01　破除誤會：我們真的了解保險嗎？

理賠似乎特別難

搞清楚三明治里是雞肉還是牛肉其實并不難，難的是分清楚到底是火雞肉還是烏雞肉。對于同一句話、同一個詞，不同的人可能有不同的理解，這才是麻煩所在。

假設有件商品，你看不見也摸不著，只能“腦補”它的價值和作用。更要命的是，身邊還有很多人對你說：你的這些腦補可能都是假的。那你還會買嗎？

保險就是這樣一種商品。當你猶豫許久打算購買時，卻隱約想起不知在哪兒看到的“出了事保險公司不賠錢”的新聞，心里忍不住打鼓——算了，先不買了吧。

“得益于”部分媒體的推波助瀾，“保險不賠”成了全社會熱議的話題。站在新聞的角度看，這種故事往往充滿沖突和矛盾，體現了普通人和大公司之間的對立，提升了報刊的銷量和關注度，最終也變成了實打實的廣告費。

對于每個普通人來說，購買保險都屬于大額消費——動輒成千上萬的消費決策，遇到了不確定的因素，心里難免打鼓。所以，把保險賠付的問題講清楚，起碼能讓我們今后心平氣和地正視保險。

發生的事故不在保險范圍，不能賠付

保險公司賠不賠，首先取決于申請理賠的這件事是否在保險責任范圍內。舉個新聞事件當例子，可能更便于理解：

王大媽腿腳不靈便，周末下樓時不慎摔傷，造成大腿韌帶拉傷，住院一個多星期，除去醫保報銷，自費部分花掉2000多元。她想起半年前通過保險代理人買過一份意外險，便向保險公司申請理賠，未曾想遭到拒賠，理由是王大媽購買的意外險只包含意外身故和意外傷殘兩項責任，并不包含意外醫療責任；而且王大媽的受傷情況也遠未達到傷殘標準，相當于這份保險“白買了”。

保險代理人信誓旦旦地說，當時大媽圖便宜而挑選了不含意外醫療的產品，一年只要50多元，如果包含意外醫療責任，保費要250多元。王大媽卻說，代理人明明沒有和她說過這些，她買的時候以為什么都保。保險公司則表示無奈，合同里白紙黑字寫的，公司怎能為沒有承保的風險賠錢呢，這樣做的話對于多花200多元買保險的消費者來說，談何公平？

當我們試圖還原王大媽摔傷的“真相”時會發現：投保人與保險公司各執一詞，莫衷一是。而一旦這類事件被某家媒體報道，再配以“黑心保險公司只保死不保生”之類的標題，只會令讀者更加相信：一旦出了事，保險公司只會想方設法不賠錢。

一起意外事件可能帶來兩種結果，一是受傷，二是身故。如果一份意外險只涵蓋意外身故，因為意外導致的受傷就無法獲賠。市面上的保險產品多種多樣，每個產品的功能和特點也不盡相同。如果我買了一份雞肉三明治，咬了一口卻發現三明治里沒有雞肉，這就有問題了。到底是我買的時候沒搞清想要牛肉還是雞肉，還是商家供應出錯？買賣雙方多花點兒時間，弄清產品介紹、核查產品名稱，就可以最大限度地規避這類問題。

搞清楚三明治里是雞肉還是牛肉其實并不難，難的是分清楚到底是火雞肉還是烏雞肉。對于同一句話、同一個詞，不同的人可能有不同的理解，這才是麻煩所在。

比如，不少人誤以為猝死也是一種意外。整晚熬夜工作以致猝死，怎么能不算意外呢？但醫學上對于猝死的定義是：因疾病而突然死亡。保險公司也將猝死責任視為因突發疾病導致的身故。

我們當然可以把猝死作為一項額外責任，加到意外險的產品里，但這必然導致意外險產品價格的提升。或者，我們也可以選擇購買一份壽險（對身故的原因不做限制），這樣可以彌補一些猝死帶來的損失。

不光是意外險，近年來越來越多的人關注的重大疾病險，其實對于每種疾病都有明確的定義。比如，單單“癌癥”二字，不足以清楚表達疾病的定義。原位癌（癌癥的早期形式）從字面上看也屬于癌癥，但治愈率極高且花費不多，便不屬于保險條款規定的重大疾病。所以，我們不能簡單地說重大疾病險“只要是癌癥就能付”。

其實為了解決類似的“誤讀”，保險條款會專門針對這類容易引起歧義的內容做額外說明。比如，意外險的條款里會出現“猝死不在保障范圍”，重疾險里也會出現“原位癌不屬于惡性腫瘤”之類的表述。

