第五節(jié) 護士應(yīng)知核心制度

一、護理查對制度

各項醫(yī)囑的正確執(zhí)行和實施關(guān)系著病人的治療和護理的效果和安全。因此，各項操作前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理查對制度。

1．醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地在電子醫(yī)囑護士執(zhí)行系統(tǒng)上確認(rèn)執(zhí)行。

（2）確認(rèn)無誤，打印相關(guān)執(zhí)行單，并與治療護士仔細(xì)核對后，實施下一步操作。

（3）每天查對醫(yī)囑兩次，由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1～2人核對，并有記錄。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”（治療前、治療中、治療后查；核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間）制度，查對無誤，方可執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時補救。

（5）下一班護士負(fù)責(zé)查對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。

（6）執(zhí)行醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。遇有疑問醫(yī)囑需查詢核對無誤后方可執(zhí)行。

（7）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況，需口誦醫(yī)囑2次，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，保留安瓿至搶救結(jié)束，再次確認(rèn)無誤，方可丟棄，做好搶救記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑。

2．服藥、注射、輸液查對制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。領(lǐng)取和使用藥品前，仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽名稱、有效期及批號，有無變質(zhì)、過期。

（3）多種藥液同時應(yīng)用時，注意配伍禁忌。

（4）易過敏的藥物，用藥前詳細(xì)詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。

（5）毒、麻、限制類藥品使用時，必須2人核對，用后保留安瓿24小時，以備查對，并做好記錄。

（6）口服藥擺后必須2人核對無誤，方可發(fā)放。

（7）嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。

（8）執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有問題應(yīng)立即查詢，核對無誤后方可執(zhí)行，并記錄簽名。

3．輸血查對制度

（1）采集血交叉標(biāo)本時必須仔細(xì)查對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽。

（2）領(lǐng)血時，認(rèn)真做好“三查十對”（查血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量及有效期）。

（3）輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進行輸血。

（4）輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并應(yīng)保留血袋余血及輸血器。

（5）輸血完畢后，再次執(zhí)行“十對”，并將配血報告單存入病歷。

（6）血袋保留24小時，以備必要時核查送檢。

二、護理交接班制度

交接班制度是保證臨床醫(yī)療、護理工作連續(xù)正常運行的一項重要措施，護理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行，以保證各項治療護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。交接班應(yīng)準(zhǔn)時，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。交接班一般采用方法：集體交接班，口頭、床邊交接班及書面交班。

1．晨會集體交班制度

（1）時間為15～20分鐘。

（2）夜班護士報告病房24小時動態(tài)，重點為新入院、危重、手術(shù)和特殊情況病人的床號、姓名、診斷、病情變化、治療、護理和特殊檢查要點等。要求簡明扼要，重點突出，用普通話背誦交班。

（3）護士長簡單小結(jié)前一天工作，布置當(dāng)天工作。

2．口頭、床邊交接班制度

（1）各班均應(yīng)進行床邊交接班，重點是新入院、危重?fù)尵取⑹中g(shù)前后、特殊檢查及治療的病人。

（2）交接班時認(rèn)真查看病房、病人，做到病情、治療、護理“三清”，如：病人用藥情況，外出病人去向，病人皮膚是否破損、壓跡，病人的輸液、各種引流管是否通暢，穿刺局部有無藥液外滲，病室是否清潔、整齊等。

（3）交接班時間發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，并采取相應(yīng)措施，做好記錄；接班后如因交接不清發(fā)生問題由接班者負(fù)責(zé)。

3．書面交班制度

（1）值班護士認(rèn)真書寫《護士交班本》及護理記錄，要求內(nèi)容簡明扼要，重點突出，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（2）進修護士或?qū)嵙?xí)護生書寫《護士交班本》及護理記錄，由帶教護士或護士長認(rèn)真修改后冠簽。

4．病房物品、器材、藥品、被服交接班制度

（1）建立定期清點、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量、清點人。

（2）一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補充，及時清理過期、變質(zhì)藥品。

（3）病房物品、器材、被服應(yīng)定人負(fù)責(zé)管理，如有外借、丟失、損壞情況應(yīng)記錄，并及時向護士長反映。

三、患兒身份識別制度

（1）住院患兒均需佩戴“身份識別標(biāo)識”（腕帶），標(biāo)識上注明患兒姓名等個人信息，填寫的識別信息必須經(jīng)兩人核對無誤后方可佩戴。無陪病房的患兒實行雙“身份識別標(biāo)識”（腕帶）佩戴。

（2）在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中注意核對識別患兒身份。如手術(shù)病人進手術(shù)室前，病房護士寫清病人床號、姓名、性別、科別等相關(guān)信息于手腕帶上，經(jīng)二人核對無誤后為患兒佩戴，以供手術(shù)室護士及病房護士雙方核對。

