任務五 護理程序

護理程序是現代護理學發展到一定階段的結果。護理工作與人們的健康息息相關，由于人們的健康問題極為復雜，需要有一套科學的解決問題的方法，以幫助護理人員為服務對象提供科學、有效的健康照顧，因此，護理學界提出了護理程序的方法。它是一個系統解決問題的程序，是護士為護理對象提供護理照顧所使用的一種科學的工作方法，這種方法可以保證護士有條不紊、高質量滿足護理對象的需求。

(一)概述

1．護理程序的發展歷史

護理程序1955年首先由美國護理學家莉迪亞·赫爾(Lydia Hall)提出，她認為護理是“按程序進行的工作”。1961年奧蘭多(I.J.Orlando)撰寫了《護士與護理對象的關系》一書，第一次使用了“護理程序”一詞，并提出了3個步驟：護理對象的行為、護士的反應、護理活動的有效計劃。1967年尤拉(Yura.H)和渥斯(Walsh)完成了第一本權威性的《護理程序》教科書，確定護理程序有4個步驟：評估、計劃、實施和評價。1973年北美護理診斷協會(north american nursing diagnosis association, NANDA)成立。在協會的第一次會議之后，許多護理專家提出應將護理診斷作為護理程序的一個獨立步驟。自此，護理程序成為目前的5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。

2．護理程序的概念

護理程序(nursing process)是指導護理人員以滿足護理對象身心需要，恢復或增進健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統、全面、整體護理的一種護理工作方法。

3．護理程序的理論基礎

護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統論、需要層次論、信息論和解決問題論等。這些理論可分別用于護理程序的不同步驟中。其中系統理論是護理程序的結構框架，與其他理論相互聯系、相互支持，共同為護理程序提供理論支持和解釋，并在護理程序實踐過程的不同階段、不同方面發揮獨特功能；層次需要論為估計護理對象健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據；信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行；解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯，互相支持。

4．護理程序對護理學的影響及作用

(1)對護理對象的影響與作用。①使護理對象享受到高水平的護理服務。應用護理程序的目的是為了給護理對象提供更系統、全面、個體化、高質量的健康照顧，護理對象成為護理程序的最大受益者。②使護理對象獲得良好的情緒。在應用護理程序的過程中，護士與護理對象密切交流與協作，有利于與護理對象建立良好的治療性的護患關系，使護理對象獲得良好的情緒。

(2)對護理專業的影響與作用。①推動護理專業的向前發展。護理程序是護理學專業化的重要標志之一，它規范了護理的工作方法，有利于護理專業的發展。②指導護理教育的改革。護理程序對護理教育的改革具有指導意義，從課程體系的設置、教學內容的安排、教學方法的運用等方面促進了教學模式的轉變。③促進護理管理水平的提高。護理程序同樣也為護理管理者提供了一種科學地解決問題的方法，同時對護理管理提出了更高的要求，尤其使臨床護理質量的評價有了新的突破。

(3)對護理人員的影響與作用。①明確了護士的社會角色。護理程序使護理工作擺脫了過去多年來被動地執行醫囑的局面，使護士由醫生的助手轉變為合作者，提高了護士的工作成就感。②促進護士的工作能力的提高。護理程序培養了護士獨立發現問題、解決問題的能力。此外，護理程序要求護士不斷與護理對象、家屬及其他醫務人員接觸，從而增強了護士的人際交往能力。

(二)護理程序的步驟

護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價。

1．護理評估

護士通過搜集護理對象的病情資料了解護理對象的疾病情況的過程，即為護理評估的過程。

(1)搜集資料。

1)目的：①為做出正確的護理診斷提供依據。②為制訂護理計劃提供依據。③為評價護理效果提供依據。④為護理科研積累資料。

2)資料的內容：護士應搜集與護理對象健康狀況及護理活動有關的資料，內容涉及護理對象的生理、心理、社會、文化、經濟等各方面，具體包括：①一般資料：包括姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯系人等。②現在的健康狀況：包括主訴、現病史、目前的飲食、營養、排泄、睡眠、自理、活動情況等日常生活形態。③既往的健康狀況：包括既往患病史、創傷史、手術史、過敏史及既往日常生活形態、煙酒嗜好，女性護理對象還應了解月經史和婚育史。④家族史：應了解家庭成員是否有類似的疾病或有無其他家族遺傳性疾病。⑤護理體檢：按體檢的要求，有側重地檢查護理對象的身體狀況，獲得檢查結果。⑥實驗室及其他檢查：包括最近各種檢查結果，獲得護理對象病情變化的資料。⑦心理狀況：包括護理對象對疾病的認識和態度、康復的信心、病后精神、行為及情緒的變化、護理對象的人格類型、應對能力、近期生活中的應激事件(如是否有離婚、喪偶、失業、家人生病等)。⑧社會情況：包括工作情況、目前享受的醫療保健待遇、經濟狀況、家庭成員對護理對象的態度和疾病的了解、社會支持系統狀況等。