看來，賣三明治的商家以后得多長個心眼，最好把三明治的名字改為：

兩塊切成三角形且去除餅邊的全麥面包片包裹下的經水煮后裹上面粉油炸的本地產走地雞的雞胸肉（注意：本店不接受以雞肉肥瘦口感偏好為由的退貨。）

客戶未如實告知自身情況，不能賠付

如果保險公司在理賠時發現客戶在投保時存在隱瞞甚至欺騙的行為，保險公司自然無法承擔保險責任。這時候保險不賠的這口“鍋”，肯定要由客戶來背了。

有些人明知自己身體有問題，但依然帶病投保。為了防止逆選擇，保險公司做過很多努力，比如，設置等待期（即買完之后需要過一段時間出險才會賠付），限制最高保額，要求填寫健康告知（包含職業告知、健康情況告知、家庭病史告知等內容，意在防范帶病投保、危險職業投保），為健康指標不明確的客戶安排體檢等。但方法再多，依然有人鋌而走險。

這類事件非常多，隨便舉一個這兩年發生的案例：江蘇的高先生在得知自己罹患甲狀腺癌后，三個月內從十幾家保險公司購買了重大疾病險，保額總計近800萬元。高先生自己是醫生，妻子是保險代理人，夫妻倆聯手上演了一出騙保案件。高先生為了不在醫療系統里留下自己的就診記錄，通過化名在其他醫院做檢查。但經濟犯罪偵察隊和保險公司找來了甲狀腺領域的專家，判斷出化名患者的檢查報告和高先生本人的病理特征相吻合。

《中華人民共和國保險法》（以下簡稱“《保險法》”）第十六條對這類行為有明確規定：

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。

這里的“故意或者因重大過失”包含兩種情況。一種是“我故意不告知”。比如，在上文那個騙保案件里，丈夫是醫生，妻子是代理人，明知投保人的病情卻不告知。在這種情況下，且不說他們的行為是否涉嫌欺詐罪，保險公司肯定連保費都不會退還。另一種是“我無意中沒告知”。比如，健康告知里明確寫了“最近1年內是否有血液檢測結果異常”的細項。某客戶在半年前的一次體檢中，某項血液指標顯示異常，體檢報告上也有標注，但他投保時忘記了半年前的這件事。

投保后一年左右，該客戶確診患重型再生障礙性貧血，保險公司經核查發現，體檢時的這項血液指標屬于疾病的重要征兆，客戶應在投保時告知。如果客戶如實告知，保險公司便不會承保。在這種情況下，客戶更多是無意的、非主觀的，所以可以拿回已交保費。但到了這個時候，退還保費并無太大意義，沒有獲得賠償才是問題所在。

其實客戶“因重大過失而未盡告知義務”這個問題，在實際案例中經常出現扯皮的情況，最終成為保險理賠糾紛中的常見難題。

客戶的不告知到底是故意的還是無意的，保險公司要對此給出合理的推理、判斷和證據。如果客戶的某些既往病癥持續多年且客戶已經多次就醫，甚至病情比較嚴重，那無論如何客戶本人都是不可能不知情的。這類問題頻繁見諸報端，自然會加深客戶對保險的不信任感。

條款過于嚴苛，不能賠付

說了這么多保險不賠的原因，看上去似乎和保險公司都沒有什么關系，真的是這樣嗎？

當然不是，“保險理賠難”這口鍋，保險公司也要背。出了問題就一刀切地撇清責任，不是一個負責任的行業應有的態度。賠付相關問題中最突出的就是：保險條款內容艱澀，有些標準較為苛刻。其中以重大疾病險對于疾病的定義最為突出。

疾病的定義雖然詳細，但有時在疾病判斷上也存在疑點。比如，急性心肌梗死的定義是：新近的心電圖改變提示急性心肌梗死；心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或符合急性心肌梗死的動態變化。

坦白講，大多數消費者都不是學醫出身，有些疾病描述本就拗口、難以理解。比如，所謂的“有診斷意義的升高”，這到底是什么意思呢？是不是醫生說升高就算升高呢？

看起來，這里的問題在于，說法太過寬泛，不夠細致。但如果規定得太細，一樣會引發消費者質疑。個別重疾甚至連治療方法都得按照條款的規定走，不僅保險消費者看不懂，就連專業醫生也表示不太理解。

保險業這種不顧實際情況的咬文嚼字，連中華人民共和國保險監督管理委員會（以下簡稱“中國保監會”）都看不下去了。早在2006年，中國保監會發布的《健康保險管理辦法》中就有規定：

保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

中國保監會在2017年修訂《健康保險管理辦法》時，上述內容得到保留，而且關于消費者保護的內容更多、力度更大。精確、可量化本來就是專業、高效的代名詞。只是在保險理賠領域，可量化的標準和實際操作情況兩者之間的平衡確實太難掌握了。

定義疾病的是中國保監會，說疾病定義有值得商榷之處的，也是中國保監會，僅此一點，就足以說明這件事有多擰巴了。

說白了，規定盡可能詳細、明確，是為了防范居心不良之人，但在實際操作時，好人有時也會被誤傷。令人寬慰的是，這種誤傷是可以被修復和糾正的——針對訴求合理的理賠糾紛，司法體系是站在消費者這邊的。在涉及這類問題的法律糾紛中，獲得法院支持的往往是消費者一方。

所以，只要你做到了明確了解保險責任、如實告知自身情況，對于所謂的理賠嚴苛問題，大可不必擔心。