第一章 護理工作制度

第一節 護理質量管理制度

一、護理部工作制度

1．護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長實行垂直管理。

2．護理部履行全院護理人員的選留、調配、培訓、獎懲、晉升、聘任等職能。

3．護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4．護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5．建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6．健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7．全面實施以病人為中心的護理服務。

8．護理質量控制工作如下。

（1）由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

（2）護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。

（3）每月進行住院患者、門診患者對護理工作滿意度調查。

（4）堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于2次，并有記錄。

（5）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9．組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10．組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、科護士長例會、護士長例會、全院護理質量講評分析會、全院護士大會等。

11．教學工作。

（1）有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。

（2）組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。

12．定期對護理人員崗位技術能力評價工作。

二、護理質量管理制度

1．護理質量控制組織：建立護理三級質量控制網。

（1）三級護理質量控制組織。

組長：分管護理副院長

副組長：護理部主任

組員：科護士長及部分護士長

（2）二級護理質量控制組織。

組長：科護士長

組員：本片區的各科室護士長

（3）一級護理質量控制組織。

組長：科室護士長

組員：科室護理骨干

2．建立護理質量標準：詳見《湖北省醫院護理質量檢查標準》及《湖北省三級醫療機構護理示范醫院評審標準》。

3．護理質量管理制度。

（1）三級質控組組長負責安排每月質控人員名單和質量控制項目，三級質控組成員嚴格按照質量標準不定期進行質量控制。

（2）二級質控由科護士長安排本片區護士長進行每月1次的護理質量控制。

（3）一級質控由護士長安排本科室護理骨干進行每周至少1次護理質量控制，周一晨會對上周質控情況進行反饋，及時改進。

（4）各級質控人員不得以私包庇任何科室和人員的失誤和差錯，當上級質控人員抽查發現此類現象，護理部必須對之進行嚴格處罰。

（5）二級質控各組組長必須于本月28日之前將質控結果上交護理部。

（6）護理部干事將各質控組具體情況輸入計算機進行統計匯總；質控結果，根據質量標準進行獎懲，護理部將質控考核獎罰兌現通知單交醫院質控辦，質控辦將獎懲經費兌現到科室和個人；護理部主任在護士長例會上將本月質控結果及獎懲進行通報。

（7）各科室護士長組織本科室護理骨干對本月質控情況進行討論分析，制訂改進措施。

（8）對護理質量檢查中不能達標的項目或問題，由質控組長開具不符合報告，限期整改，并進行護理追蹤，以達到護理質量的持續改進。

三、護理一級質控組工作制度

1．按照科室護理質控方案、護理質量管理目標及措施，確定各項質控人員分工，檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。

2．質控員在病區護士長的領導下，負責病區分管護理質量管理工作的日常監督。

3．質控員采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周按檢查標準至少檢查1次。

4．每周匯總自查結果，在護士晨會上反饋，及時改進。

5．每月護士長將護理部質控組檢查中存在的問題，結合本科室實際情況提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

四、護理部管理記錄制度

1．護理部應設記錄本

（1）參加院周會、院辦公會議記錄本。

（2）護士長例會記錄本。

（3）護士長夜查房記錄本：記錄夜間查房時發現的護理問題。

（4）護理部日常工作記錄本：記錄護理部日常工作重要事務。

（5）護理查房記錄本。

（6）護理病例討論記錄本。

（7）月質量檢查資料匯總：記錄本院各種檢查評比結果。

（8）月工作量報表小結記錄本：記錄全院每月護理工作量的分析與小結。

（9）護理質量檢查督導文件夾。

（10）護理質量考評及持續改進文件夾。

（11）護理工作月計劃小結記錄本。

（12）壓瘡管理文件夾。

（13）護理安全（不良）事件文件夾：護理不良事件上報表、討論處理結果。

缺陷（差錯事故）登記本：登記差錯內容、討論處理結果。

（14）輸血、輸液反應文件夾：詳細記錄調查結果。

（15）投訴記錄本。

（16）護理科研與護理論文發表登記本。

（17）院內護士外出進修、培訓文件夾。

（18）外來人員進修、實習登記本。

（19）護理人員調進、調出和本院護士調動登記本。

（20）護理滿意度調查文件夾。

（21）建立各種文件夾，收集上級和本院的各種文件與通知。

（22）接待參觀登記本：記錄前來參觀的單位與人數、聯系方式。

（23）護理三系教學檔案管理。①會議記錄本：記錄學院及護理系召開的會議內容。②教學管理文件夾：每年度教學工作計劃、教學總結、教師教學質量評估材料、教師培訓規劃及具體培訓措施和考核記錄。③教學安排文件夾：課程進度表和教學日歷（包括講課、實驗、實習及相應的時間、地點、內容、學時數、教師姓名及職稱等）；歷年選用教材（講義）、參考書和各類課程與實習指導的教學大綱、教案。④集體備課及教學研究活動記錄本。⑤試講與評議記錄本。⑥試卷管理文件夾：試卷、試題及標準答案、試題質量分析資料、學生考試成績統計與分析結果。⑦教學科研管理文件夾：教師教學研究論文復印件。⑧教學科研活動記錄本：記錄教學科研活動及學術交流活動情況。⑨教師檔案。⑩教研室應當建立教師教學檔案：每位教師承擔教學的課程名稱、上課時間、上課地點、學時、作業批改、指導實習與實驗、指導畢業論文（設計）等教學工作量及教學效果與教學質量評價結果、教學研究論文與教學成績等獲獎情況、教學違規及處理結果等。