3)資料的來源：①主要來源：護理對象本人是資料的主要來源，且是資料的第一來源。只要護理對象意識清楚、情緒穩定、溝通無障礙，健康狀況允許，就應成為資料的主要來源。②次要來源：與護理對象有關的人如家屬、同事、朋友等，常能提供重要資料，是資料的第二來源。尤其是護理對象無法提供重要資料時，如語言障礙、意識不清、智力不全等，其他人員可以提供與護理對象接觸的方式、護理對象對診斷性實驗結果的反應等信息，成為資料的間接來源對象之一；護理對象各種健康記錄資料，包括醫師、營養師和理療師等其他保健人員的記錄，如病史，體檢、實驗室檢查、病程記錄和會診記錄等，可以提供護理對象現在和既往的健康狀況以及治療信息等，成為間接資料來源之二；文獻資料，護理學及其他相關學科的文獻可為護理對象的病情判斷、治療和護理等提供理論依據，為間接資料來源之三。

4)資料的分類：①根據資料的不同來源，可將資料分為主觀資料和客觀資料兩大類。主觀資料多為護理對象的主觀感覺，即其對于自身的經歷、感覺、思考、擔心的內容等的訴說。如“我今天感覺很疲勞”“我的腹部像刀割一樣”等。客觀資料是需要通過觀察、體格檢查或借助醫療儀器、實驗室檢查才能獲得的資料。如“護理對象坐立不安”“肺部有濕啰音”“血壓升高”等。②根據資料來源的時間不同，將資料分為既往資料和現時資料兩大類。既往資料是與護理對象過去健康狀況有關的資料，包括既往史、治療史、過敏史等?，F時資料是指與護理對象現在發生的疾病有關的資料，如現在的體溫、脈搏、呼吸、血壓、睡眠狀況等。

護士搜集和分析資料時必須將主觀資料和客觀資料、既往資料和現時資料結合起來進行分析。

5)搜集資料的方法和途徑：護士收集資料可以通過觀察、交談、身體評估、查閱資料等方式獲得。①觀察：是護士運用自己的感官或借助一些輔助器具，如血壓計、聽診器、體溫計等，有目的地搜集護理對象有關資料的方法。護士接觸護理對象就意味著觀察的開始，一般觀察可以和交談同時進行。觀察時應注意護理對象的癥狀、體征以及精神狀態，還應注意觀察護理對象的心理反應及所處的環境狀況，應特別注意護理對象的非語言表現，以便發現一些不明顯的、潛在的護理問題。②交談：交談是獲取資料的最常用的方法。如果護理對象由于生理或心理狀況不允許而無法交談，護士可以詢問護理對象的親屬或其他醫護人員。臨床上，交談有正式交談和非正式交談兩種。正式交談是指與護理對象進行的有計劃的交談，如為搜集護理對象入院后的病史而進行的交談。非正式交談是指護士日常工作中與護理對象進行的隨意而自然的交談。這種交談常常使護理對象及家屬感到親切、放松，而更愿意說出內心的真實想法和感受。③身體評估：是指護理人員運用視、聽、嗅、觸等多種感覺器官獲得的有關護理對象健康的信息，并對信息加以分析，做出判斷。護士進行身體評估時應重點搜集與護理活動有關的資料。④查閱：包括查閱護理對象的病歷、各種護理記錄、既往健康記錄、實驗室及其他檢查報告等。

(2)整理和分析資料。

1)資料的核實：為確保所搜集資料的真實性、準確性，需要對資料進行核實。①核實主觀資料：主觀資料是護理對象的主訴，核實主觀資料并非出于對護理對象的不信任，而是由于護理對象的感知有時可能出現偏差，因而需要用客觀資料對主觀資料進行核實。如護理對象自訴“我感覺發熱了”，則護士需要測量護理對象的體溫以進行核實。②澄清含糊的資料：如護理對象主訴“大便正?！?，這項資料不夠明確，需進一步詢問護理對象大便的具體情況，如次數、性狀、排便是否費力等。

