- 體外膜肺氧合臨床實踐
- 袁勇
- 1884字
- 2019-03-27 15:23:42
第一章 概述
第一節 ECMO 臨床實踐簡介
體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxyg-enation)英文簡稱ECMO,又稱葉克膜。ECMO技術是一項引領醫學潮流的急救技術,ECMO在臨床搶救工作中挽救了大量傳統醫學技術無法救治的患者。但同時,ECMO技術也是一項復雜的系統工程,難以開展,往往開始效果不盡如人意,成功率低,這讓許多醫院望而生畏。下面內容將由淺入深,逐漸揭開這項技術神秘的面紗。
一、 ECMO的基本原理
ECMO是源于體外循環的一門技術,它也是由體外循環人心肺機逐漸演化而來的一門技術。ECMO同體外循環的基本原理是一樣的,是將體內的靜脈血引出體外,以動力的驅動將其氧合后注入動脈或靜脈系統的過程(圖1-1)。這個過程實現了心肺功能的支持及替代,在心臟手術中,體外循環已經無數次地短暫替代心肺功能。人們不難想到假如支持的時間更長些,建立的時間更短些,轉運會更方便,管理會更簡單,這就催生了ECMO技術,該技術在臨床中會救治許多危重患者。但具體的技術要點會有些改進:①選取的血管應該是靠近體表的大動靜脈,這樣可以很好地快速操作甚至經皮穿刺,不用開胸,甚至切開。②轉流的方式要以密閉離心式的方式為主取代重力引流+泵動力的開放式體外循環。③各種構件與患者血液接觸部分采取涂層技術。④各種構體要有更長的工作時間,不宜頻繁更換。如此一來,一個僅提供短期支持而安全進行心臟直視手術的體外循環技術就演化成了一項可直接進行心肺支持的人工心肺(圖1-2)。

圖1-1 ECMO系統
(引自:Edwin Rodrigues-Cruz. Medscape, 2014, Dec19.)

圖1-2 ECMO簡圖
二、ECMO的硬件的組成
ECMO的硬件主要由ECMO插管、動力泵、人工肺、管道、供氧系統、變溫系統、監測系統構成。
1.ECMO插管 根據選擇不同的插管部位,而有相應的調整。常用的有成人股動靜脈插管、小兒頸動靜脈插管、雙腔靜脈肺支持插管(圖1-3,圖1-4)。由于要處理好血管的粗細、插管部位、插管流量需求之間的矛盾,所以插管的操作要求非常高,插管的規格是根據插管的部位有不同的管徑及長度。插管基本的要求有韌性、壁薄、密閉性好、表面光滑、長時間不變形。目前世界上僅有幾家公司可以生產。

圖1-3 ECMO插管

圖1-4 雙極ECMO插管
2.動力泵 動力泵是ECMO驅動血液流動的動力系統。目前的動力泵有滾軸泵及離心泵兩種。早期的ECMO都用滾軸泵,隨著技術的進步,離心泵從成人至新生兒逐漸替代了滾軸泵。離心泵的使用管理方便、安全,對血液破壞少。離心泵的使用要持續監測血流速度,尤其在低速時(圖1-5)。

圖1-5 離心泵
3.人工肺 又叫氧合器,它是行駛肺氣體交換動能的裝置。目前適合于ECMO的氧合器有硅膠膜式氧合器、中空纖維氧合器。中空纖維氧合器是目前使用最多的氧合器。中空纖維氧合器易于預充,氧氣交換效率高,跨膜壓低,更多地被用來急救、心臟支持、圍術期支持等。中空纖維使用過程中容易出現血液滲漏,這需要經常更換膜肺。目前又有新的人工肺結合了硅膠膜肺及中空纖維的特點,使得中空纖維的膜更不容易滲漏,提高了使用時間。
4.輔助設備 包括變溫系統、監測系統、供氧系統,是保證ECMO正常運行的重要輔助條件。
三、 團隊建設與培訓
(一)團隊建設
ECMO團隊的模式在不同的醫院是不同的。按照團隊的工作模式,可有獨立團隊、聯合團隊等模式。獨立團隊是由一個單獨團隊負責ECMO的所有工作。聯合團隊是將ECMO技術細分專業,每一項技術由專門人員負責,在需要時調動起來,中山市人民醫院就是采用這樣的模式,具體的工作如下。
1.置管 由血管外科、胸外科、麻醉科負責。
2.預充 由體外循環專業組實施。
3.管理 體外循環專業人員實施。
4.原發病治療 重癥科、疾病相關科室為主。
5.其他 相關科室會診突發情況。
(二)培訓
培訓的內容有整體ECMO知識培訓,專項技術培訓,模擬訓練協同作戰能力。
該模式能夠最大地發揮現代醫療的集合優勢,但要求醫院層面有高度合作精神,積極的溝通習慣,團隊成員吃苦耐勞的精神。而此種模式建立之后帶來的巨大的戰斗力是一個獨立團隊不能夠相比的。而在這方面來自醫院層面的協調與管理則是非常重要的。好的協調會令各科室的協調作用發揮到極致。
具體流程如下:
患者有適應證→ECMO小組聯絡人→通知相關的專業組同,同時搬運設備及安排交通→建立ECMO→重癥治療科→重癥治療科負責綜合治療,體外循環負責ECMO機器的管道維護→突發及相關會診由相關科室完成→專科全程跟蹤原發癥的診治。
四、ECMO帶來的思考
中國自古就有的觀念是心臟停止跳動即為死亡,而ECMO技術在沒有心跳的情況下仍可以維持患者的神態清醒。在一些時候需要下決心終止ECMO時也就可能同時結束了患者的生命,生與死的定義又被重新審視,給臨床帶來了新的問題,什么情況下終止ECMO則成了大難題。ECMO產生的費用很大,有時要面臨經濟與生命的抉擇。目前我們仍無法給出一個標準來決斷何時終止ECMO,而只能將ECMO的成功率提高,減少并發癥,控制相關費用,呼吁政府及社會的支持。