上篇

第一章 針刀專科醫(yī)生ABC

第一節(jié) 針刀專科醫(yī)生的義務ABC

針刀專科醫(yī)生的義務包括治病，解惑，育人。

A．治病

懸壺濟世，治病救人。但凡從醫(yī)者，應有悲憐之心。針刀專科醫(yī)生的責任不僅是為了幫助病人擺脫痛苦，有時甚至是在拯救一個家庭。

在四川奧斯迪康骨醫(yī)院擔任業(yè)務副院長的9年中，筆者曾寫院歌“點燃生命之光”，表達所在團隊的這一心聲。

1992年10月，筆者本人在江西廬山參加漢章教授主講的“全國第十六期小針刀療法培訓班”時，寫下這樣的詩句“千里車船歷艱辛，衣更塵滿雜酒痕，叩拜鐵佛何所求？小小針刀濟眾生”。表達了筆者學習針刀療法的目的和愿望。

筆者自1992年師從于針刀發(fā)明人朱漢章教授，從事針刀專科診療工作22年。對于治病，“安全”是最深的體會。

1．安全第一“安全”一詞，《辭海》解釋為“平安、無危險”，“保護、保全”。在古代漢語中，并沒有“安全”一詞，但“安”字卻在許多場合下表達著現(xiàn)代漢語中“安全”的意義，表達了人們通常理解的“安全”這一概念。例如，“是故君子安而不忘危，存而不忘亡，治而不忘亂，是以身安而國家可保也。”《易·系辭下》這里的“安”是與“危”相對的，并且如同“危”表達了現(xiàn)代漢語的“危險”一樣，“安”所表達的就是“安全”的概念。“無危則安，無缺則全”，即安全意味著沒有危險且盡善盡美。這是與人們傳統(tǒng)的安全觀念相吻合的。

醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。

要做到醫(yī)療安全，首先，醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責；其次，遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范，嚴格按照規(guī)程操作；再次，把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，持續(xù)地對醫(yī)護員工進行安全教育，并做到獎懲分明。

針刀診療安全：是指病人的安全，針刀專科醫(yī)護人員的安全，診療機構的安全。其中病人的安全是第一位的。

人類醫(yī)學是一把雙刃劍，針刀的威力是不可以低估的。筆者以為，要做到針刀診療安全，以下幾方面是必需的。

（1）針刀專科醫(yī)生除了具備全科醫(yī)生知識外，應全面系統(tǒng)地熟悉骨科臨床知識，學習本專業(yè)的新知識。重視中老年患者合并癥及并發(fā)癥預防與處置。

（2）龐繼光教授曾用“高、難、精、尖”來詮釋針刀技術。精通四肢脊柱的精細解剖，保持充沛的體力和飽滿集中的精神，得心應手地駕馭針刀，對于杜絕并發(fā)癥的發(fā)生都是必不可少的。

（3）循序漸進地帶教，不冒進，不蠻干，既保護患者，也是對學員，對帶教老師所在醫(yī)療機構負責。

2．力爭顯效 已故中醫(yī)大家王雪苔教授在香山科學會議第272次會議上講，“中醫(yī)的生命是療效”，作為中醫(yī)學范疇的針刀醫(yī)學，換句話說，“療效是針刀的生命”。針刀醫(yī)學工作者面臨的大多是疑難頑癥，患者對醫(yī)生寄予厚望，療效便成了針刀醫(yī)生從患者和家屬身上接過的一副擔子。如何做到有效，甚或顯效，筆者體會有以下三點：第一，診斷正確；第二，施術部位準確；第三，針刀操作精確。

3．減輕疼痛 病人對疾病轉(zhuǎn)歸的擔憂、焦慮，對治療操作的安全和對疼痛的懼怕都可能造成病人對針刀治療時疼痛的敏感。除了針刀醫(yī)生用心培養(yǎng)輕巧熟練的操作技巧外，減少進針點，縮短操作時間，設置溫馨的背景音樂，親切的話語交流，都可以舒緩患者的疼痛不適。王秀義教授曾描述針刀治療過程：“中醫(yī)微創(chuàng)就是醫(yī)生和患者之間的一次談笑風生的旅行”。

B．解惑

門診答疑、健康宣教、康復指導是針刀專科醫(yī)生貫穿于整個診療過程的三部曲。

1．門診答疑 病人看醫(yī)生，心中帶著疑惑，“我患了啥病？怎么患上的？能治好嗎、怎么治、啥時候能好？”