（3）昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患兒在診療活動中使用“雙身份識別標(biāo)識”，作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在醫(yī)院各病房、ICU、急診室實施。

（4）護士在抽血、給藥或輸血等治療時，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，至少同時使用兩種以上患兒身份識別的方法予以確認(rèn)，不得僅以床號作為識別的依據(jù)；要求患兒自行說出本人姓名或陪伴家屬說出患兒姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行操作。

（5）急診、ICU、手術(shù)或無監(jiān)護人、家屬陪伴的患兒需佩戴兩個“身份識別標(biāo)識”（腕帶），以便核查，避免身份識別錯誤。

（6）醫(yī)院各級人員及門衛(wèi)、保安人員發(fā)現(xiàn)患兒走失，根據(jù)“身份識別標(biāo)識”（腕帶）信息及時通知相關(guān)部門。

四、圍手術(shù)期患兒安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度

1．手術(shù)前患兒身份核對制度

（1）核對手術(shù)患兒是落實正確識別患兒，保證患兒安全，尊重生命的重要手段。手術(shù)團隊中每個成員都有義務(wù)參與患兒身份的識別，以保證正確的患兒、正確的部位、正確的手術(shù)。

（2）核查腕帶標(biāo)記。手術(shù)患兒入院后必須配有身份識別的腕帶標(biāo)記，腕帶上應(yīng)提供患兒的個人信息：姓名、住院號、病區(qū)等，如果因某種特殊原因要摘除腕帶標(biāo)記，負(fù)責(zé)摘除的人員則必須保證有其他替代方式，確保患兒仍能被識別。

（3）以主動溝通方式確認(rèn)患兒。醫(yī)護人員首先自我介紹，主動告知患兒自己的身份和稱呼，以提問的方式，讓患兒自述自己姓名。手術(shù)室護士根據(jù)患兒自述的情況與腕帶標(biāo)記的內(nèi)容核實。

（4）通過家屬和陪護確認(rèn)患兒，虛弱、病重、智力障礙、意識不清的患兒，可由家屬、陪護者敘述其姓名，護士確認(rèn)其敘述情況與腕帶資料是否相符，確認(rèn)患兒有效身份包括姓名、住院號、病區(qū)、性別、年齡等。

2．病區(qū)患兒術(shù)前準(zhǔn)備流程（圖1-1）

3．手術(shù)室接手術(shù)患兒流程（圖1-2）

4．術(shù)后患兒返回病房接診流程（圖1-3）

五、手術(shù)安全核查制度

（1）手術(shù)安全核查由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患兒離開手術(shù)室前，同時對患兒身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

（2）本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

（3）手術(shù)患兒均應(yīng)佩戴有患兒身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

（4）手術(shù)、麻醉醫(yī)生、巡回護士互相協(xié)作與監(jiān)管，確保患兒安全。

（5）麻醉師在患兒麻醉前要與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護士共同確認(rèn)患兒身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、知情同意，要檢查手術(shù)部位標(biāo)識、麻醉安全、血氧監(jiān)測、患兒過敏史、有無氣道障礙或呼吸功能障礙、靜脈通道、皮膚完整性檢查、計劃輸血、假體等情形。

（6）手術(shù)醫(yī)生在皮膚切開之前要與麻醉師、護士共同確認(rèn)患兒身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位，要進行手術(shù)風(fēng)險預(yù)警。三方核查確認(rèn)后分別于手術(shù)病人術(shù)前復(fù)核單上簽名。

（7）手術(shù)醫(yī)生、洗手與巡回護士做好手術(shù)器械、敷料和物品清點。

（8）巡回護士在患兒離開手術(shù)室之前要與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)實施手術(shù)的名稱、手術(shù)用物、數(shù)量正確，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、引流管、尿管等管路，關(guān)心病人去向等。

（9）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（10）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，并按照查對制度的要求進行逐項交接。

六、臨床輸血管理制度

為保證臨床用血安全、合理、有效，避免濫用血液、減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

（1）醫(yī)務(wù)處于每年12月份與本市血液中心簽訂下一年的用血協(xié)議，協(xié)議原件由醫(yī)務(wù)處存檔，輸血科保留其復(fù)印件。

（2）輸血科應(yīng)認(rèn)真做好用血計劃，庫存血液應(yīng)盡量在2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。庫存的血量應(yīng)是全月用血總量的1/4～1/8。血型按O、A、B、AB大約3∶3∶3∶1的比例貯備，使供應(yīng)大致不脫節(jié)。

（3）臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，對于手術(shù)用血應(yīng)事先做好計劃。對輸血量及所需各種成分血（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿等）要嚴(yán)格掌握。