2)資料的分類：評估所得的資料內容龐雜，涉及各個方面，因此需要采用適當的方法分類整理，以便于護士對資料進行分析和查找，并且可以避免資料的遺漏。通?？梢园凑障率鰩追N方法對資料進行分類。①按馬斯洛的需要層次論分類：按照馬斯洛的需要層次論，將搜集到的資料分為5個不同層次：包括生理需要、安全需要、情感與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現的需要。②按人類反應型態分類：按照北美護理診斷協會(NAN-DA)提出的9種人類反應型態，可將資料分為9大類：選擇、溝通、交換、認知、活動、感知、聯系、賦予價值、感覺、情感。③按健康型態分類：可將搜集到的各種資料按馬哲利·哥登(Marj ory Gordon)的11個功能性健康型態分類。此種分類方法較為通俗易懂，便于搜集資料，但不方便得出護理診斷。

健康感知—健康管理型態：是指個體或家庭對健康的認識。

營養—代謝型態：是指食物和液體的攝入情況。

排泄型態：是指排便、排尿情況。

活動—運動型態：是指日常活動能力、活動量和活動方式等。

睡眠—休息型態：是指睡眠，休息、放松情況。

認知—感知型態：是指個人的舒適感、對疾病的認識、感知能力。

自我認識—自我概念型態：是指對自我的主觀認識、自我評價。

角色—關系型態：是指家庭關系、工作關系和社會關系等。

性—生殖型態：是指性別的確認及女性的月經、生育情況。

應對—應激耐受型態：是指對傷害、威脅或挑戰等非常規性刺激的反應型態

價值—信念型態：是指信仰、信念和價值觀等。

3)分析資料：①找出異常。分析資料時，首先應將資料與正常值進行比較以發現異常。為了正確的做出比較，要求護士不僅要根據所學的知識，熟練掌握各種正常值的范圍，還需考慮到個體差異，根據不同年齡、不同背景條件，進行全面比較。②找出相關因素和危險因素。相關因素是指引起異常的相關因素，如護理對象訴說“昨天晚上幾乎一夜沒睡”，護士需找出睡眠不佳的相關因素。危險因素是指目前處于正常范圍，但存在促使其向異常轉化的因素，如護理對象由于癱瘓而長期臥床，這是產生壓瘡的危險因素。

4)資料的記錄：目前，各醫療機構通常使用“入院評估表”記錄護理對象入院時綜合評估所得的資料。此表格目前尚無統一的格式，各機構多按照資料的分類方法，結合各自的特點而自行設計。護理對象入院評估表不僅便于護士記錄護理對象的資料，還可指導護士搜集資料，以免資料的遺漏。除入院評估表外，各醫療機構也使用“住院評估表”記錄日常評估所得的護理對象的病情資料。

記錄時應注意：對主觀資料的記錄，采用引號內引用護理對象自身原始語言的方式進行記錄，如“我感覺肚子疼，從來沒有這么疼過?！睂陀^資料的描述采用醫學術語如“護理對象出現尿路刺激征”。記錄應全面、及時、清晰、簡潔，符合醫療護理文件書寫的要求。

2．護理診斷

護理診斷(nursing diagnosis)是護士對評估所得的資料進行分析和判斷，得出對健康問題判斷的過程。護理診斷最早由弗吉尼亞·弗賴伊(Virginia Fry)在1953年提出， 1973年美國全國護理診斷分類組在美國密蘇里州的圣路易斯市召開了第一次全國護理診斷會議，提出護理診斷的基本框架，才正式將護理診斷納入護理程序，并授權在護理實踐中使用，至2002年已修訂了155個護理診斷。目前我國尚無統一的護理診斷名稱，現在主要參考北美護理診斷協會(NANDA)制訂的護理診斷條目。

(1)護理診斷的定義。1990年召開的第9次北美護理診斷協會會議上提出并通過了護理診斷的正式定義：護理診斷是“關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程之反應的臨床判斷”。

