第五章 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

一、神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)

（1）危重者絕對(duì)臥床休息，意識(shí)障礙者抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)。

（2）進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)食物，增加新鮮蔬菜及水果。吞咽障礙者，防止嗆咳。意識(shí)障礙、吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）密切觀察意識(shí)、瞳孔生命體征、肢體活動(dòng)變化及有無(wú)抽搐等。

（4）病情危重者記錄出入量，備急救器械和藥物。

（5）意識(shí)障礙、偏癱、癲癇發(fā)作者加床檔，防墜床。視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙者防碰傷、防燙傷、防跌傷和走失。

（6）尿潴留者留置導(dǎo)尿，尿失禁者保持會(huì)陰部清潔干燥；大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚。

（7）室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。

（8）肢體保持功能位，定時(shí)變換體位。

（9）鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。

（10）正確、按時(shí)指導(dǎo)患者用藥。

（11）介紹家庭護(hù)理技術(shù)及預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)。

二、危重疾病護(hù)理常規(guī)

（1）密切觀察病情變化：

1）每15～30min巡視一次，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)等。

2）監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情每0.5～1h監(jiān)測(cè)體征一次，病情平穩(wěn)后1～2h監(jiān)測(cè)一次。

3）觀察傷口敷料是否干燥。

4）觀察各種引流管是否通暢，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫出等，記錄引流物的量、顏色、性狀。

5）觀察有無(wú)癲癇等。

（2）正確安置體位：

1）全麻未清醒取平臥位、頭偏向一側(cè)；全麻清醒，血壓平穩(wěn)后取頭高位（抬高床頭15～30°），去骨瓣減壓窗處禁止受壓。

2）昏迷患者取平臥位或側(cè)臥位。

3）有腦脊液漏者，頭部要墊無(wú)菌小巾或無(wú)菌棉墊。耳漏患者應(yīng)平臥位或患側(cè)臥位。

4）顱內(nèi)壓增高時(shí)取頭高腳低位，有利于頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；低顱壓時(shí)取平臥位，以減輕頭痛。

5）幕上開顱術(shù)后，臥向健側(cè)，避免切口受壓；幕下開顱術(shù)后，早期宜去枕側(cè)臥；翻身時(shí)使頭頸成直線，避免扭曲。

6）有偏癱的患者側(cè)臥位時(shí)應(yīng)盡量臥向健側(cè)。

（3）呼吸道護(hù)理：

1）有氣管插管（口咽通氣道）者若出現(xiàn)咳嗽反射，或麻醉清醒有吞咽反射后通知醫(yī)生拔除。

2）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰深度以引起患者咳嗽反射為宜。

3）保暖，翻身扣背，防痰液墜積。

4）痰液黏稠者給予超聲霧化吸入。

5）持續(xù)氧氣吸入，觀察呼吸的頻率、幅度，有無(wú)呼吸困難、紫紺、痰鳴音等。

6）行氣管切開患者，按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（4）消化道護(hù)理：

1）麻醉清醒后試喂食少量溫開水，無(wú)嗆咳者術(shù)后1～2天內(nèi)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，以后逐漸改為半流飲食。

2）吞咽困難者及昏迷者，給予鼻飼飲食，鼻飼時(shí)床頭應(yīng)抬高。

3）觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的跡象，一旦發(fā)現(xiàn)消化道出血，暫禁食，留置胃管，遵醫(yī)囑胃內(nèi)注入冰鹽水、去甲腎上腺素、云南白藥等止血，必要時(shí)全身應(yīng)用止血?jiǎng)┗蚪o予輸血等。

4）記錄24h出入量。

5）保持大便通暢。

（5）泌尿系護(hù)理：

1）用0.5%的碘伏消毒尿道口，bid。

2）留置尿管每周更換一次，集尿袋每日更換。

3）觀察尿液的量、顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生檢查以判斷是否出現(xiàn)感染。

4）翻身或搬動(dòng)患者時(shí)夾閉尿管，防止尿液逆流，發(fā)生感染。

5）遵醫(yī)囑行膀胱沖洗bid。

（6）用藥護(hù)理：

1）遵醫(yī)囑按時(shí)按量輸入各種藥物，觀察用藥后反應(yīng)。

2）20%甘露醇應(yīng)20～30min內(nèi)輸完；硝普鈉、尼莫地平等需限制輸入速度的藥物應(yīng)通過(guò)輸液泵或注射泵給藥。

3）保持靜脈通道暢通。

（7）安全護(hù)理：

1）對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者使用床檔、約束帶等保護(hù)性用具。

2）牙關(guān)禁閉、抽搐者用牙墊。

3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全。

（8）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：

1）對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者，滴眼藥水、涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。