醫(yī)生通過禮貌的接待，耐心的傾聽，親切的詢問交流，仔細的查體，尋找證據(jù)，并初步擬定診斷方向，推薦相關檢查。待初步診斷建立后，或觀察，或門診處置，或住院治療。推薦什么治療方法，是否安全，療效如何，有無副作用和后遺癥，有無痛苦，需要多少時間，多少費用等，這些都是針刀醫(yī)生在患者就診過程中需要做出的回答。既不利用醫(yī)學知識的不對稱性嚇唬病人，也需要將疾病的可能轉(zhuǎn)歸向病人交代清楚，這些都是針刀專科醫(yī)生職業(yè)道德與業(yè)務水平的體現(xiàn)，關乎醫(yī)生個人口碑，也與針刀行業(yè)形象相關聯(lián)。

筆者從事針刀專科臨床診療22年。一向口碑不錯，很受患者尊敬，其中很多源于門診工作。患者覺得看病醫(yī)生有愛心、有耐心、仔細、時時處處為病人著想，解釋到位，并以此建立醫(yī)患信任。這是作為一個醫(yī)生應有的本事。

2．病房宣教 幾乎所有診療機構，都在做著如壁掛式、多媒體等一類的健康知識宣傳。筆者在這里講的健康宣教，主要針對每一位接受針刀診療患者個體的單獨溝通交流，如生活中的不良姿勢和習慣的糾正，飲食起居的建議指導，四肢關節(jié)功能保健教學等。

3．健康課堂 是集中院內(nèi)外群體，采用多媒體，針對慢性軟組織損傷類疾病開展的健康科普宣教，既可在院內(nèi)，也可在院外，機關企事業(yè)單位、社團舉行健康科普講座，在活動中可義務接受咨詢。這一活動在筆者的醫(yī)生生涯中，始終占有重要的位置。在四川奧斯迪康骨醫(yī)院工作的九年間，筆者先后在四川老年大學、四川省科技圖書館、電子科技大學、四川電視臺（SCTV-7，婦女兒童頻道）、房地產(chǎn)公司聯(lián)誼活動等無數(shù)次做公益性講座。

C．育人

教學與育人是有區(qū)別的。前者是傳授知識和技能；后者主要指培養(yǎng)學生的人生價值觀，教導學生如何做人、做事。熱愛針刀專業(yè)，對針刀行業(yè)有所貢獻。行醫(yī)一世，造福一方。

1．導師制 導師制由來已久，早在19世紀，牛津大學就實行了導師制，其最大特點是師生關系密切。導師制可以更好地貫徹全員育人、全過程育人、全方位育人的現(xiàn)代教育理念，更好地適應針刀專業(yè)人才培養(yǎng)目標。

導師制區(qū)別于其他人才培養(yǎng)方式的幾個主要特點：

（1）導師制所關注的不僅是工作上的問題，更多的是個人成長問題。

（2）導師制鼓勵長期的“一對一”的支持性關系。

（3）導師言傳身教的榜樣作用。

（4）隱性知識的傳承：對于針刀醫(yī)學這門新興學科來說，“隱性知識的傳承”這一點很重要。毫無疑問，導師（師父）一般都是行業(yè)中德高望重的人士，其本身就是成功的典范。導師的榜樣作用、言傳身教的力量是獨一無二的。但必須承認，快速成長的學習方式傳播的并不都是顯性知識，針刀醫(yī)學專業(yè)學習者僅僅從書本上難以掌握到有一定深度的專業(yè)知識，亦不易掌握到非直視下精準的操作技能。而導師制在施行的過程中，學生（徒弟）從導師身上學到的往往是很難提煉的經(jīng)驗知識。

2．因人施教、由淺入深 針刀醫(yī)學專科的從業(yè)人員來自不同的專業(yè)，大多不具有系統(tǒng)的針刀醫(yī)學理論和完整骨科的基礎知識。所謂的“因材施教”，就是針對學員的個體經(jīng)歷和知識結構，制定帶教計劃，揚其所長，補其所短。

初學針刀的醫(yī)生，從導師的診治經(jīng)驗中得到鼓勵的同時，可能會把針刀治病看得簡單，忽視針刀技術的難度，模仿導師的操作形式，以為這樣就可以把病治好，這種欲速不達的想法可能會埋下安全隱患。導師在掌控學員的進度時，應當本著“三基三嚴”（基本理論、基礎知識、基本技能，嚴謹作風、嚴格要求、嚴格管理）的原則，就臨床骨科體格檢查、外科無菌技術、針刀操作常規(guī)等方面夯實基礎，從淺部筋膜到深部操作，從四肢關節(jié)到脊柱部位的選擇。由淺入深，循序漸進地掌握針刀診療技術。從既不放眼又不放手，到放手不放眼，過渡到部分疾病獨立完成，直到所有病人針刀治療獨立完成。