護理診斷的定義從以下方面解釋了護理診斷的內涵：①護理對象包括個體人、家庭和社區等。②護理診斷描述的是人類的健康問題或生命過程的反應，而非護理需要和護理措施。③護理診斷涉及與人的生命過程有關的生理、心理、精神、社會、文化、發展等各方面的問題。④護理診斷所描述的人類健康問題，不僅包括現存的問題，還對護理對象潛在的和可能的問題具有預見性。⑤護理診斷所描述的人類健康問題，是能通過護理措施解決或緩解的問題。

(2)護理診斷的組成。由名稱、定義、診斷依據、相關因素等組成。

1)名稱：名稱是用簡明的術語或詞組對服務對象的健康狀態進行的概括性描述，常用受損、缺陷、無效、低效等特定用語表述，但不能說明變化的程度。如氣體交換受損、保持健康無效、低效型呼吸型態。常有3種類型：①現存的護理診斷：是對個人、家庭或社區目前存在的健康狀況或生命過程的反應的描述。如焦慮、清理呼吸道無效等。這類護理診斷一般有診斷依據。②危險的護理診斷：是對一些易感個人、家庭或社區護理對象目前尚未發生的，但有危險因素存在，若不加以預防處理，就極有可能發生的健康問題的反應性的描述。如有皮膚完整性受損的危險、有感染的危險等。這類護理診斷目前雖然沒有發生，但如果不采取護理措施則非常有可能出現健康問題。③健康的護理診斷：是對個人、家庭或社區具有促進健康以達到更高水平潛能的描述。如尋求健康行為、執行治療行為有效等。健康的護理診斷可在護士為健康人群提供護理時采用。

以上3種護理診斷中，現存的和危險的護理診斷最為常用。護士應盡量使用北美護理診斷協會(NANDA)認可的護理診斷名稱，以便于護士之間的交流探討，有利于與國際接軌，有利于規范護理教學。

2)定義：定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他相似診斷區別。如“便秘”的定義是個體的正常排便次數減少，伴有排便困難或排便不暢以及排便干、硬等；“感知性便秘”的定義是個體處于自我診斷為便秘的狀態，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和使用栓劑以保證每天排便一次。

3)診斷依據：診斷依據由一些可觀察到的跡象或推論所組成，是護理診斷的具體表現和特征，是做出護理診斷的判斷標準和依據。診斷依據依其在特定診斷中的重要程度分為：①主要依據：指做出某一護理診斷時必須具備的依據。②次要依據：指對做出護理診斷有支持作用，但不一定每次必須具備的依據。

這2種依據的劃分并非隨意而為，而是通過嚴謹的科研證實的，如“體溫過高”中主要依據是體溫高于正常范圍，次要依據是皮膚發紅，觸之有熱感、呼吸加快、心動過速等。

4)相關因素：相關因素是指導致或促使護理診斷成立的原因或情境。常見的相關因素包括以下幾個方面。

病理生理方面：是指與病理生理改變有關的因素。如“體溫過高”的相關因素可能是脫水、排汗能力下降或不能排汗。

治療方面：指與治療措施有關的因素。如“語言溝通障礙”的相關因素可能是使用呼吸機行氣管插管。

心理方面：如“便秘”可能是與護理對象處于較嚴重的抑郁狀態有關。

情境方面：涉及環境支持系統、生活經歷、生活習慣、角色等方面因素。如“營養失調、高于機體需要量”可能是與不良的飲食習慣有關。

發展方面：涉及與年齡相關的各方面，包括認知、生理、心理、社會、情感的發展狀況等，比單純年齡因素所包含的內容更廣。如老年人發生便秘，常與活動少，腸蠕動減弱有關。

(3)護理診斷的陳述。

1)護理診斷的陳述方式：包括三個要素：健康問題(health problem)、癥狀與體征(symptoms and signs)、病因(etiology)。簡稱PSE 公式。護理診斷的陳述方式有三種：①三部分陳述法；②二部分陳述法；③一部分陳述法。

三部分陳述法：多用于對現存的護理診斷的陳述。可使用PSE公式。

二部分陳述法：多用于對危險性護理診斷的陳述。可使用PE 或SE 公式，包括護理診斷和相關因素兩個部分。

一部分陳述法：多用于對健康的護理診斷的陳述?？墒褂肞，僅包括護理診斷。

2)陳述護理診斷時應注意的問題：①應使用統一的護理診斷名稱。所列診斷應簡明、準確、規范。②必須貫徹整體護理的原則，做出全面的護理診斷。護理診斷應包含護理對象的生理、心理、社會各個方面現存的和潛在的健康問題，且注意診斷當隨病情的發展而變化。③一項護理診斷只針對一個護理問題。④明確找出每一個護理診斷的病因。病因往往是造成問題的最直接原因，也是護理計劃中制訂措施的關鍵。病因的陳述方式應使用“與……有關”的方式。⑤有關“知識缺乏”的護理診斷的陳述方式應是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。如“知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉的知識”“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識”。⑥護理診斷應避免與護理目標、措施、醫療診斷相混淆。⑦護理診斷的描述應避免引起法律糾紛。

