長出肉芽組織血管翳，逐漸延伸并覆蓋于關節軟骨表面、軟骨下骨，使之逐漸被破壞、吸收，骨小梁減少，骨質疏松。后期關節面間肉芽組織逐漸纖維化，形成纖維性關節僵直，進一步發展為骨性強直。

二、臨床表現和輔助檢查

1.臨床表現

流行病學顯示，RA發生于任何年齡，80%發病于35～50歲，女性發病率為男性的2～3倍。主要癥狀如下：

（1）晨僵　早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎癥的一種非特異表現，其持續時間與炎癥的嚴重程度成正比。

（2）關節痛與壓痛　關節痛往往是最早出現的癥狀，最常出現的為腕、掌指、近端指間關節，疼痛的關節往往伴有壓痛，受累關節的皮膚可出現褐色色素沉著。

（3）關節腫脹　凡受累關節均可出現腫脹，提示炎癥較重。腫脹是由于關節腔內滲出液增多及關節周圍軟組織炎癥改變而致。

（4）關節摩擦音　檢查關節運動時常可聽到細小的捻發音。

（5）多關節受累　受累關節多呈對稱性，易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節等。

（6）關節活動受限或畸形　病情持續發展，肌肉呈保護性痙攣，繼發攣縮，最后關節僵直和畸形，病變關節附近肌萎縮，肌力減退；手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等；足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形；上頸椎也可受累。

（7）關節外表現

① 一般表現　可有發熱、類風濕結節（機化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴重的關節破壞及RA活動有關，好發于肘部、關節鷹嘴突、骶部等關節隆突部及經常受壓處）、類風濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現為指、趾端壞死及皮膚潰瘍、外周神經病變等）及淋巴結腫大。

② 心臟受累　可有心包炎、心內膜炎和心肌炎，多見于伴發類風濕關節炎、血管炎及類風濕因子陽性者。

③ 呼吸系統受累　可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。

④ 腎臟受累　主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發于藥物治療（金制劑、青霉胺及NSAIDs）的腎損害。

⑤ 神經系統受累　除周圍神經受壓的癥狀外，還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發于血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。

⑥ 貧血　是RA最常見的關節外表現，屬于慢性疾病性貧血，常為輕度至中度。

⑦ 消化系統受累　可因RA血管炎、并發癥或藥物治療所致。

⑧ 眼受累　幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致，還可有干燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解等。

2.輔助檢查

（1）實驗室檢查

① 一般檢查　血、尿常規、血沉、C-反應蛋白、生化（肝、腎功能）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。

② 自身抗體　RA患者自身抗體的檢出，是RA有別于其他炎性關節炎，如銀屑病關節炎、反應性關節炎和骨關節炎的標志之一，目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子（RF-IgM）、抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等，此外，還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶（GPI）抗體、抗P68抗體等。

③ 遺傳標記　HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

（2）影像學檢查

① X射線片　關節X射線片可見軟組織腫脹、骨質疏松及病情進展后的關節面囊性變、侵襲性骨破壞、關節面模糊、關節間隙狹窄、關節融合及脫位。X射線分期：a.Ⅰ期，正常或骨質疏松；b.Ⅱ期，骨質疏松，有輕度關節面下骨質侵襲或破壞，關節間隙輕度狹窄；c.Ⅲ期，關節面下明顯的骨質侵襲和破壞，關節間隙明顯狹窄，關節半脫位畸形；d.Ⅳ期，上述改變合并有關節纖維性或骨性強直。胸部X射線片可見肺間質病變、胸腔積液等。

② 其他　包括關節X射線數碼成像、CT、MRI及關節超聲檢查，它們對診斷早期RA有幫助。

（3）特殊檢查

① 關節穿刺術　對于有關節腔積液的關節，關節液的檢查包括：關節液培養、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體檢測等，并做偏振光檢測鑒別痛風的尿酸鹽結晶。

② 關節鏡及關節滑膜活檢　對RA的診斷及鑒別診斷很有價值，對于單關節難治性的RA有輔助的治療作用。

目前RA的診斷普遍采用美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的RA分類標準：①晨僵至少1h（≥6周）；②3個或3個以上的關節受累（≥6周）；③手關節（腕、MCP或PIP關節）受累（≥6周）；④對稱性關節炎（≥6周）；⑤有類風濕皮下結節；⑥X射線片改變；⑦血清類風濕因子陽性。以上具備4條或4條以上可以確診RA。

三、治療原則和健康提示

類風濕關節炎目前尚無特效療法。治療目的主要在于減輕關節炎癥反應，抑制病變發展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標。

1.一般治療

包括患者教育、休息，急性期注意關節制動，關節腫痛緩解后應注意早期開始關節的功能鍛煉。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節癥狀。

2.藥物治療

方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質激素、免疫和生物制劑及植物藥等。常用的藥物分為三線，第一線的藥物主要是非甾體類藥物；第二線藥物有抗瘧藥，金鹽制劑，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制劑如青霉胺、環磷酰胺等；第三線藥物主要是激素。對于病情較輕、進展較慢的病人，多主張先用一線藥物，必要時聯合二線藥物。對病情嚴重、進展較快的病人，在一、二線藥物聯用的同時，早期給予小劑量激素，以迅速控制癥狀，見效后逐漸減小藥物劑量。

3.外科治療

經內科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者，外科手術是有效的治療手段。早期可行滑膜切除術，改善關節功能，晚期可根據病情行關節置換術。