腎臟疾病的基礎(chǔ)知識篇

第一章 腎臟的位置和結(jié)構(gòu)

1．腎臟的位置和結(jié)構(gòu)是怎樣的？

腎臟形似一對蠶豆，外緣隆起，內(nèi)緣中間呈凹陷狀，是腎臟血管、淋巴管、神經(jīng)和輸尿管出入的部位。成年人腎臟的平均大小為長11～12cm、寬5～6cm、厚3～4cm；分別位于背腰部兩側(cè)最低肋骨與脊柱交匯處，可隨呼吸及體位而輕度改變。因右腎上鄰肝臟，故位置比左腎略低，所以腎穿刺多選擇右腎吸氣后屏氣時進針。

腎臟增大的常見原因包括腎盂積水或積膿、腎臟腫瘤、多囊腎、急進性腎炎、急性腎炎、糖尿病腎病早期、腎淀粉樣變性等。一側(cè)腎萎縮或切除后，對側(cè)腎臟可以出現(xiàn)代償性增大。腎臟縮小常見于先天性腎發(fā)育不全、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎動脈狹窄等。

腎臟超聲檢查是一種相對經(jīng)濟無創(chuàng)的檢查方法，能夠快速判斷腎臟的位置、形狀和大小，在腎臟疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷方面有著十分重要的作用。如果B超報告腎實質(zhì)與和髓質(zhì)界限不清，可能是腎實質(zhì)彌漫性病變的表現(xiàn)。腎盂和輸尿管上端構(gòu)成集合系統(tǒng)，是尿路初始段。如果B超報告集合系統(tǒng)擴張，提示可能存在積液，需要警惕腎盂或輸尿管梗阻。

2．什么是腎單位？

腎臟是由腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)組成的。從腎門處沿著腎臟縱軸剖開腎臟，肉眼可見位于腎臟表面、顏色淺灰的皮質(zhì)和位于腎臟內(nèi)部、顏色深黑的髓質(zhì)，以及位于腎臟中心的集合系統(tǒng)。其中，構(gòu)成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位稱為腎單位，每個腎臟大約有100萬個腎單位，每個腎單位由腎小球、近端小管、髓袢和遠端小管組成。

腎小球位于腎臟接近表面的皮質(zhì)中，其中80%～90%的腎小球位于表淺腎皮質(zhì)中，稱為皮質(zhì)腎小球；10%～20%的腎小球靠近腎臟內(nèi)部的腎髓質(zhì)，稱為髓旁腎小球。腎小球是由包曼囊、毛細血管袢以及系膜組織構(gòu)成的，其中毛細血管袢形成濾過屏障，完成有選擇性的血液濾過，即在屏障血細胞和大分子物質(zhì)的同時，濾過血液中的部分水分、小分子物質(zhì)、代謝廢物和毒性產(chǎn)物。當(dāng)腎小球出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷時，可以出現(xiàn)尿量異常、水腫、血尿、蛋白尿，以及代謝廢物肌酐、尿素氮升高等。

腎小管是連接腎小球和集合管之間的細長迂回的上皮細胞管道，具有重吸收和分泌功能，通常分為三段，即近端小管、細段和遠端小管。其中，近端小管的直部、細段和遠端小管的直部連成“U”字形，稱為髓袢或Henle袢。通過腎小球濾出的濾液（稱之為原尿）進入包曼囊腔，然后流入近曲小管。在近曲小管中，大部分鈉、水、糖和其他過濾物質(zhì)被重吸收返回血液，剩余液體流過髓袢（Henle袢）時鈉和其他各種電解質(zhì)再被上皮細胞重吸收而進一步稀釋，然后流入遠端小管。在遠端小管，上皮細胞通過鈉-鉀交換和鈉-氫交換將鉀和酸根分泌到腎小管液中完成排鉀和排酸。最后，腎小管液進入集合管。集合管具有重吸收水分、排酸泌氫的作用，可以進一步濃縮、酸化尿液以及排泄鉀。由于各段腎小管的結(jié)構(gòu)和功能不同，故出現(xiàn)功能障礙時表現(xiàn)各異：

（1）近端小管功能障礙可導(dǎo)致腎性糖尿、氨基酸尿、水鈉潴留和腎小管酸中毒等。

（2）髓袢功能障礙時，腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境受到破壞，原尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)多尿、低滲尿或等滲尿。

（3）遠端小管功能障礙可導(dǎo)致鈉、鉀代謝障礙和酸堿平衡失調(diào)；遠端小管和集合管在抗利尿激素的作用下對尿液進行濃縮和稀釋，若集合管功能障礙可出現(xiàn)腎性尿崩癥。

3．腎臟的血液供應(yīng)和腎臟功能是什么？

單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的血流總量稱之為腎血流量。在安靜狀態(tài)下，健康成人兩側(cè)腎臟的血流量約1200ml/min，相當(dāng)于心排血量的20%～25%，遠遠高于心臟、肝臟和腦等血液供應(yīng)豐富的臟器，是機體供血量最豐富的器官。

腎血流量主要受血流對腎臟的灌注壓力和腎臟血管的阻力影響。例如血流灌注壓增大或者腎臟血管舒張、阻力減小，則腎臟的血流量增多；反之亦然。在生理條件下，腎臟有自身調(diào)節(jié)功能，使腎血流量可以保持相對恒定并不隨著血壓的變化而出現(xiàn)明顯改變；此外，腎臟的交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及腎臟組織內(nèi)的細胞因子等均可以根據(jù)機體和腎臟的不同狀態(tài)對腎血流量作出調(diào)節(jié)。