筆者對于針刀治療操作的帶教進程依次為：

（1）四肢部初學（初級）：肩部，膝部，腕部，踝部；

（2）脊柱部駕馭（中級）：頸部，腰部；

（3）專病研修（高級）：頸椎管狹窄癥，腰椎管狹窄癥。

3．目標規(guī)劃與進程 針對不同層次的學員，量身制訂學習計劃和目標進程，不僅是在診療技術，更應涵蓋讀書、寫作，病例素材收集整理、多媒體制作，論文發(fā)表、科研課題設計等方面的要求和指導。推薦參加學術會議，接受系統(tǒng)培訓，拓寬學員視野，結識和了解業(yè)內(nèi)名家。對于個別有潛力的學員，應引導其確定研究方向，鼓勵出版專著。

以上這些可能需要1～5年時間才可能看到效果。協(xié)助學員制訂計劃，檢查和評估，提出新的要求。希望自己的學生超過自己，是導師應具有的胸懷。同時，對于學員可能存在的惰性、消極，要不斷地給予“鞭策”。

第二節(jié) 針刀專科醫(yī)生的能力ABC

針刀專科醫(yī)生個人能力的提高，筆者根據(jù)個人的成長體會，借鑒同行名家的經(jīng)歷，簡略地從三個方面，提出九個問題。

A．診治能力

1．診斷正確 看病、治好病人是醫(yī)生基本的任務，也是醫(yī)生一生追求的目標。正確的診斷是治好病人的前提。成功的經(jīng)驗源自于科學縝密的思維模式。在《實用針刀術》一書中，筆者本人提出的“三步邏輯循證推導診斷思路”，具有實戰(zhàn)性，可供讀者參考。

2．針刀施術部位準確 如何做到針刀施術部位準確？關鍵是對“部位”的理解。在針刀治療軟組織損傷范疇里，最具威力的理論就是人體運動系統(tǒng)的生物力學理論，依據(jù)這個理論，以患者疼痛與功能受限為線索，結合精細解剖便可以立體地確定出針刀治療的部位。接下來就是如何利用針與刀解除該部位存在的病理狀況（粘連、結疤、痙攣，攣縮、卡壓，堵塞、積液等）。

3．針刀操作精確 所謂操作精確，即進針路徑設計安全合理，穩(wěn)、準、輕、快地解除病變部位的異常應力狀態(tài)，達到治療目的。

是否正確、準確、精確，關鍵是看療效。有的是即刻療效，如神經(jīng)根型頸椎病出現(xiàn)的手指發(fā)麻，絕大多數(shù)都是針到麻去，快捷見效。有近期療效，如腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)的腰部與下肢疼痛，除個別例外，基本都是在住院期間癥狀便有效控制或消失了。有的是遠期療效，如膝關節(jié)骨性關節(jié)炎導致的行走功能障礙，需要一段修復時間。病人的癥狀改善或消失，大多在接受針刀治療次日出現(xiàn)，5～7天達到療效高峰。筆者對攀枝花市仁和區(qū)社區(qū)服務中心疼痛科2011年11月～2013年7月568例住院患者針刀治療統(tǒng)計，在一律不用止痛藥物的前提下，第一次接受針刀治療后5～7天評估，按照好轉(zhuǎn)30%為有效，好轉(zhuǎn)50%為良好，好轉(zhuǎn)≥80%為優(yōu)秀作為判斷依據(jù)，良好者占半數(shù)，有效和優(yōu)秀總和接近半數(shù)，個別療效欠佳。

一個住院周期中，同一個疾病安排2～3次針刀治療。

如果第一次治療后沒有效果，需從診斷到治療再次理清思路。兩次針刀治療無效，建議科內(nèi)會診，改用其他方法治療。

B．教學能力

1．學術科研能力 醫(yī)務工作者是科學技術工作者。從事學術科研工作，是由普通醫(yī)生成長為專家、名醫(yī)的必由之路。各行各業(yè)從業(yè)者眾，而優(yōu)秀者寡，究其原因并不全在于能力的差別，而在于人生價值觀的不同，在于是否具有堅韌不拔的進取精神。為人師表，作為導師應該在學術科研方面有所作為。首先，為自己制定一個目標，接下來圍繞這個目標去閱讀、查閱收集整理資料，提煉出屬于自我創(chuàng)新的元素。無論是寫論文，抑或是出版專著，都需要具備三個方面的能力：