2．護士長管理應建立的文件夾和記錄本

（1）護士業務檔案（護理人員考核、基本狀況、繼續教育學分等）。

（2）護士長工作手冊。

（3）護理質量檢查分析評價本。

（4）一級護理質量檢查評價本。

（5）護理不良事件（護理缺陷、差錯討論）登記本。

（6）護理查房本。

（7）護理病例討論記錄本。

（8）醫囑查對、執行用藥記錄本。

（9）治療室物品管理登記本。

（10）搶救用藥登記本。

（11）危急值報告記錄本。

（12）病人轉科交接班記錄本。

（13）輸血登記本。

（14）麻醉、第一類精神藥品交接及使用登記本。

（15）健康教育文件夾（各專科）。

（16）護患溝通記錄本。

（17）病區安全檢查記錄本。

（18）病區財產清點記錄本。

（19）業務學習記錄本（科室和個人）。

（20）護理培訓、三基訓練、考試文件夾。

（21）進修、實習帶教記錄本。

（22）壓瘡登記文件夾。

（23）病人走失、跌倒/墜床，管道滑脫文件夾。

（24）病人意見本。

（消毒供應中心、手術室建立與臨床科室聯系溝通記錄本）。

（25）各類物品、藥品交接班本。

（26）護士長例會記錄本。

（27）各種藥物說明文件夾。

（28）護理管理手冊，各科崗位職責和手冊上有所改變的內容以活頁形式放入文件夾。

（29）護理風險應急預案與作業指導。

（30）疾病護理常規，各科專科內容以活頁形式放入文件夾。

（31）作業指導書（專科護理操作規程）。

（32）護理論文、科研、雙新文件夾。

（33）設備保養登記本。

（34）紫外線消毒登記本。

（35）護士星級護理服務考核文件夾。

（36）醫院下發的各類文件。

（37）法律法規文件夾。

（38）醫院感染管理文件夾。

五、護理會議制度

1．科護士長、護士長會

（1）科護士長會：每周一下午在護理部召開，主要研究、商討全院護理質量管理、護理教學和護理科研工作，找出存在的問題，提出改進措施，布置下周工作重點。

（2）護士長例會：由護理部組織每月召開1次，分析總結護理質量管理、護理教學和護理科研情況及存在問題，布置下一步工作任務。

（3）全院大周會：醫院組織每周1次，護理部主任、科護士長和全體護士長參加。

（4）護理不良事件（差錯事故）討論、分析鑒定會：護理部每月組織1次護理不良事件（差錯事故）討論、分析鑒定會，由醫院護理不良事件評定委員會的成員，對科室上報的護理不良事件（差錯）進行認真分析、討論、找出原因，提出處理意見，并制訂防范和改進措施。

2．全院護士會

（1）全院護理質量講評分析會：由護理部每季度組織1次，有各級各類護理人員參加的護理質量評價分析會，分析總結護理質量管理工作情況，對護理質量管理存在的問題進行講評。

（2）護理學術講座：由護理部組織，每季度1次。

（3）表彰會：每年5月由護理部組織慶祝“5·12”護士節活動，表彰優秀護士和先進集體。

（4）護理學術交流會：每年護理部組織1次護理經驗總結及新業務新技術交流會。

六、病房管理制度

1．病房由護士長負責管理。

2．保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3．統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4．定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5．保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6．醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7．患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

附1：病房工作人員守則

1．主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2．工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3．注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。

4．尊重患者，注意保護患者隱私。

5．在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。

6．條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7．對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

8．保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免嘈雜。6點前、21點后（夏季時間22點后）及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9．保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處理。

10．重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知

尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協助作好以下各項：

1．請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2．住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。

3．住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。

4．患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。

5．住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。

6．辦理住院手續后，服從病房床位安排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產生的一切不良后果，責任自負。

7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。

8．請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫院。

9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火險，將追究法律責任。

10．住院期間如因治療、手術用血，需提前按規定辦理用血審批手續。

11．醫院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規或違規者，醫院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關部門處理。

以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行。

附3：病房管理要求

1．病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2．病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位置粘貼。

3．儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4．各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5．各種護理盤位置固定，盤內有用物名稱卡片，并有專人管理。

6．護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。

7．各抽屜、柜內物品按要求放置，干凈、整齊。

8．配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

9．病房走廊清潔，無多余物品。

10．禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

11．緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

12．護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。

13．垃圾筒及時清理，無溢出。

七、早會制度

早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

1．早會由科主任或病區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2．每天早會由夜班護士交待前一天病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

3．主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4．護士長布置當天護理及其他工作重點，定期總結工作。

5．傳達各項會議主要內容。

6．早會時間應于15～30分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

1．早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15分鐘左右、傳達會議及小講課15分鐘左右。

2．早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

（1）夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

（2）按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30分鐘。

（3）交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。

（4）護士長不定期就交班內容進行提問。

八、護理值班制度

1．為確保護理工作連續有效進行，各科室必須建立和完善值班制度。

2．病房護士實行三班輪流值班，各科室值班、排班工作由護士長負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送護理部。值班人員一經確認，無特殊情況、未經許可個人不準私自換班。

3．值班護士必須具備注冊執業護士條件和獨立勝任本職工作能力。未取得執業護士資格的護士、進修護士、實習護士不得獨立值班。

4．各科對夜間、節假日等薄弱護理工作期間，實行護士二線崗位24小時值班制。一線值班護士必須堅守崗位履行職責，二線、三線值班護士由主管護師及以上資格人員或護士長擔任。二、三線值班護士要求24小時聽從調遣，保持通訊工具的暢通，隨叫隨到。

5．值班護士因領取血液制品或特殊事件等原因需要離開病區，應向其他值班醫師和值班護士交代去向，以保證聯絡。

6．值班護士當班期間必須及時做好護理文書記錄，值班情況按規定扼要記入交接班本，并簽字，次日晨會上進行集體交班。

九、護理交接班制度

1．值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2．每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3．值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4．交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責。

5．交班內容及要求。

（1）交清住院患者總數，出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病室報告、護理記錄、留送各種標本完成情況等。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。

（3）交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（4）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

附：排班原則及要求

1．以病人需要為中心，均衡各班工作量，配備不同數量的護士，合理安排各班次的人力銜接。

2．保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用，提高工作效率。

3．公平的原則，保證護理人員休息，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。

4．節約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。

5．掌握排班規律性，不任意更換排班型態，做到相對固定，分工明確。

6．主班安排資深護理人員，相對固定時間1～3月。

十、夜班督導工作制度（護士長夜查房工作制度）

1．了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2．負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當等。

3．收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。

4．檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5．檢查病室是否整潔、安靜。

6．每天夜班統計數字包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。

7．夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二天早晨向護理部及科護士長交班。

十一、執行醫囑制度

1．值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。

2．執行醫囑時必須按查對要求認真核對，長期醫囑執行后在醫囑執行欄上簽全名，臨時醫囑處理者轉抄治療單，執行者執行后在醫囑本上立即用黑色中性筆簽全名，并注明執行時間。臨時醫囑撤銷時醫師用紅筆填“取消”字樣并簽名，注明取消時間，若醫囑處理后撤銷，護士用紅色中性筆在原簽名上加簽全名，若醫囑未處理，護士可不簽名。