2）口腔護(hù)理bid。口唇干裂者涂以石蠟油或潤(rùn)唇膏；張口呼吸者，應(yīng)予以鹽水紗布覆蓋口唇。

3）每1～2h翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚、床鋪清潔干燥。脊髓損傷或術(shù)后則采取軸線式翻身法。

4）保持肢體良好的功能位。應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2～3次/天，15～20min/次。

5）給予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍時(shí)，給予胃腸減壓，禁食水，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分。

6）高熱時(shí)測(cè)體溫，q6h，必要時(shí)q2h或q4h；給予藥物、物理降溫，或行溫水擦浴，亦可以應(yīng)用顱腦降溫儀。同時(shí)做好皮膚護(hù)理。

三、腦脊液耳漏、鼻漏的護(hù)理常規(guī)

（1）絕對(duì)臥床，抬高床頭15°～30°。

（2）頭部墊無(wú)菌小巾和無(wú)菌棉墊。

（3）取平臥位或患側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位。

（4）禁止手掏或堵塞鼻腔和耳道，避免用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，避免用力排便。

（5）及時(shí)用無(wú)菌棉球擦洗外耳道、鼻腔血跡、污垢，防止逆流；禁忌填塞、沖洗鼻孔、外耳道。鼻漏者禁止鼻腔吸痰、下胃管、鼻腔點(diǎn)藥。禁忌做腰穿。

（6）遵醫(yī)囑給予抗生素。

四、氣管切開護(hù)理常規(guī)

（1）嚴(yán)密觀察呼吸，觀察切開傷口局部有無(wú)出血、皮下氣腫、氣管套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)梗阻等。

（2）更換滅菌的內(nèi)套管3～4次/天。

（3）套管口覆蓋雙層生理鹽水浸濕的紗布。

（4）室溫保持在22℃左右，相對(duì)濕度60%。

（5）及時(shí)吸痰，每次吸痰不超過(guò)15s，每根吸痰管只能用一次。

（6）吸痰操作應(yīng)輕柔，防止損傷氣管黏膜，痰液黏稠給予霧化吸入。

（7）對(duì)昏迷患者，要隨時(shí)保持頭頸與軀干在同一軸線上。

（8）帶氣囊氣管套管、呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，應(yīng)每日定時(shí)放開氣囊。

（9）氣管套管系帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一食指為宜，并打死結(jié)。

五、腦室外引流護(hù)理常規(guī)

（1）每日更換頭枕無(wú)菌小巾。

（2）引流管最高處應(yīng)距側(cè)腦室10～15cm，保持正常的引流速度。

（3）保持引流通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流量。

（4）保持頭部傷口干燥，如有浸濕應(yīng)查明原因；如有引流管脫出，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

（5）對(duì)意識(shí)不清或躁動(dòng)者，加強(qiáng)約束，避免拔管。

（6）更換體位時(shí)，先固定引流管；搬動(dòng)患者時(shí)，先夾閉引流管。

（7）腦室持續(xù)引流3～7天，停止引流前可將引流袋抬高，夾閉引流管，觀察24～48h，患者無(wú)頭痛，意識(shí)改變等顱壓增高征象即可拔管。

（8）更換引流裝置時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

（9）引流管一旦脫出，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

六、經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）執(zhí)行神經(jīng)外科疾病一般及手術(shù)護(hù)理常規(guī)。

（2）不需剃頭，剪除雙側(cè)鼻毛，必要時(shí)準(zhǔn)備右大腿外側(cè)皮膚。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）血壓平穩(wěn)后，取頭高位或半臥位，術(shù)后絕對(duì)臥床休息1周。

（2）術(shù)后24h后可進(jìn)流質(zhì)，并用漱口液漱口4次/天，連續(xù)7天；上齒齦切口用0.1%洗必泰消毒，4次/天，連續(xù)7天。

（3）觀察有無(wú)尿崩癥，記24h出入量，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯及尿比重；觀察皮膚彈性，保持靜脈暢通，遵醫(yī)囑補(bǔ)充各種電解質(zhì)。