（1）熟悉同行業(yè)，了解本行業(yè)的過去，現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢；

（2）精通本專業(yè)，有自己的獨到之處，這些知識和技能具有創(chuàng)新性和實用價值，并可以復制推廣應用；

（3）有一定的文字寫作功底，能夠規(guī)范的撰寫和公開發(fā)表。

2．帶教育人能力 一個好的老師，不僅會做而且會講。會做是能力，會講則是一門藝術。然而，更難能可貴的是“舍得”，甘為人梯。

3．經(jīng)營管理 對于科室或醫(yī)院來說，就是多收、多治、治好病人。從財務層面增長、患者滿意度提高、內(nèi)部工作流程改進到員工學習成長，這些都是經(jīng)營管理能力的體現(xiàn)。

帶教老師平時要堅持做好素材收集，熟練掌握和應用相關圖文編輯軟件，如：讀書與筆記、專業(yè)內(nèi)（書籍收集、會刊收集、口頭交流備忘錄）、專業(yè)相關（臨床查體書籍、骨病科書籍、人體生物力學書籍）、影像資料收集、收集門診住院病人的影像作為示教資料、整理收集影像資料分類管理、熟悉掌握收集整理資料所需要用到的圖文編輯軟件、CNKI檢索查新，等等。

C．溝通能力

溝通是一種信息的雙向甚至多向的交流，將信息傳送給對方，并期望得到對方做出相應反應效果的過程。

成功的溝通有兩個關鍵的因素：給予有用的信息和收集有用的信息，就像我們的雙手，在一只手上我們想要陳述我們自己的觀點，清晰，公正，有說服力，而在另一只手上我們需要傾聽別人的觀點，這是成功的交流所必需的。溝通能力看起來是外在的東西，而實際上是個人素質(zhì)的重要體現(xiàn)，它體現(xiàn)出一個人的知識、能力和品德。

1．醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通，就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。醫(yī)患之間的溝通不同于一般的人際溝通，病人就診時，特別渴望醫(yī)護人員的關愛、溫馨和體貼，因而對醫(yī)護人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式更為關注、更加敏感。這就要求，醫(yī)務人員必須以心換心，以情換真，站在病患的立場上思考和處理問題。正所謂“醫(yī)者仁心”。

2．媒體溝通 從小針刀療法問世，到針刀醫(yī)學創(chuàng)建與發(fā)展至今，35年來，媒體做了大量的宣傳工作，功不可沒。每一位成功的針刀專科醫(yī)生幾乎都有受到過媒體介紹與褒獎的經(jīng)歷，媒體是咱們針刀醫(yī)學發(fā)展的催化劑，媒體是針刀醫(yī)生與患者鏈接的橋梁。媒體工作者是針刀醫(yī)生的盟友。

3．政府溝通 針刀是中華民族的，也是世界的。不可以想象，如果沒有政府的支持，針刀能夠星火燎原，在全國、全世界推廣應用，并進入社會醫(yī)療保險項目。而能做到這一步，除了感恩于已故漢章教授打下的基礎，同時與全國每一位針刀醫(yī)學工作者的努力息息相關，即便是最基層的個體針刀醫(yī)生，也在為針刀醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展積聚正能量。

第三節(jié) 針刀專科醫(yī)生基本功ABC

A．臨床骨科體格檢查

現(xiàn)代醫(yī)學技術飛速發(fā)展，新的檢查儀器、設備不斷應用于臨床，幫助醫(yī)生更好地做出診斷。但在臨床工作中，患者病史采集和體格檢查是診治疾病的基礎。詳細、全面、仔細的查體是醫(yī)生，特別是作為一名優(yōu)秀的針刀專科醫(yī)生必須具備的基本功。

骨科臨床檢查的基本原則：

骨科查體露充分，視觸動量加聽診。

全面順序重對比，反復輕柔觀血運。

特殊檢查及影像，實驗檢查防漏診。

1．視診

方法：體位適當、光線良好、充分暴露、雙側(cè)對比、動靜結合、整體與局部并重。內(nèi)容：全身：體態(tài)、重力線；局部：皮膚、畸形、腫脹、萎縮，主動與被動的檢查。注意事項：保護隱私，避免受涼。