護理診斷對于臨床護理及護理研究、護理教育、護理管理都非常重要和必要。然而，由于護理診斷尚處于發展階段，目前NANDA所認可的護理診斷并不能覆蓋所有的護理執業場所。個別診斷的名稱、定義及相關因素或危險因素的陳述也不夠清晰、準確，使得使用者無法完全了解其含義，故NANDA 的護理診斷本身尚需進一步修訂和完善。此外，由于東西方文化的差異，目前NANDA的個別護理診斷并不完全適用于我國，如何盡快制訂出更加完善且適合我國的護理診斷，將是護理工作者的—項重要任務。

(4)護理診斷與醫療診斷的區別。護理診斷與醫療診斷是兩個不同的概念，它們從不同的側面來研究和診斷人類對健康問題的反應(見表0-5-1)。

(5)合作性問題。

1)定義：在臨床護理實踐中，往往存在無法完全包含在NANDA 制定的護理診斷中的問題，而這些問題又確實需要護士提出護理干預。為此卡波爾(Linda Juall Carpenito)于1983年提出了“合作性問題”這個概念。她認為需要護士提供護理干預的問題很多，可分為兩大類：一類是護士直接通過護囑就可以解決的問題，屬于護理診斷；另一類是需要與其他健康保健人員共同解決的問題，在這個過程中，護士主要提供監測護理，屬于合作性問題。

合作性問題是需要護士進行監測、及時發現其發生和情況變化的一些生理并發癥，是需要護士運用醫生的醫囑和護理措施來共同處理、以減少并發癥發生的問題。

2)陳述方式：合作性問題有其固定的陳述方式，都是以“潛在并發癥(potential com-plication，簡稱PC)”開始，即都以“潛在并發癥：× × × ×”或“PC:× × × ×”的方式表述。例如：潛在并發癥：出血性休克(或PC：出血性休克)。

3)合作性問題與護理診斷的區別見表0-5-2。

3．護理計劃

護理計劃(nursing planning)是護士在確認了現存的和危險的護理診斷以及合作性問題(潛在并發癥)后，明確設計出的可以排除、減輕或預防這些問題發生的護理活動的過程。其內容包括排列護理診斷順序、制訂護理措施、護理計劃成文三個步驟。

(1)按順序護排列護理診斷。當護理對象有多個護理診斷以及合作性問題時，為了決定護理活動的先后次序，需要將這些問題按其重要性和緊迫性進行先后排列，以便護士根據問題的輕重緩急有條不紊地采取護理行動。排列順序時應將對護理對象生命安全威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列。

1)護理問題的分類：根據護理問題的重要性和緊迫性可將護理問題分為三類：首優問題、中優問題、次優問題。

首優問題(high-priority problem)：又稱威脅生命的問題。是指威脅護理對象生命安全、需要立即采取行動去解決的問題，如氣道、呼吸、心臟或循環的問題以及生命體征異常的問題等。如心排血量減少、清理呼吸道無效等。

中優問題(medium-priority problem)：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅護理對象的生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦，嚴重影響其健康的問題，如壓力性尿失禁、語言溝通障礙、軀體移動障礙等。

次優問題(low-priority problem)：是指與此次發病關系不大或無直接關系的問題。這些問題并非不重要，而是在安排護理工作時可以放在稍后考慮。如角色沖突、知識缺乏、家庭應對障礙等。

2)排序原則：①按照馬期洛的需要層次論排序。在需要論的5個層次中，生理需求是最低層次的需求，也是最重要的。一般來說，對生理功能的平衡狀態威脅大或影響了生理需求滿足的問題，都應作為首要問題，給予優先解決。②考慮護理對象的需求。護理對象認為最為迫切的問題，如果與治療和護理原則無沖突，可考慮優先解決。

(2)制定預期目標。預期目標也稱預期結果，是護理對象接受護理照顧后，在功能、認知、行為及情感、感覺方面發生的變化。預期目標是針對護理診斷而提出的，每個護理診斷都有與之相應的預期目標。