3．護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，除搶救或手術中不得下口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，并督促醫師及時補開醫囑。

4．護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每天核對醫囑2次，參加核對人員簽名。護士長每周參與全面核對醫囑不少于2次。

5．凡需下一班執行的臨時醫囑，需交代清楚，并在護士工作重點交班本上記錄。

十二、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據患者的情況變化進行動態調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1．具備以下情況的患者，可以確定為特級護理。

（1）病情依據。①病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者。②重癥監護患者。③各種復雜或者大手術后的患者。④嚴重創傷或大面積燒傷的患者。⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者。⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（2）護理要點。①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。③根據醫囑，準確測量出入量。④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施。⑤保持患者的舒適和功能體位。⑥實施床旁交接班。

2．具備以下情況的患者，可以確定為一級護理。

（1）病情依據。①病情趨向穩定的重癥患者。②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。③生活完全不能自理且病情不穩定的患者。④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）護理要點。①每小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施。⑤提供護理相關的健康指導。

3．具備以下情況的患者，可以確定為二級護理。

（1）病情依據。①病情穩定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

（2）護理要點。①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關的健康指導。

4．具備以下情況的患者，可以確定為三級護理。

（1）病情依據。①生活完全自理且病情穩定的患者。②生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要點。①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關的健康指導。

附：死亡病員料理事項

1．經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。

2．醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3．需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

4．當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

6．整理病案，完成護理記錄。

十三、護理會診制度

1．對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，須先向護理部提出申請。

2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經護士長簽字，打電話上報科護士長，科護士長上報護理部。

3．科護士長負責會診的組織協調工作，即確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4．會診地點常規設在申請科室。

5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7．所填護理會診單由護理部留檔。

十四、護理查對制度

1．醫囑查對制度。

（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士至少兩名進行查對。

（2）護士執行醫囑應嚴格“三查七對”（操作前、操作中、操作后查；核對床號、姓名、藥品、濃度、劑量、時間、用法和有效期）。

（3）每天晨間交班后核對夜間更改的醫囑1次，每天集中查對醫囑至少1次，由1人口誦醫囑內容，1人核對電腦，1～2人核對治療單，并有記錄及簽名。

（4）轉抄或重整醫囑時，須經2人核對無誤后，方可執行。

（5）護士一般不執行口頭醫囑，如遇搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對無誤后方可執行，并保留空安瓿。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽字，執行時間為搶救當時時間。

（6）護士長每周總查對醫囑至少2次。

2．服藥、注射、輸液查對制度。

（1）護士在服藥、注射、輸液時，應嚴格執行“三查七對”及操作規程。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

（6）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（7）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3．輸血查對制度。

（1）根據醫囑，輸血及血液制品申請單需經兩人核對患者姓名、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核實后方可抽血配型。

（2）查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（3）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符、交叉配血報告有無凝集。

（4）輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子）無誤后方可輸入。

（5）輸血過程中應嚴密觀察病人輸血情況，出現輸血反應時及時采取救治措施。

（6）輸血完畢應將血袋送往輸血科保留24小時并簽字，以備必要時送檢。

（7）輸血單應該保留在病歷中。

4．手術患者查對制度。

（1）術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

（2）查對手術名稱、交叉配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（3）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

（5）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

（6）當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

5．查對要求。

（1）在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用兩種以上查對的方法（不包括房號查對，房號僅作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。

（2）與患者溝通：在實施任何介入或其他有創高危診療活動前，操作者要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

（3）完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

十五、護理查房制度

1．護理查房分類。

（1）護理行政查房：是指由護理部組織的有計劃進行的臨床護理工作大查房。查房時臨床科室護士長匯報科室需解決的問題，護理部主任對科室提出的問題予以現場解決或做工作指導，不能解決的問題以書面形式上報醫院有關科室解決。

（2）疑難危重病人護理查房：是指護理問題較多或復合多科護理問題的疑難護理病例，由科室提出會診申請，護理部組織科室全體護理人員及相關科室主管護師以上的人員參加病例討論，制訂切實可行的護理措施，提高護理質量。具體按護理病例討論制度執行。

（3）新業務新技術查房：是指由護理部組織的對臨床科室開展的新業務新技術臨床應用情況的檢查、指導，解決開展中的困難和問題，以利于新業務新技術的推廣應用。

（4）年輕護士培訓指導查房：是指對工作在1～3年的年輕護士進行的專科護理、護理操作、各項規章制度、法律法規、醫德醫風等的培訓工作的指導，以提高臨床科室的規范化培訓效果，提高年輕護士的工作能力。

（5）護理教學查房：包括兩種：一種是由帶教老師負責，按護生所在學校的教學大綱組織護生進行的護理查房；另一種是有臨床護士參加的，由護士長或護理部組織的，從臨床業務查房內容中選擇一種疾病或問題為重點而進行的護理查房。

（6）護士長夜查房：指護士長對各臨床科室夜間護理工作督導檢查，解決夜間護理工作問題，以保證夜間護理工作質量。

2．病房每月進行護理查房1次，護理部每季度組織1次大查房（在1～4類查房中任選一類）。

護士長夜查房：護理部安排全院護士長2人一組，輪流每周2次夜查房；科護士長每月對所管轄科室夜查房1次；病區護士長對本科夜查房每周1次。

3．護理查房中存在的問題要及時反饋，提出整改意見，并進行整改追蹤，落實整改措施。

十六、護理病例討論制度

為了解決護理疑難病例的護理診斷及護理問題，更好地總結護理臨床經驗，提高護理質量，各科室應選擇適當的在院或已出院的病例，定期和不定期的舉行護理病例討論，并建立討論記錄本。