臨床評估腎功能一般是指腎小球濾過功能，即腎小球濾過率（GFR），臨床上常用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來表示，其他指標包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）。其中，血BUN經(jīng)腎小球濾過后，部分可被腎小管重吸收，其清除率比實際GFR低，且受飲食、感染、嚴重水腫等因素的影響較大，因此臨床一般不能單獨使用BUN來判斷GFR。Scr可以評估GFR水平，敏感性比BUN好，當(dāng)GFR下降約一半時，Scr濃度開始上升，故測定Scr濃度可以反映FGR，但并非早期診斷指標?；诩◆墓接嬎愕腉FR被叫作估計的GFR（eGFR），很多醫(yī)院已經(jīng)將eGFR結(jié)果打印在含有肌酐的化驗報告單中，方便了醫(yī)師診病和患者了解自身的腎功能。

全面評估腎功能還必須包括腎小管功能檢查。目前，臨床上用于檢測近端小管功能的指標主要包括腎小管對葡萄糖的最大重吸收量測定、尿氨基酸測定、尿溶菌酶及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等尿酶測定；尿β2-微球蛋白（β2-MG）測定等。用于檢測遠端小管及間質(zhì)功能的指標主要包括尿比重測定、尿滲透量測定、自由水消除率測定；尿液濃縮和稀釋試驗等。此外，腎臟對尿液的酸化功能及對尿酸的排泄等既涉及近端小管的功能，也涉及遠端小管的功能。

4．腎間質(zhì)在什么地方？主要功能是什么？

腎間質(zhì)是由間質(zhì)細胞和胞外基質(zhì)組成的，分布在腎組織血管和腎小管之間，可分為皮質(zhì)腎間質(zhì)和髓質(zhì)腎間質(zhì)。

腎間質(zhì)除了發(fā)揮支撐組織結(jié)構(gòu)、隔離腎小管和腎血管、調(diào)節(jié)滲透壓等作用外，還具有非常重要的內(nèi)分泌功能。其中Ⅰ型腎皮質(zhì)間質(zhì)細胞分泌促紅細胞生成素，在促進骨髓造血方面發(fā)揮重要作用。慢性腎衰竭時腎臟促紅細胞生成素產(chǎn)生減少，患者會出現(xiàn)貧血，嚴重時必須外源性補充促紅細胞生成素。此外，感染、藥物等因素可引起腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤、水腫等，壓迫腎小管，導(dǎo)致腎小管管腔堵塞、壓力增高，可引起急性腎衰竭。當(dāng)腎間質(zhì)長期受到慢性炎癥刺激可引起間質(zhì)成纖維細胞增生、細胞外基質(zhì)增多，逐漸發(fā)生腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭。另外，腎小球疾病時，相應(yīng)的腎單位受疾病影響逐漸毀損，相應(yīng)的腎間質(zhì)也會出現(xiàn)纖維化，這也是判斷腎小球疾病預(yù)后的重要指標，腎間質(zhì)疾病嚴重的腎小球疾病預(yù)后一般較差。

5．腎臟如何精確調(diào)整體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡？

腎臟在維持人體水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡中起著至關(guān)重要的作用。腎臟的腎小球就如同一個濾器，正常情況下，除了有形成分（各種細胞和血小板）以及分子量超過64000D的大分子物質(zhì)外，其他全部的血漿成分都能自由透過腎小球進入包曼囊。正常人兩側(cè)腎臟每天經(jīng)腎小球濾過產(chǎn)生的超濾液可高達180L（每分鐘125ml左右），其中包括多種人體必需的成分，如水、葡糖糖、氨基酸、鉀、鈉、氯等。此時身體的穩(wěn)態(tài)就要依賴腎小管這個“管家”的作用了。腎小管的不同節(jié)段各有“特長”，可以根據(jù)需要將超濾液中的不同成分重吸收到血液中，從而維持這些物質(zhì)在體內(nèi)的平衡。事實上，經(jīng)腎小球濾過的超濾液99%都被腎小管重吸收了，因此正常人每天的尿量只有1.5L左右（每分鐘1ml左右）。值得注意的是，腎臟對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)與體內(nèi)這些物質(zhì)的生理變化密切相關(guān)。例如當(dāng)我們大量飲水時，體內(nèi)血容量增加，血漿滲透壓降低，機體通過一系列復(fù)雜而又精密的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制使腎小管對水的重吸收減少，尿液排出增加。由此可見，腎臟可以通過其強大的濾過和重吸收功能維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)腎臟功能減退時，其對體內(nèi)各種物質(zhì)的調(diào)節(jié)作用減弱，就會導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝異常和酸堿平衡紊亂，臨床常表現(xiàn)為水腫、毒素蓄積、高鉀血癥、酸中毒等。而尿量的多少既取決于腎小球濾過量的變化，又取決于腎小管重吸收能力的改變。當(dāng)腎小球濾過量減少時，如果腎小管重吸收功能同步降低，尿量可能無明顯變化；當(dāng)腎小管重吸收能力的降低超過腎小球濾過量的下降時，則可能出現(xiàn)多尿；當(dāng)腎小管重吸收能力的降低小于腎小球濾過率的降低時，則可能出現(xiàn)少尿。