（4）凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血細(xì)胞比容、ALT、HBsAg、抗—HCV、抗—HIV、梅毒等，檢驗結(jié)果均存入病歷保存，陽性結(jié)果必須記錄并告知患兒（家屬）。急診輸血患兒可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取血標(biāo)本的時間及“結(jié)果待報”字樣，待結(jié)果出來之后將報告單存入病歷。

（5）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患兒或其家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患兒或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽名，《輸血治療知情同意書》存入病歷。無家屬簽名的無自主意識患兒的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并存入病歷。與此同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因以及與患兒或家屬談話的有關(guān)情況。

（6）申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者標(biāo)本至少與預(yù)訂輸血日期前一天送交輸血科備血。凡申請大量輸血（超過2000ml），保存期短（7天內(nèi)）特殊血液成分，如Rh（D）陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少與輸血前2～3天報送輸血科，以便向血站預(yù)約（急診例外）。凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女性缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的《臨床輸血申請單》應(yīng)退回臨床科室補上，不得遷就。若為預(yù)防術(shù)中出血而臨床備血者，申請醫(yī)師應(yīng)在《臨床輸血申請單》的右上角注明“備血+需要日期”。

（7）輸血科工作人員應(yīng)對《臨床輸血申請單》進行審核，符合輸血指征者方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血，不符合輸血指征者應(yīng)耐心向申請醫(yī)師解釋其理由，解釋無效仍須按醫(yī)囑執(zhí)行，必要時向職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（8）當(dāng)患兒需要輸血時，臨床醫(yī)生開具《取血單》（一式兩聯(lián)），一聯(lián)送與輸血科通知其配血，另一聯(lián)作為醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血的憑證。輸血科根據(jù)《取血單》進行交叉配血，并認(rèn)真填寫《交叉配備報告單》，發(fā)血時連同血液發(fā)至用血科室，取血者同發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認(rèn)真查對科別、姓名、住院號、血型、血類、血量、輸血日期、交叉配血試驗結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血安全。

（9）每次輸血完畢后，用血科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，按每份申請輸血（量/次）為一次，無論是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)，均應(yīng)如實填寫一份。本回報單連同輸血完畢后的血袋于24小時內(nèi)送回輸血科。

（10）臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml（指全血或紅細(xì)胞）時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補辦手續(xù)。

（11）親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患兒家屬進行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻(xiàn)血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

（12）為了保證輸血安全，血液從輸血科取走后，一律不能再退回輸血科。

七、危重病人搶救管理制度

（1）病室內(nèi)必須備有齊全的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到“四定”（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修）, “三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

（2）各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態(tài)。

（3）急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)量相符，護士能背誦藥品排列次序。

（4）搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。搶救人員人人必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救儀器器材、藥品的作用功能和使用方法。

（5）參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情采取力所能及的緊急措施如及時輸氧、吸痰、測量血壓，保持輸液通暢，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血等；并及時提供診斷依據(jù)。

（6）嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班時口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實后才能執(zhí)行，所有藥品的空安瓿瓶須經(jīng)第二人核對后方可丟棄。

（7）病人在危急情況下，應(yīng)就地?fù)尵却∏榉€(wěn)定后方可移動。搶救期間，應(yīng)有專人日夜守護，詳細(xì)做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細(xì)交接班。

（8）及時與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

（9）搶救完畢，做好終末料理與消毒，用后物品及藥品及時補充，詳細(xì)登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

八、壓瘡與跌倒防范管理制度

（1）患兒入院和病情變化時，由專業(yè)護士對其進行跌倒危險因素評估和壓瘡因素評估，以確定是否為高危跌倒患兒或高危壓瘡患兒。

（2）當(dāng)確立為高危跌倒或高危壓瘡患兒后，在其床頭或床尾掛上“謹(jǐn)防跌倒”或翻身標(biāo)識牌，警示各級醫(yī)務(wù)人員、家屬及同室病友隨時給予協(xié)助。

（3）對高危跌倒和高危壓瘡患兒，采取有效的預(yù)防措施，避免或杜絕跌倒和壓瘡發(fā)生。

（4）配置床檔、約束帶、氣墊床；走道及廁所添加扶手，地面防滑等安全措施。

（5）加強對患兒家屬的健康教育，制定預(yù)防跌倒保護性“十知道”和壓瘡預(yù)防手冊。

（6）制定住院患兒跌倒發(fā)生應(yīng)急預(yù)案。

九、導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）

（1）本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患兒是否存在管路滑脫的危險因素。

（2）如存在管路滑脫危險因素，要及時制定防范計劃及措施，并做好交接班。

（3）做好患兒及家屬的宣教工作，使其充分了解預(yù)防管道滑脫的重要性。

（4）加強巡視，隨時了解患兒情況并做好護理記錄。

（5）護士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患兒管路滑脫時，迅速采取補救措施，避免或減輕對患兒身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