1．護理病例討論可在全院、各片、科室進行，并分為以下幾種類型。

（1）臨床護理病例討論：護理部或科室選擇一些對護理診斷與護理問題有意義的典型病例進行討論。

（2）疑難護理病例討論：入院涉及多個專科的病例，需要進行病例討論時可安排專題護理討論，以盡快明確護理診斷或提出護理問題，更好地實施整體護理。

（3）特殊護理病例討論：對重大及新開展的手術病例，必須進行護理病例討論，除科室全體護理人員參加外，必要時邀請醫生、護理專家參加，制訂手術前后相應護理措施。

（4）死亡病例護理討論：凡死因不明，疑有護理問題，應進行死亡病例護理討論，一般在病人死后1周內進行。

2．負責護理病例討論的科室，事先須做好相應的準備工作。

（1）護理病例討論的申請以書面的形式上報護理部。

（2）負責主持的科室應將有關資料加以整理，并提供書面摘要。

（3）確定參加人員數量，提前將資料發給參加人員。

3．護理病例討論會由護士長、護理組長主持，由管床護士報告病例。會議結束時主持人總結，討論內容做好詳細記錄。疑難、危重病例討論本由專人保管，要求字跡工整、清晰。

十七、護理文件書寫管理制度

1．護理文件書寫包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術護理記錄單。

2．所有護理文件書寫均應按《湖北省醫療文件書寫規范》所規定格式要求，逐項用黑色中性筆書寫。

3．護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4．護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5．修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，應當用雙橫線劃在錯字上，字改在側面，簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。

6．因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間。

7．危重患者應當根據病情變化隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。對一般病情穩定的患者，至少3天記錄1次，病情較穩定、慢性病患者至少7天記錄1次。

8．護理文件應當由具有法定資格的護理人員按規范書寫，未取得護士職業執照的護士、實習護生和進修護士書寫的護理文件，應當由帶教老師負責審閱、修改并簽名。簽名應清楚可辨認，不得故意潦草或仿照他人簽名。

9．護理文件應當在病人出院時歸入醫療病歷中，交病案室保存。

10．護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓。

11．建立健全護理病歷全程質量監控、評價、反饋制度。

（1）護士長每周檢查一次護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題，并有記錄。

（2）護理部每季度組織一次護理病歷書寫質量檢查，對護理病歷書寫中存在的問題，及時反饋糾正，并在護士長例會進行通報，達到護理病歷書寫質量的持續改進。

十八、病房醫囑計算機錄入管理制度

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

1．系統支持。

（1）信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

（2）要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

2．用戶管理。

（1）醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

（2）操作人員經過培訓方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

（3）對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，

3．醫囑處理。

（1）錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

（2）撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其他人員無權修改與變更醫囑。

（3）停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外）必須在機上操作，又要在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。

4．領藥/退藥。

（1）凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵循醫院及藥房規定。

（2）主班護士每天下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。

（3）患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。

（4）毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。

（5）貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。

（6）出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

5．患者信息處理與查詢。

（1）及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當天出院患者必須當天完成出院處理。

（2）醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。

6．對醫囑處理系統進行管理。

各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。

十九、患者膳食管理制度

1．患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后，護士應及時通知營養部和配膳員，并填好飲食牌。

2．開飯前停止一般治療，協助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。

4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5．要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。

6．觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。

8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

9．經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。

二十、健康教育制度

隨著社會的進步、生活水平不斷提高，人們對健康的理解也隨之加深，更加追求完整意義的健康狀態。在我國醫院是健康教育的主體，承擔著大量的科普性質的健康教育工作。通過健康教育，能夠使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病、治病。因此，各病房及門診應定期以多種形式向患者及家屬進行健康教育。

1．健康教育形式。

（1）個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛生保健、嬰兒保健、計劃生育等。可在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件隨時進行具體指導。

（2）集體講解：確定主題。門診利用患者候診時間，病房則根據工作情況及患者作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。

（3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。

（4）座談會：在患者病情允許的情況下，護理人員組織患者對主題進行討論并回答患者提出的問題。

（5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

（6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院患者活動區域進行宣教。

2．健康教育內容。

（1）住院患者健康教育內容主要包括如下。①介紹醫院規章制度：查房時間、探視陪伴管理制度、膳食制度。②介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用。③相關疾病知識的宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、出院患者健康指導等。

（2）門診患者健康教育內容主要包括：一般指導（休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診醫生復查、出院帶藥等）、專科指導、個體指導。

3．健康教育流程。

（1）評估健康教育對象的學習需要及接受能力。

（2）制訂相適應的目標。

（3）擬定適宜的健康教育內容。

（4）根據教育對象選擇健康教育形式。

（5）實施健康教育計劃。

（6）對健康教育結果進行評價。

流程圖：

二十一、醫務人員溝通制度

1．醫務人員相互溝通是指醫生、護士、醫技人員在醫療活動中相互溝通、查對、反饋，做到有效溝通，避免醫療不良事件的發生。

2．醫生與護士之間溝通。

（1）患者入院后，醫生進行詳細的病史詢問和體格檢查，結合患者的病情，向管床護士交代病情和注意事項，護士在發現患者病情變化或對診療活動有疑問時應及時向醫生反饋。如遇到疑難復雜病例，科室應組織科內病歷討論、院內專家會診，必要時報醫務處和分管院長，統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋溝通，醫護人員都應參加上述活動。

（2）醫生搶救病人執行口頭醫囑時，護士必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，搶救結束護士應督促醫生6小時內補開醫囑。

3．醫生與醫技之間溝通。

（1）在實施檢查前，醫生通過填寫檢查申請單和電話等方式，交代患者病情、檢查目的以及注意事項，以便給檢查科室提供參考，提高檢查報告的陽性率。檢查科室及時將檢查結果反饋給臨床醫務人員。

（2）發現藥物不良反應，臨床醫務人員立即向藥學部反映，并填寫藥物不良反應報告表。藥學部應盡快安排藥師到科室了解情況，協助臨床醫務人員盡可能減少藥物不良反應對患者的損害。

（3）發現輸血不良反應，臨床醫務人員應立即向輸血科反映，輸血科立即到科室了解情況，協助臨床醫務人員盡可能減少輸血不良反應對患者的損害。

4．醫生與醫生之間溝通。

做好交接班。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，接班者正常班下班前15分鐘到達病區，接受交辦的醫療工作。危重病人、當天術后病人必須進行床邊交班。

5．護士與護士之間溝通。

值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好各項記錄。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。

二十二、護理部（各護理單元）與相關部門的工作協調制度

護理部或各護理單元與醫院其他部門存在密切協作配合的關系，在工作中時常會與其他部門聯系，為了達到院內信息交流的暢通，互相協調配合，確保各項工作按期完成的目的。特做如下規定。