（4）如鼻孔內(nèi)有清水樣液體流出，遵醫(yī)囑用麻黃素液滴鼻，4次/天，連續(xù)14天；鼻腔干燥者可用消毒石蠟油滴鼻，每日數(shù)次。

（5）視力障礙者勿隨意到室外活動(dòng)，術(shù)后觀察視力改善情況。

（6）經(jīng)口鼻蝶入路手術(shù)的患者注意：①防止顱內(nèi)感染，術(shù)后3天拔鼻腔填塞紗條；②若出現(xiàn)腦脊液鼻漏，嚴(yán)格臥床，觀察并記錄腦脊液外漏量、性質(zhì)、顏色，頭下鋪無(wú)菌小巾，定時(shí)更換；③注意保暖，預(yù)防感冒，避免咳嗽、打噴嚏等；④不經(jīng)鼻腔吸痰及插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。

（7）全休半年，臥床休息＞10h/天。

（8）飲食豐富，預(yù)防感冒和便秘。

（9）傷口禁搔抓，出院后一個(gè)月后可洗頭。

（10）避免重體力勞動(dòng)或過(guò)強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

（11）若有癲癇發(fā)作的可能注意先兆癥狀。

（12）出院后堅(jiān)持服藥，隨時(shí)查血藥濃度。

（13）出院后三個(gè)月復(fù)查防止復(fù)發(fā)。

七、聽神經(jīng)瘤護(hù)理常規(guī)

（1）執(zhí)行神經(jīng)外科疾病一般及手術(shù)護(hù)理常規(guī)。

（2）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，尤其是呼吸和神志的改變。

（3）有后組顱神經(jīng)損傷者，術(shù)后3天禁食。進(jìn)食后觀察有無(wú)嗆咳，如有嗆咳，給予鼻飼；有三叉神經(jīng)損傷者，面部感覺喪失，進(jìn)食時(shí)防止?fàn)C傷。

（4）有吞咽困難、咳嗽無(wú)力者，按時(shí)翻身、叩背，隨時(shí)吸痰，定時(shí)做霧化吸入。氣管切開患者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（5）術(shù)后一周出現(xiàn)患側(cè)面部帶狀皰疹時(shí)，遵醫(yī)囑用藥。

（6）術(shù)后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，眼瞼閉合不全，容易發(fā)生角膜潰瘍，滴眼藥水或涂眼藥膏5～6次/天，并覆蓋紗布。

八、腦動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床，避免刺激，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）密切觀察生命體征及意識(shí)變化。

（3）合理飲食，保持排便通暢。

（4）尿失禁者留置導(dǎo)尿管。

（5）避免用力打噴嚏或咳嗽。

（6）伴發(fā)癲癇者，防止發(fā)作時(shí)受外傷；保持呼吸道通暢，同時(shí)給予吸氧，記錄抽搐時(shí)間，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。

（2）持續(xù)低流量給氧。觀察肢體活動(dòng)及感覺情況并與術(shù)前對(duì)比。

（3）遵醫(yī)囑用藥：甘露醇減輕腦水腫，或泵入尼莫通以減輕腦血管痙攣。

（4）保持引流通暢，觀察引流液的色、量及性質(zhì)。

（5）保持呼吸道通暢。

（6）避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)。

（7）攝入高蛋白食物。

（8）減少刺激，防止癲癇發(fā)作。

（9）清醒患者床頭抬高30°，利于減輕腦水腫。

（10）準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入量平衡。

九、精神障礙護(hù)理常規(guī)

（1）按神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

（2）保持病房空氣流通，安靜整潔，減少言語(yǔ)刺激，確保患者舒適。

（3）控制高熱量食物，多食綠色蔬菜和新鮮水果。飲食應(yīng)定時(shí)、定量。

（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)向患者做好解釋工作，并認(rèn)真觀察病情和治療，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)記錄和交接班。

（5）加強(qiáng)巡視，患者有專人看護(hù)。對(duì)意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁狀態(tài)等重點(diǎn)患者嚴(yán)加防范，以防意外事件發(fā)生。

（6）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

十、面肌痙攣?zhàn)o(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前同外科手術(shù)前一般護(hù)理。

（2）在側(cè)耳后向上、向下、向后各備皮約8cm。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。

（2）觀察有無(wú)繼發(fā)性出血。

（3）去枕平臥4～6h，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。

（4）麻醉清醒4h后，喂水觀察有無(wú)嗆咳。術(shù)后第一日進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡至正常飲食。