2．觸診

方法：指腹、指背、雙手觸診；內(nèi)容：皮溫、肌張力、壓痛點、腫塊、畸形、異常感，動靜脈觸診。注意事項：手眼并用，手腦并用。

3．動診與量診

方法：關節(jié)測角器，皮尺；內(nèi)容：關節(jié)活動范圍、肢體長度、肢體周徑；注意事項：肢體對稱點選擇準確，分辨鑒別實際上的長度與形式上的長度。

4．聽診

方法：用耳、手、器械感知語音、骨擦音、捻發(fā)音、關節(jié)彈響、骨傳導，血管雜音；內(nèi)容：骨擦音或骨擦感、骨傳導試驗，關節(jié)摩擦音和（或）摩擦感、血管搏動音；注意事項：聽診與觸診、動診配合，在關節(jié)主動和被動活動時仔細傾聽（圖1-3-01）。

B．骨科影像學檢查

1．X線檢查

X線檢查分類：普通X線片，CR與DR。

X線片的臨床應用：創(chuàng)傷、感染、腫瘤、代謝和內(nèi)分泌異常，關節(jié)炎。

X線檢查的片位選擇：頸椎五位片（正位、側(cè)位、雙斜位、張口位）或七位片（加照過伸位、過屈位）；腰椎四位片（正位、側(cè)位、雙側(cè)斜位）；骨盆（正位、蛙式位）；膝關節(jié)三位片（正位、側(cè)位、髕骨軸位片）。

X線片的讀片原則：身份識別、X線片質(zhì)量評估、骨結構、骨骼周圍組織、兒童骨骺線。

X線造影：將造影劑或空氣或二者聯(lián)合應用注入人體某一部位，采用X線攝片方法顯示普通X線片難以觀察的關節(jié)、軟骨、韌帶、脊髓、椎間盤等異常結構。

2．MRI檢查的臨床應用

膝關節(jié)病變（半月板退變和撕裂、交叉韌帶損傷、隱匿性骨損傷、髕股關節(jié)退變評估），肩關節(jié)病變（肩袖退變、肩袖部分撕裂、肩袖完全破裂），脊柱病變（椎間盤退變性疾病、脊柱感染、脊柱創(chuàng)傷），股骨頭缺血性壞死，骨腫瘤。

3．特殊檢查

（1）超聲學檢查：超聲影像學已經(jīng)成為骨骼影像檢查的有利工具，優(yōu)點在于價格相對便宜，操作簡單，是一種非侵襲性檢查方法。現(xiàn)在，大多數(shù)超聲可以進行動態(tài)實時成像，僅僅移動探頭就可以獲得包括矢狀面和冠狀面的不同層面影像。常用于肩袖和肌腱損傷的評估，軟組織腫瘤，如血管瘤的檢查，髖、膝關節(jié)檢查，周圍血管檢查，如靜脈血栓和動脈狹窄的檢查。

（2）核素掃描：是檢測注入到血管系統(tǒng)中具有放射性活性藥物介質(zhì)在體內(nèi)的分布，能夠迅速的進行全身骨骼成像，顯示病變分布范圍，有助于了解某些疾病的病理過程。核素掃描是一種非常敏感的成像方法，但特異性差，不能區(qū)分導致核素濃聚的各種原因。核素掃描適應證：創(chuàng)傷，早期應力性骨折的診斷；原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；關節(jié)炎；骨感染。

（3）神經(jīng)電生理檢查：是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸，范圍包含周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的檢查，其方法包括肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導測定、特殊檢查、誘發(fā)電位（EP）檢查，還包括低頻電診斷：即直流-感應電診斷和強度-時間曲線檢查等。神經(jīng)電生理檢查在診斷及評估神經(jīng)和肌肉病變時，起著非常關鍵的作用，同時也是康復評定的重要內(nèi)容和手段之一。

C．針法、指法、手法

針刀操作的基本功與外科手術相同，即穩(wěn)、準、輕、快。

左手的指法與右手的針法合二為一，手觸心會，心到針隨。

手法輕巧、協(xié)調(diào)，松動調(diào)衡于談笑間（圖1-3-02～1-3-09）。

第四節(jié) 針刀醫(yī)生心靈火花ABC

病人是醫(yī)生的老師；教學是創(chuàng)新的源泉。

用相機收集影像，用筆記錄心得（圖1-4-01～1-4-04）。

（陳關富）