1．護理部或各護理單元在遇到困難或本部門不能解決的問題時，必須以書面形式即信息交流函的形式向有關部門遞交情況報告，及時反饋所需信息。

2．有關部門需要護理部或各護理單元配合完成的各項工作任務，護理部或各護理單元需將完成任務情況及時反饋給相關部門。

3．對重大協調問題需組織相關部門召開協調會，共同商討解決問題的方法。

4．對各項協調問題均實行追蹤制。

二十三、工休會制度

1．醫患溝通會以病房為單位，每月召開1次，必要時可臨時召開。

2．醫患溝通會可由病房主任或主治醫師、護士長、管床護士主持召開，全體住院病人及陪護家屬參加。

3．醫患溝通會主要內容包括：介紹住院規則；衛生、健康、安全宣教；征求病人家屬意見；鼓勵病人參與病房管理，改進工作。

4．醫患溝通會應有專門的記錄本進行記錄。

5．病房對病人提出的正確意見應作處理，并將結果告知病人。

二十四、病人意見收集管理制度

1．護理部制訂護理服務質量考核標準和病人滿意度調查表，以問卷形式，定期組織人員發放滿意度調查表，對調查結果進行分析及反饋。

2．醫院設立投訴電話，隨時接受病人的意見及建議。每個病區設有意見簿，病人隨時可以將意見填寫在意見簿上，由護士長每月查看并及時解決病人所提意見。

3．護理部每季度召開全院護理質量評價分析會，認真分析、反饋來自病人的信息，使護士長和護士了解各科病人對護理服務的滿意度，以便進一步改進護理工作；對于滿意度未達標的科室，將從科室質控和護士長考核中兌現，對于病人不滿意的護士或病人點名批評的護士，經核實后，在會上點名批評并給予相應的處罰；對病人滿意的護士給予一定的獎勵。

二十五、護患溝通制度

1．應用護患溝通常用文明禮貌用語，建立全方位、全過程“護患溝通機制”，遵循“病人第一、全員參與、全過程溝通、持續改進”的護患溝通原則。在病人住院期間護理人員應主動與病人溝通，耐心解答病人及家屬提出的問題，使病人及家屬充分了解醫院的信息并被尊重，從而使病人安心、家屬放心。

2．護理人員與病人或家屬溝通時應體現尊重對方，注重溝通技巧，耐心傾聽對方的傾訴，注意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值，對病人的疑問盡可能地做出滿意地解釋。

3．護理人員與病人或家屬溝通時避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方接受醫護人員的意見和事實。

4．護患溝通的形式要因人制宜，講究實效。

二十六、保護性醫療制度

1．對病人態度和藹，禮貌用語，避免惡性刺激。

2．有關病情惡化，預后不良的情況，不要直接告訴病人，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋，并向病人家屬和組織交待清楚。

3．不要對病人談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

4．對危重、痛苦呻吟、病情惡化的病人，有條件者應分別安置，以免影響其他病人，增加惡性刺激。

5．病歷及會診記錄不得交給病人，如病人需要做檢查或會診時，必須有醫護人員陪同。

6．病人死亡后，應立即進行尸體料理并送太平間，不得在病房停留過久。

二十七、探視、陪伴管理制度

1．為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

2．陪伴適用原則。

（1）各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。

（2）病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

（3）疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。

（4）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

（5）各種介入治療、手術后者。

（6）語言溝通障礙、失明及失聰者。

（7）有自殺傾向者。

（8）年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

（9）醫師認為診療需要陪伴的其他患者。

3．凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發或收回。

4．陪伴者須遵守下列規定。

（1）與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

（2）自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

（3）節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。

（4）陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。

（5）有事離開患者，必須通知醫護人員。

（6）不得私自將患者帶離至院外。

5．陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

二十八、財產物資管理制度

1．各科室對設備、家具、器材、被服須建立賬目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求賬物相符，保證物資安全。

2．財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

3．設專人負責物資、被服請領、保管及報廢等工作。

4．每周一以前做出下周的請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每周只領取1次。

5．各科室領取正常消耗器材、物品時應由本單位負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才以舊換新。

6．科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。

7．各種物資、被服的報廢，需經總務、設備處審核后，方可辦理報廢手續。

8．任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

二十九、物品損壞、賠償制度

1．凡在本院工作的一切工作人員包括實習生、進修生及臨時工，對公共財物均有愛護、使用和保養的責任，如有丟失、損壞，除賠償外還要根據情節輕重及當事人平常表現及對問題的認識程度，給予不同程度的處理。

2．偶因工作不慎，致使儀器丟失或損壞，如當事人平常工作細心、謹慎、愛護公物確屬表現好者，可酌情減少賠償費，但要進行教育。

3．因工作不慎而丟失或損壞儀器、器材、耗材，可根據情況賠償，價值在100元以內，賠償50%，價值100元以上者，酌情處理，但最低不能少于50元。

4．對使用儀器、器械時，毫不愛護、漫不經心或保管不善，工作粗心大意，違反操作規程致使儀器設備丟失或損壞者，價值100元以下的應全部賠償，超過100元的酌情賠償，但最低不能少于100元。

5．凡因使用年久和已有破痕者或因質量太差確實不耐用之物品，雖精心愛護、小心使用，但仍免不了破損者，可免予賠償。

6．損壞儀器、器材經修理尚能正常使用者，當事人要負責修理費的全部或部分，原則同上。

7．凡丟失或損壞儀器、器材，當事人均應主動報告科室負責人并及時書面報告主管部門，如隱瞞不報，一經查出，除應全部賠償外，并根據情節輕重給予不同程度的處分。

8．不論賠償價值的全部或部分，均按新舊程度折價計算。賠償費由主管部門開條財務處從工資中扣出。

9．患者及非本院工作人員無論在何種情況下使用儀器、器材造成損壞，一律照價賠償，賠償費交門診收費處或住院處。

三十、請假、休假、院內調動、離院制度

1．請假、休假制度。

（1）病假需憑醫院蓋章后的假條請假，如果因急癥在院外就醫，應盡早通知所在科室，其急診病假條我院只認定1～3天，病休后回院就醫或上班，院外所開急診病假條，要經科主任簽字、醫院蓋章后補報生效。