（5）如術(shù)后有明顯低顱壓癥狀，去枕平臥1～2天。術(shù)后2～3天可緩慢坐起，如頭暈不適立即平臥，反復(fù)鍛煉至癥狀消失。

（6）觀察有無(wú)顱內(nèi)感染、切口感染。

（7）術(shù)后觀察記錄面肌抽搐時(shí)間、強(qiáng)度、頻率。

（8）告知患者完全恢復(fù)需要3個(gè)月時(shí)間。

十一、椎管內(nèi)腫瘤護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）肢體癱瘓者預(yù)防壓瘡。

（2）防止跌倒、燙傷、凍傷等外傷。

（3）疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

（4）尿失禁的者留置導(dǎo)尿，便秘患者給予緩瀉劑，大小便失禁者保持局部皮膚清潔。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）高頸段手術(shù)后勿左右扭動(dòng)頸部，用馬蹄枕或砂袋固定頭部，枕、背部各置毛巾墊1個(gè)，雙人軸線翻身，1次/2h。

（2）監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其注意呼吸情況。

（3）觀察引流管內(nèi)液體的顏色及引流量，保持引流管的通暢，勿打折、脫出。

（4）注意傷口有無(wú)滲血。

（5）遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

（6）術(shù)后留置導(dǎo)尿管者第1天開始試夾閉尿管，4h開放1次，夾閉后有排尿反射時(shí)拔除導(dǎo)尿管。

（7）便秘者可給予緩瀉劑，并保持會(huì)陰部的清潔。

（8）協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

十二、癲癇護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，做好發(fā)作前、發(fā)作時(shí)及發(fā)作后護(hù)理。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)和瞳孔的變化。

（2）安置于監(jiān)護(hù)病房，安好床檔，密切觀察有無(wú)癲癇再發(fā)作。

（3）有發(fā)作及時(shí)通知醫(yī)師，并記錄抽搐的時(shí)間、程度。

（4）備搶救物品、抗癲癇藥等。

（5）遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，預(yù)防癲癇的發(fā)作。

（6）遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。

十三、帕金森護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）防止墜床、跌倒或自傷。如有吞咽困難、飲水嗆咳者，預(yù)防窒息。

（2）督促患者正規(guī)系統(tǒng)地服藥，勿中斷。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）取頭高位15°～30°，去枕頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。

（2）觀察胸部植入脈沖發(fā)生器處皮膚，是否有出血、紅腫，傷口禁忌熱療。

（3）麻醉清醒后取平臥位或健側(cè)臥位，胸部植入脈沖發(fā)生器側(cè)上肢制動(dòng)6h，禁止局部受壓，和在植入側(cè)肢體測(cè)量血壓。

（4）避免大幅度扭動(dòng)頸部，以免電極移位及防止局部皮下血腫的形成。

（5）術(shù)后臥床時(shí)即可開始功能鍛煉，小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐漸被動(dòng)活動(dòng)。

（6）飲食：①術(shù)后4h可少量飲水；②術(shù)后12h流質(zhì)飲食；③24h后逐漸恢復(fù)低蛋白易消化的飲食；④增加富含粗纖維的食物，少食含鐵豐富食物。

（7）向患者及家屬說(shuō)明終身服用美多芭的必要性。

十四、先天性枕骨大孔區(qū)畸形護(hù)理常規(guī)

1．術(shù)前護(hù)理

（1）臥床休息，加強(qiáng)保護(hù)，防止跌傷。

（2）觀察并記錄患者睡眠中呼吸的次數(shù)，以便術(shù)后了解手術(shù)效果。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）平臥或側(cè)臥位，用馬蹄形砂袋固定頭部，禁止隨意扭動(dòng)，軸線翻身。

（2）監(jiān)測(cè)呼吸變化，床旁備氣管切開包。

（3）使用脫水藥物。

（4）鼓勵(lì)主動(dòng)咳痰，黏稠不易咳出時(shí)可作霧化吸入或吸痰。

（5）同時(shí)要注意保暖，避免受寒，以免發(fā)生肺炎。

（6）防止壓瘡。

（7）術(shù)后2周后患者可以下床活動(dòng)，頸部以頸托固定，并有專人扶持，防跌倒。活動(dòng)適量，循序漸進(jìn)。

（劉緒堃 祝玲 董紀(jì)華）