（6）當(dāng)事人立即向護士長匯報，并按規(guī)定填寫登記表，將發(fā)生經(jīng)過、患兒情況及后果于24～48小時內(nèi)報護理部。

（7）護士長組織科內(nèi)工作人員認(rèn)真討論脫管原因，提高認(rèn)識，不斷改進工作。

（8）護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

十、護理不良事件與隱患缺陷上報管理制度

為增強護理人員的風(fēng)險管理意識，提高中心護理人員參與安全管理的積極性，在自愿、保密、非懲罰的基礎(chǔ)上鼓勵護理人員積極報告護理不良事件和安全隱患，制定護理不良事件與隱患缺陷上報管理制度。

1．不良事件定義

指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或不希望發(fā)生的事件通稱為護理缺陷和護理不良事件。

2．上報范圍

（1）相關(guān)即報：不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)均可上報。

（2）疑似上報：部分事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類情形時有可能會造成患兒傷害的事件均可上報。

（3）護理不良事件和護理缺陷。

（4）護理隱患。

3．上報方式

（1）填寫“護理不良事件報告表”，采取自愿報告，報告的方式可采用書面、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)。

（2）報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告他人發(fā)生的問題和可能發(fā)生的安全隱患。

（3）以匿名的形式報告，對報告人嚴(yán)格保密。

4．主動上報時限

（1）嚴(yán)重事件、惡性事件及時電話報告，主動報告時限不超過6小時，當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護理不良事件及隱患缺陷上報表》。

（2）一般不良事件報告形式不限，主動報告時限不超過24小時，當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件及隱患缺陷上報表》，簽字后上報護理部。

（3）其他護理隱患、護理缺陷隨時上報。

5．分析改進

（1）護理安全管理委員會對上報內(nèi)容作出初步判斷，對有可能導(dǎo)致患兒損害的護理不良事件立即指導(dǎo)、參與、幫助處理，力求將患兒的損害減至最小。

（2）每月由護理安全管理委員會組織多科室、多專業(yè)護理人員對上報的資料進行分析討論，對護理過程中事件發(fā)生的背景、人員、地點、時間等進行系統(tǒng)的、詳細(xì)的分析和歸納，找出直接原因，同時分析和直接原因相關(guān)的輔助因素所起的作用，確認(rèn)引發(fā)事件的根源，最后列出改進計劃、實施步驟和評價標(biāo)準(zhǔn)。需要時采用趨勢分析，趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較等。分析結(jié)果反饋給當(dāng)事人或科室，避免同類事件再次發(fā)生。

護理部將收集的事件資料隱去姓名、科室輸入信息庫，將分析討論的不良事件報告單統(tǒng)一編號，分發(fā)給中心各個科室進行學(xué)習(xí)討論，達(dá)到缺陷共享及借鑒，采取針對性防范措施，防止同類型護理不良事件再次發(fā)生。

十一、護理安全管理制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證護理質(zhì)量，減少護理缺陷，防止差錯事故。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期微生物采樣檢查，預(yù)防院內(nèi)感染。

（4）急救物品齊全，器械配套，做到“四定”——定位放置、定量配置、定人管理、定時檢查，使之處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。

（5）加強毒、麻、限、劇藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，建立專用登記本。

（6）氧氣、電源定期檢查，有醒目標(biāo)志，防止意外事故發(fā)生。

（7）病區(qū)凡執(zhí)行“熱力”操作項目時，需嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向患兒及家屬做好健康教育，防止?fàn)C傷、灼傷。

（8）密切觀察病情變化，巡視病房做到勤、細(xì)，及時掌握病情動態(tài)發(fā)展及家屬的心理狀態(tài)，有效溝通；對嬰幼兒及昏迷、精神異常的患兒加防護欄，必要時使用約束帶等保護性措施。

（9）及時發(fā)現(xiàn)并杜絕護理安全隱患，對已發(fā)生的安全問題不得隱瞞，逐級匯報，妥善處理。

十二、“危急值”報告制度

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，向臨床科室提供準(zhǔn)確的診斷信息，特制定“危急值”報告制度。

（1）“危急值”是指表明患兒可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患兒有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患兒生命。

（2）建立檢驗危急值項目表并制定危急限值。（詳見附錄二）

（3）“危急值”報告程序

1）檢驗部工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2）在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗部人員在向臨床科室通報危急值結(jié)果時應(yīng)向其了解患兒病情及標(biāo)本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集的問題，應(yīng)立即重新留取標(biāo)本再次檢驗。

3）臨床科室接電話人應(yīng)復(fù)述危急值結(jié)果、立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。

4）醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報告登記本》，詳情記錄報告情況。

5）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患兒的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

6）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需及時在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

（4）各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作中，如發(fā)生所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。

（5）各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、護理部及門診部定期檢查和總結(jié)危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危急患兒救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

（李艷紅）