（2）事假應由本人提出書面申請，經護士長、護理部主任批準后生效。職工請事假3天以上（含3天）者，由護士長、護理部主任簽批并報人事科備案。

（3）有病或有事，須本人親自來醫院請假，經護士長同意后可按補休或工休假處理，一般情況不允許電話請假，特殊情況例外。

（4）應上夜班，但因疾病不能到崗者，必須當天下午4時前交假條，以免影響工作和人員安排。

（5）因病來院看病，當天不能上班者，必須按上班時間到病房向護士長請假，然后去看病交假條，超過上班時間半小時未來請假者按曠工處理。

（6）凡節假日、周六、周日及夜班，因病因事須請假者，必須經護士長批準，一律按病、事假處理，不能用補休、工休假等代替。

（7）原則上個人進行業余學習，不能占用工作時間，護士長根據工作情況適當安排休息時間，安排不開時，以工作為重，不能因學習影響工作。

（8）上班時間離崗要向護士長請假（時間不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算，未請假者按曠工處理）。

（9）護士長休假或外出，需事先向科護士長請假，科護士長休假或外出，需事先向護理部主任請假。

2．院內調動。

（1）職工本人提出書面申請，并寫明詳細調動理由。

（2）護理人員需護理部討論批準，同意并簽字后交人事科。

（3）人事科提交院長辦公會討論批準。

（4）本人接到人事科正式通知后，應與原科室結清關系后，到人事科辦理內部調動手續。

（5）人事科為其開具內部調動介紹信，到新科室報到上崗。

3．離院

（1）護理人員呈交調出或辭職申請，逐級簽字上報護理部審批，再報人事科。人事科提交院長辦公會討論。批準后，人事科通知科室，科室通知本人盡快辦理調離手續。未接到人事科正式調離通知之前，應遵守醫院規章制度，堅持上班，否則按曠工處理。

（2）離院手續。職工憑人事科轉單到各有關部門（科室）認真辦理結清關系手續，結清者由部門（科室）蓋章，其中本人所在科室和房管科除蓋章外尚需負責人簽字。

（3）結清各部門（科室）關系后，憑轉單到人事科辦理工資關系、行政關系介紹信。由人事科將檔案轉至相關單位。

三十一、護理投訴管理制度

1．凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術原因而發生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或通過有關部門反饋到護理部，均為護理投訴。

2．護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3．護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的原因分析和處理經過，整改措施。

4．護理部接到護理投訴后，及時反饋到科室護士長，并到科內核查事情經過。當事科室要組織全科護士討論分析事發原因，總結經驗，接受教訓，制訂整改措施。

5．根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

（1）給予當事人批評教育。

（2）當事人認真做書面檢查，并在護士長處備案。

（3）向投訴患者誠意賠禮道歉，取得患者的諒解，根據情節嚴重程度扣發獎金。

（4）出現賠付情況的醫療糾紛的處理：因醫療爭議發生賠付的，責任人應承擔實際賠付金額的10%～100%，具體賠付比例由醫院醫療糾紛鑒定專家組根據糾紛性質予以裁定。

6．護理部每月在全院護士長例會上進行通報，對全年無護理投訴的科室給予表揚及一定的獎勵。

三十二、護理新技術準入制度

1．在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。

2．開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

3．開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。

4．護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。

5．臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6．護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制訂操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。

三十三、護理制度、操作常規變更批準制度

隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。

1．護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。

2．護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。

3．變更程序。

（1）對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。

（2）對新出現的工作，需要制訂新的護理制度或操作常規。

（3）將修改的或新制訂的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。

（4）護理制度、操作常規變更后或新制訂的，應設置3～6月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。

（5）護理制度、操作常規變更與新定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。

4．變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。

5．重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療護理一致性，并向全院通報。

三十四、參加護理學術活動的有關規定（含進修人員）

1．醫院支持護理人員參加中華護理學會舉辦的全國性護理學術會議或湖北省護理分會舉辦的學術活動。

2．護理人員參加學術會議或向會議投遞論文，必須經各科護士長審閱后，上報護理部同意后有效。文章須被會議錄用，并作大會發言者可參會。副主任護師、主管護師可參加省外交流，護師限在省內交流。

3．凡參加學術活動的護理人員，會前要做好認真的準備，會議期間要全身心地參加會議，認真學習和交流，會后要向護理部寫出書面的匯報，重點是參會的體會及改進本院護理工作的建議，并將交流的論文及論文證書復印件交護理部，作為資料保留。如未向護理部匯報，取消下次參會資格。

4．凡經護理部同意參加的學術交流會議，其費用（包括會務費、路費、住宿費由院方按規定報銷，路費限火車票硬臥費用，住宿費按醫院財務規定執行）。

5．參加會議時間，包括路途及會議時間，周六、周日計算在內，最多8天。超過天數一律使用個人工休假。啟程前，需向護士長明確離院及返回上班時間。

三十五、護理人員技能定期評估制度

為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。

1．護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制訂護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。

2．培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應急措施等。

3．培訓及評估方法。

（1）護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制訂、實施，提高護理人員的綜合護理水平。

（2）每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。

（3）護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。

4．各科根據專科特點制訂專科培訓計劃，并組織專科理論、技能的培訓通過考核對培訓效果進行評估。

5．各專科定期組織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并進行出科考核。

6．新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。

7．護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件（或復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于崗位任職資格。

三十六、護士輪轉制度

為提高年輕護士的專業護理水平，增強觀察問題、解決問題的能力，進一步開闊思路及眼界，熟悉各專科護理方法及程序，特制訂護士輪轉制度。

1．新護士全科輪轉，包括內、外、婦、兒、急診科、ICU，每病區工作1～3個月。

2．輪轉時攜帶輪轉表，交由所到科室帶教老師，根據輪轉表現如實填寫。

3．輪轉結束后需進行理論考試，其考試結果記錄于個人檔案中。

三十七、患者入院、出院工作制度

1．入院制度。

（1）在患者入院之前準備好床單位，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救準備工作。

（2）熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。

（3）病房護士應在5分鐘內將病人安置到病床，完成護理體檢。

（4）責任護士30分鐘內向病人解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

（5）通知負責醫生檢查病人，并在醫囑開出后5分鐘內給病人做上治療或處置。

（6）完成護理評估，根據患者的需要制訂護理計劃。

2．出院制度。

（1）接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記賬明細無誤后，通知住院處結賬。

（2）患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

（3）準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

（4）主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。

（5）清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

（6）收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

（7）出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

（8）病人不宜出院而病人或家屬要求出院者，需由病人或家屬簽名蓋章；應出院而不出院者，通知所在單位協商解決。

3．轉院轉科制度。

（1）接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

（2）患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

（3）轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其他必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