1)預期目標分類：可分為短期目標、長期目標兩類。

短期目標(short-term goal)是指在相對較短的時間內(一般指1周內)要達到的目標。如目標“護理對象24小時內有大便排出”，再如目標“護理對象能夠在2天內順利咳出痰液”等。

長期目標(long-term goal)是指需要相對較長時間才能實現的目標，它需要護士針對一個長期存在的問題采取連續的護理措施。如目標“護理對象體重在3個月內減輕6千克”等。

長期目標中期望的結果往往需要一系列短期目標才能實現。長期目標和短期目標在時間上沒有明顯的分界，所謂“長期”“短期”只是相對的概念。有些護理診斷可能只有短期目標或只有長期目標，有些則可能同時具有長、短期目標。

2)預期目標陳述方式：預期目標可以按下列形式進行陳述：主語+謂語+行為標準+狀語(條件狀語和時間狀語)。

主語：護理目標的主語是護理對象，也可以是護理對象的機體或生理功能的一部分，如護理對象的體溫、皮膚等。

謂語：是指護理對象將要完成的動作，也就是行為動詞。

行為標準：即行動所要達到的程度。

條件狀語：是指主語在完成行動時所處的條件狀況。條件狀語不一定在每個目標中都出現。

時間狀語：限定護理對象達到目標中的預期結果的時間。如：

3)制訂預期目標的原則：①以護理對象為中心。預期目標是護士期望護理對象接受護理后發生的改變，而不是護理行動本身或護理措施，所以目標的主語應該是護理對象或護理對象的某一部分，而不是護士。如“住院期間教給護理對象胰島素的自我注射方法”是不正確的，應改為“護理對象在出院前學會胰島素的自我注射方法”。有時在目標的陳述中，主語可能會被省略，但邏輯主語一定是護理對象或護理對象的某一部分。強調主語是護理對象主要是體現護理對象是實施護理計劃的受益者。②針對性和單一性。每個預期目標應明確針對一個護理診斷，并只能提出一種行為反應，以便于準確評價護理措施的效果。③可觀察性：是指預期目標一旦出現，護士就可以直接發現或者評測出來。觀察的內容可以是生理方面的、認知水平方面的，也可以是行為方面的。④可測量性：目標陳述應使用可測量的術語，以便護士客觀地評測護理對象的改變及其改變程度。避免使用模糊的限定詞，如“正常、穩定、可接受的或足夠的”等。⑤時限性：每個目標都應有實現目標的時間限定，以幫助護士確定護理對象的進步是否按照合理的進程實現。⑥互動性：指護理對象與護士的互動。即讓護理對象參與預期目標的制訂，使護理對象明確自己應承擔的健康責任，從而主觀上愿意積極配合護士的計劃，共同努力實現目標。

(3)制訂護理措施。護理措施(nursing interventions)又稱護理干預方案，是護士幫助護理對象實現預期目標的護理活動和具體實施辦法。制訂護理措施的過程是一個決策的過程，護理人員應該運用評判性思維，將護理對象的評估資料與自身的專業知識和實踐經驗相結合，選擇最有利于預期目標實現的護理行動辦法。

1)護理措施的類型：①獨立的護理措施指護士運用知識和經驗，能夠獨立提出并完成的護理活動。其內容包括以下方面：協助護理對象完成日常生活活動、給護理對象提出治療性護理措施及危險問題的預防等等。②相互依賴的護理措施指護士必須與其健康保健人員相互合作才能實施的護理活動。如護理對象出現“營養失調：高于機體需要量”的問題時，護士為了幫助護理對象恢復理想的體重，應該與營養師或運動醫學專家一起協商、討論，并將他們的意見和建議融入護理計劃中。③依賴性護理措施指護士必須按照醫囑行動的護理活動，如遵醫囑給藥。但是需要注意的是，護士并非盲目地執行醫囑，而是應該能夠判斷醫囑的正確性。