（4）轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。

（5）轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

三十八、病人出、入院工作流程

1．入院手續。

（1）根據患者病情，由醫生開具入院證。

（2）接到入院通知后，病人持有效證件及押金到住院處辦理入院手續。保存好交費收據，以備出院時使用。

（3）急重癥病人由導醫或急診護士先通知病區，再護送至病房，及時補辦住院手續。

2．新病人到病房后。

（1）病人持入院手續到護士站時，主管護士起立，主動熱情接待病人，根據病情及時安排床位，辦理相應手續；小組護士接病人到床旁。如暫時不能安排床位時，向病人講明原因并給予妥善安排。

（2）主管（責任）護士接病人到床旁，核對病人姓名，測體重、血壓、脈搏、呼吸、體溫并記錄在體溫單上。輕病人囑休息，將隨身攜帶物品妥善放置；重病人協助安排臥位，檢查病人病情狀態；交接皮膚、輸液情況及特殊用藥；通知醫生，遵醫囑及時進行治療。

（3）請病人及家屬詳細閱讀《病人入院須知》，填好相應條款并分別簽字，此須知簽字后由護士妥善保存。

（4）帶病人（若為重病人則帶家屬）熟悉病室環境及病區管理制度，認真作好入院宣教，如住院期間不能外出，病區內不許吸煙、飲酒，住院期間要穿病號服等；詳細介紹入院須知，包括病室環境、作息時間、陪住制度、飲食制度、醫生查房時間、呼叫器使用、物品保管、防火防盜、責任護士等。

（5）通知家屬備齊住院用物（臉盆、毛巾、漱口杯、牙膏、牙刷、水杯、飯盒、飯勺），將不用或多余物品帶回，保持病室清潔。

（6）通知配膳員為病人加餐、訂餐。

（7）由責任護士或小組護士對新病人做入院評估，提出護理問題，制訂護理措施。

（8）詳細介紹病人自理及配合完成的護理措施的目的、意義及注意事項。

（9）主管護士書寫一覽卡、床頭卡及新病人病歷。

3．出院手續。

（1）病人出院由主管醫生決定，提前一天告之患者，向病人進行必要的病情交代。

（2）出院單據由病房派專人送至住院處，接到住院處可以辦理出院的手續通知時，請家屬到住院處辦理手續。

（3）病房見到出院結賬單后，將出院小結交付病人，病人即可離院。

4．出院護理。

（1）接到病人可以出院的通知后，即做出院宣教，包括病情觀察、運動、飲食、復查時間、正確用藥，交代注意事項并征求意見以改進工作。

（2）出院當天由責任護士向病人及家屬講解出院手續辦理方法。

（3）整理病歷，將全部病歷放于出院病歷抽屜內，上鎖，及時交病案室。

（4）整理病人單位：通知護理員對病人單位做終末消毒，用消毒液擦床、桌、椅、輸液架、暖瓶等。

（5）更換新的床罩、被套、枕套，迎接新病人。

三十九、病人轉入、轉出工作流程

1．由病房主管醫生確定轉入或轉出，并開具醫囑。

2．見醫生醫囑后，轉出病人由病房責任護士通知病人收拾用物。

3．轉出前，責任護士評估病人的一般情況、生命體征，危重病人需由醫護同時護送。

4．主管護士將轉出病人所有病歷按轉出要求書寫、進行登記，轉出時，將病歷交與新病房主管護士。

5．轉至新病室后，由醫生交待病情，護士交待病人皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

6．轉入病人接到轉入通知后，由主管護士或責任護士準備病人床單位。

7．病人轉入后，主管護士接病歷看是否完整。

8．小組護士接病人到床旁，并協助病人安排好臥位。

9．檢查病人皮膚狀態、病情、生命體征、輸液、引流等，并將病人的客觀情況記錄在護理記錄單上，特殊問題做好交接班。

10．妥善安排病人物品。

11．向病人介紹新病房相關規定，環境，以取得病人配合。

12．手術病人返病室后，責任護士記錄返病室時間，查看病人的生命體征、意識狀態、傷口、引流、輸液以及皮膚狀態，并記錄在護理記錄單上。

13．將麻醉方式、手術名稱記錄在護理記錄單上。

四十、病人外出檢查制度

1．遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行性評估后，方可離開病區外出檢查。

2．送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3．對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

4．準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

5．運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6．送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7．離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

四十一、各項護理操作前告知程序

1．遵醫囑落實各項護理操作，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2．操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3．嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言行為文明規范。

4．將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5．操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6．無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

四十二、醫療設備使用及保養管理制度

1．醫療設備使用管理制度。

（1）設專人負責管理，保證儀器處于完好備用狀態。

（2）建立各種儀器操作規程，要求醫護人員正確掌握儀器的性能，能夠熟練、準確操作，能處理簡單故障。

（3）定期進行清潔，定期檢查儀器性能是否正常，有異常情況及時聯系維修，并做好故障維修登記。

（4）各種儀器使用前要進行核對、調試，以保證安全性和有效性。

2．醫療設備保養管理制度。

（1）醫療設備保養適用于萬元以上設備，如呼吸機、監護儀、除顫儀等。

（2）各科室建立設備使用登記本、保養本，由護士長安排專人負責管理保養、登記、上報等工作。

（3）使用完畢，由當班人員及時進行有關部件的消毒、擦洗、整理等。

（4）新設備未使用之前充電12小時以上，長時間不使用的設備每月充電1次。

（5）日常保養：每天1次，主要是進行表面清潔，緊固易松動的螺絲和零件，檢查使用過程中工作是否正常，零件是否完整等。

（6）一級保養：一周1次，主要是進行內部清潔，檢查有無使用過程中的異常情況，作局部檢查和調整。

（7）二級保養：一月1次，由設備保養人和修理人員共同進行預防性修理，對設備主體部分或主要部件作檢查，調整精度，必要時更換易損部件。

四十三、呼吸機使用消毒保養管理制度

1．呼吸機由專人負責管理、登記，定期檢測維護。

2．呼吸機必須由培訓過的醫護人員使用。

3．每臺呼吸機固定編號，使用中的呼吸機每天晨用抹布擦拭機器表面浮灰，控制屏使用無絨軟布清潔。

4．呼吸機使用完畢，機體表面用稀釋消毒水、控制屏用家用玻璃清洗劑擦拭，呼吸管道取下完全拆分開各個部件，集中交消毒供應中心消毒處理，一次性呼吸管道按醫療廢物管理處理。

5．每臺呼吸機在使用前應安裝模肺試運行半小時以上。運轉正常后再接病人使用。使用中如發現儀器運行異常或監測指標不符，及時上報護士長，必要時調換整機，并詳細注明故障情況，貼附在儀器側面，便于交接班掌握和維修聯系。

四十四、除顫儀使用消毒保養管理制度

1．除顫儀設專人負責管理、登記、定期檢測維護。

2．除顫儀必須由培訓過的醫護人員使用。

3．除顫儀固定編號，固定放置在專用推車上，便于隨時移動使用。每天晨用無絨抹布擦拭機器表面浮灰，除顫電極板使用軟布清潔。

4．搶救病人使用完畢后，對該除顫儀及導線進行消毒處理：導線及儀器表面用肥皂水或稀釋消毒水抹布擦拭，屏幕用家用玻璃清洗劑或清水濕布擦拭。確保無污漬、無血跡、無異味。消毒完畢整理導線，整齊纏繞放置，必要時對導線進行戊二醛熏蒸消毒處理。

5．若長時未用由專人每月開機運行30分鐘，并模擬除顫，檢測各項性能指標。

6．使用中如發現儀器或導線異常，立即調換導線或除顫儀，及時上報護士長，并詳細注明機器故障情況，貼附在儀器側面，便于交接班掌握和維修聯系。

7．除顫儀維修后由維修人員在維修記錄本上詳細登記，科室接收者確認維修后情況。

四十五、監護儀使用保養制度

1．將儀器安置在干燥通風處。

2．設專人負責管理，定期進行清潔，定期檢查監護儀各項工作性能是否正常，異常情況及時聯系維修，并做好故障維修登記。

3．監護儀使用完畢進行清潔、擦拭消毒處理，用無絨的濕布擦洗，儀器表面用稀釋的弱性肥皂水，觸摸屏及連接導線用95%酒精或弱性肥皂水擦拭清潔，并將導線環繞，整理捆綁后妥善放置。

4．用后及時在儀器使用保養登記本上記錄使用日期、時間，并簽名。

四十六、注射室工作制度

1．各種注射均應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

2．嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼，注射時應細致準確。

3．密切觀察注射后的情況，發生不良反應或意外，應及時報告醫師并配合處理。

4．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子；器械要定期消毒、更換；保證消毒液的有效濃度；注射應做到一人一針一管。

5．嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

6．準備好各種搶救藥品、器械，固定位置，定期檢查并及時補充或更換。

7．室內空氣、物品、地面要每天消毒，定期采樣培養，每月1次，發現問題及時解決。

四十七、治療室工作制度

1．嚴格執行無菌操作技術，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽。非工作人員不得在室內逗留。

2．嚴格執行查對制度，防止差錯事故發生。

3．器械物品固定放置，及時清領、上報損耗，嚴格交接班手續。

4．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限、劇藥及貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。

5．無菌物品和非無菌物品嚴格分開放置，無菌物品須注明滅菌日期，超過1周應重新滅菌。

6．各種導管用后必須立即清洗干凈，并作消毒處理后備用。

7．經常保持室內清潔，每做完一項處置要隨時清理。每天定時作空氣消毒1次，每月作空氣培養1次。

8．治療室內不得存放生活用品，冰柜內不得存放私人物品。

四十八、換藥室工作制度

1．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2．嚴格區分清潔區、污染區。物品定點定位放置，私人物品不得帶入室內。

3．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌；無菌容器、無菌包一經打開，有效期不超過24小時。

4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

5．使用后的無菌物品，經初步清洗后，由消毒供應中心集中清洗消毒滅菌。

6．換藥室內每天消毒1次，每月做1次細菌培養。

四十九、層流室管理制度

1．進入層流室必須更換消毒衣褲、換鞋、戴好口罩、帽子，嚴重上呼吸道感染禁止入內。

2．每晨清水擦拭室內物品表面，清潔拖把拖地，拖把專用，用后清潔消毒處理。

3．排風口過濾網每周清潔1次，層流機房每半月清潔1次。

4．層流室盡可能地減少開啟，過道后門禁開，工作人員出入可經層流室過道前門、側門。

5．嚴禁在非探視時間進入病房，如有特殊事件需要進入病房，須由主管醫師簽字同意后方可進入，每次探視人員僅限1人。

7．嚴格遵守陪住制度，陪住人員必須持有陪住證方可進行陪住。

8．禁止陪住人員在其他病房內隨意走動，以免影響其他患者治療。

9．除必要生活用品之外，盡量減少病人用物以免造成交叉感染。

10．探視時間結束后請家屬盡早離開病房，以確保患者晚間治療及休息。

五十、病人支助中心工作制度

1．在護理部領導下開展各項工作。

2．24小時為全院臨床科室服務，輔助病區護理工作。護送住院病人做急診檢查；為臨床科室到血庫取血；中午、夜間病區急診取藥；正常班次時間收取臨床科室急查標本（中午、夜間由檢驗部收取）；為病人聯系陪護。

3．對服務中心各級護理人員制訂培訓計劃，并督促落實考核。

4．引進新的服務項目，完善服務內容，推廣先進的服務中心經驗。

5．對服務中心質量進行持續改進，每月組織1次質量評價反饋會。

6．每月參加護士長例會及每周參加院周會，及時上報考核情況，落實反饋意見。

7．協調各臨床科室、后勤支持系統與臨床護理工作的關系，加強各部門之間的服務互動性。

8．組織對服務中心各級人員理論、實踐考核，為臨床科室提供優秀后備人員。

五十一、特殊護理崗位人員準入制度

1．特殊護理崗位是指：急診科、ICU、CCU、血液透析室、產房等特殊區域。

2．凡在特殊護理崗位工作的護理人員必須具備中專以上學力，有護士執業證書，有一定的基礎理論知識和臨床護理經驗，護理技術操作熟練。

3．ICU、血液透析室護士必須通過3～6個月院外進修或院內崗位培訓，且具有2年以上的臨床護理工作經驗。

4．CCU護士必須通過3～6個月院外進修或院內崗位培訓。

5．急診科搶救班的護士必須具有3～4年的急救護理工作經驗，有一定的急救理論知識，急救技術操作熟練。

6．產房工作的助產士必須持有助產執業證書。

7．消毒供應中心操作高壓蒸汽滅菌鍋人員必須持證上崗。