2)制訂護理措施的注意事項：①護理措施應有理論依據。護理措施應建立在科學基礎上，護士應以循證護理為基礎，運用最佳、最新科學依據，結合個人技能和臨床經驗以及服務對象的實際情況，選擇并制定恰當的護理措施。②護理措施要保證護理對象的安全。任何情況下，保證護理對象的安全都是必要的。例如：協助長期臥床的護理對象開始下地活動時，應該逐漸延長活動的時間和增強活動的強度，避免過度活動造成護理對象不能耐受而發生生命危險。③護理措施應切實可行。制訂護理措施時需考慮以下問題：護理對象的具體健康狀況、護理人員的構成、護理設施與設備等情況，護理措施必須是在現有條件下可以執行的活動，而無法執行的護理措施，則不應該在制訂的計劃范圍之內。同時，制訂護理措施應有針對性，內容應具體細致。

(4)護理計劃成文。護理計劃成文是將護理診斷、預期目標和護理措施等，以一定的文字格式記錄下來。一份完整的護理計劃，是對護理對象的病情變化及相應的診斷、處理情況的記錄，也是護士之間、護士與其他醫務人員之間相互交流的工具，同時還是住院病歷中的重要組成部分。

護理計劃的書寫內容，一般包括日期、護理診斷、護理目標、護理措施、效果評價等，其書寫格式，不同的醫院，要求各不相同。其中常見格式見表0-5-3。

4．護理實施

護理實施(nursing implementation)是護士在制訂護理計劃后，按照計劃執行護理活動的過程。實施護理計劃的過程，要求護士具備豐富的專業知識、熟練的操作技能以及良好的人際溝通能力，只有這樣，才能保證護理對象得到高質量的護理服務。

(1)實施前準備，護士在執行護理計劃之前，應思考以下幾個問題，即解決問題的5個“W”。

“做什么(what)”：是指評估護理對象目前的情況，回顧已制訂好的護理計劃，以保證計劃的內容不僅與護理對象的目前情況相符合，并且是科學、安全的。

“誰去做(who)”：將護理措施進行分類和分工，確定是“由護工做還是由護士或輔助護士做”“是由一名護士單獨執行還是多名護士協作完成”等問題。

“怎樣做(how)”：實施前，護士應考慮是否已經掌握實施過程中需要的技術、技巧等，如果實施過程中遇到比較棘手的問題，比如“護理對象情緒不佳、無法合作”，或者實施護理活動過程，護理對象出現意外時，護士是能否應對以及如何應對等問題。

“何時做(when)”：護士應根據護理對象的健康狀況、醫療需要等多方面因素，選擇執行護理措施的恰當時機。

“何地做(where)”：實施護理計劃前，護士應確定在什么環境下實施護理措施更為合適？對于涉及護理對象隱私的操作或談話，應選擇較隱蔽的場所。

(2)實施過程：是在護理計劃之后，護士運用觀察能力、溝通技巧、合作能力和應變能力嫻熟地應用護理操作技術的過程。在執行護理措施的同時，護士也要對病情及護理對象的反應進行評估，并對護理措施的實施效果進行及時評價，為進一步修訂護理計劃提供依據。因此，實施過程也是評估和評價的過程。

(3)實施后的護理記錄，又稱護理病程記錄或護理記錄。指實施完成每一項護理措施后，都必須在護理記錄單上，準確、及時地進行記錄。

1)記錄的目的：護士對其所執行的護理措施以及執行護理活動過程中觀察到的問題進行記錄，是一項很重要的工作，其意義在于：①便于其他醫護人員了解護理對象的健康問題及其進展情況。②作為護理工作效果和質量的評價依據。③為護理科研提供資料、數據。④為處理醫療糾紛提供依據。

2)記錄的內容：護理記錄的主要內容包括：實施護理計劃后護理對象和家屬的反應及護士觀察到的效果、護理對象出現的新的健康問題與病情變化、所采取的臨時性治療與護理措施、護理對象身心需要及其滿足情況、護理對象現存的各種癥狀與體征、對護理對象器官功能的評價以及護理對象的心理狀態等。

3)記錄的格式：護理記錄的格式有多種，比較常用的是PIO格式和SOAPE格式。

PIO格式(見表0-5-4):P(problem)代表護理問題，I(intervention)代表護理措施， O(outcome)代表護理結果。

SOAPE格式：S(subj ective data)：代表主觀資料，即護理對象的感覺、主訴，如頭痛、惡心、乏力等；O(obj ective data)：代表客觀資料，即護士觀察、檢查結果，如生命體征、化驗報告等；A(assessment)：代表估計，指護士對上述資料的分析、解釋及對問題的判斷；P (plan)：代表護士為解決護理對象的問題所采取的措施；E(evaluation)：代表評價，即采取護理措施后的效果。

4)記錄的要求：①客觀、真實。資料的記錄要反映事實，應客觀地記錄護士的臨床所見和護理對象的主訴，不要帶有護士的主觀判斷和結論。如對疼痛的記錄，記“護理對象疼痛嚴重”就不如護理對象訴“我從沒這么疼過”為好，因為“嚴重”是護士自己的一種主觀感覺，不如記錄護理對象的原話更為科學。②使用專業術語。對資料(尤其是客觀資料)的記錄，應盡量使用專業術語，以便于專業探討。③全面、清晰、簡潔。護理記錄是重要的法律文書，護理人員要認真、仔細、全面、系統地記錄所收集的有關資料，不可遺漏或重復。字跡要清晰，不得隨意涂改或粘貼，不得濫用簡化字。

5．護理評價

評價(evaluation)是實施護理程序的最后一步。但事實上評價存在于護理程序的每一個步驟，貫穿于護理活動的全過程。評價是將護理對象的健康狀態與護理計劃中的預期目標進行有計劃、有系統的比較并做出判斷的過程。

(1)評價方法：①持續性評價是指護士按照護理計劃實施護理措施的同時，檢查和評估護理對象的健康狀態的變化及對護理措施的反應，然后根據情況修訂護理計劃，并將所執行的護理活動與結果，記錄于護理記錄中進行評價的方法。②階段性評價是根據預期目標的時限，對護理對象健康狀態與預期目標進行比較，以衡量目標是否達到的評價方法。③終末評價是在護理對象出院、轉科、死亡時，對預期目標達到的程度進行總體評價的方法。

(2)評價內容：可以從結構、過程、效果3個方面來評價護理的質量。

1)結構評價：所謂結構是指為護理對象提供護理的機構。對結構的評價即是對機構的管理方式、經濟狀況、人員配備、設備情況等的評價。沒有足夠的護理人員和資源配備則不可能有高質量的護理，然而，有足夠的護理人員和資源配備并非就一定能保證護理的質量。對護理的結構評價包括是否為護理對象提供了足夠數量的有勝任能力的護理人員、是否運用了最佳設備、儀器等方面的評價。

2)過程的評價：對護理過程的評價是指檢查護士進行護理活動的行為過程是否符合要求。如與護理對象的溝通交流情況、健康教育的組織開展過程等。

3)效果的評價：對護理效果的評價是指評價護理對象經護理照顧后的健康狀態是否達到了預期目標。

(3)評價步驟：

1)建立評價標準：根據護理程序的基本理論和原則，選擇能驗證護理診斷及護理目標實現的可觀察、可測量的指標作為評價標準。

2)搜集資料：根據評價標準和評價內容搜集各類主、客觀資料。

3)判斷效果：用預期目標陳述中所規定的時間期限，將執行措施后護理對象出現的反應與預期目標進行比較，衡量護理對象的反應是否達到預期的效果。目標的實現程度有3種：目標完全實現、目標部分實現、目標未實現。

4)分析原因：對于部分實現或未實現的目標，應該查找其原因。護士可從以下幾方面分析：所搜集的資料是否真實、正確、全面？所做出的護理診斷是否正確？所制訂的目標是否有針對性，是否切實可行？所采取的措施是否具有針對性？是否有效？執行過程是否出現偏差？護理對象的病情是否發生改變？護理對象及家屬是否合作等。

5)修訂計劃：護士通過重新搜集資料，將護理對象出現的健康狀態與預期目標對照之后，應根據護理對象現在的健康狀態，對護理計劃進行及時的調整。護理計劃的調整包括以下幾種方式：①停止計劃。對于目標已經全部實現的護理診斷，即已解決了的護理問題，其相應的護理措施可以停止。②繼續執行計劃。對于目標部分實現和未實現的護理診斷，分析查找其原因，若目標與措施恰當，只是時間問題，則計劃繼續進行。③重新修訂計劃。目標部分實現和未實現的護理診斷，要對原因進行分析，找出癥結所在，然后對護理診斷、預期目標、護理計劃中不恰當的地方加以修改。④排除計劃。對原認為可能存在的護理診斷，經過分析或實踐驗證，能排除的應予以刪除。⑤增加計劃。評價本身也是一個再評估過程，若得到的資料表明護理對象出現了新的護理診斷，應將這一診斷及其預期目標和護理措施增加到護理計劃中。