城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資實(shí)踐與研究

王錫國 包慧 李彩霞

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資水平不宜過高，籌資水平過高居民無力參保，覆蓋面就必然小，將大部分城鎮(zhèn)居民擋在醫(yī)療保險(xiǎn)的大門之外，體現(xiàn)不出大數(shù)法則的功能。因此，各地在實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)必須根據(jù)各自的實(shí)際，確定合理的繳費(fèi)和醫(yī)療待遇水平，最大范圍地覆蓋城鎮(zhèn)居民，最可能大地提高參保城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平。

（一）有繳費(fèi)能力的城鎮(zhèn)居民要以自我繳費(fèi)為主

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，要積極宣傳引導(dǎo)，提高居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，使有能力參保的居民盡早自己繳費(fèi)參保。

文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)，本市職工按當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)的5%，學(xué)生按2%籌集（學(xué)生包括各類學(xué)生、16歲以下兒童）。按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)最低不低于社平工資的60%。城鎮(zhèn)居民無工資基數(shù)一說，本市職工最低繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)際是社平工資的60%，按2006年計(jì)算，按社平工資的3%繳費(fèi)與按社平工資60%的5%繳費(fèi)每月都是36.6元，這樣保證了與職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策的銜接。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由個(gè)人（家庭）負(fù)擔(dān)，有條件的單位可給予本單位職工直系親屬適當(dāng)資金補(bǔ)助。

文登市規(guī)定居住在農(nóng)村居民失地時(shí)，收取的失地款優(yōu)先用于繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，按規(guī)定享受各級(jí)政府醫(yī)療保障補(bǔ)助資金，用于繳費(fèi)，為各級(jí)政府再出有關(guān)政策為城鎮(zhèn)居民補(bǔ)貼或繳費(fèi)時(shí)，與我們的政策留下接口。

通過文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐證明：城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件的好壞，不是影響參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素，重要的因素是居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)。因此政府拿出錢來為有繳費(fèi)能力的城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助，還不如用這些錢來宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓城鎮(zhèn)居民看到疾病的巨大風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)存在，參加醫(yī)療保險(xiǎn)可以化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，是各地開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的一項(xiàng)重要工作，也是促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的巨大動(dòng)力。

因此，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，必須倡導(dǎo)以居民自我繳費(fèi)為主，有條件的單位可給予本單位職工直系親屬予以補(bǔ)助，政府只負(fù)責(zé)幫助弱勢群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并且政府的資助水平要足以使弱勢群體能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并得到較好的醫(yī)療保障。按現(xiàn)在政府財(cái)力特別是縣級(jí)政府財(cái)力，如果給政府加上過多的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，勢必影響城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的開展。今后，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，各級(jí)政府應(yīng)逐步加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金支持，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

（二）為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障，是政府義不容辭的責(zé)任

我們通常說的弱勢群體應(yīng)包括貧困者群體、老年人群體、殘疾人群體、失業(yè)者群體等。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇轉(zhuǎn)型，社會(huì)弱勢群體及其問題日益凸顯，構(gòu)成了影響社會(huì)穩(wěn)定與社會(huì)發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

然而，弱勢群體的存在，是一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，無論是發(fā)達(dá)國家，還是發(fā)展中國家，都存在著一定規(guī)模的社會(huì)弱勢群體。與其他國家不同的是，我國目前宗教和慈善機(jī)構(gòu)開辦的針對(duì)弱勢群體救助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年個(gè)人慈善捐款人均還不到1元，其解決弱勢群體醫(yī)療保障的作用很小。因此，在解決弱勢群體醫(yī)療保障問題的過程中，政府理應(yīng)扮演主導(dǎo)性的角色，具有不可推卸的責(zé)任，由政府負(fù)責(zé)解決弱勢群體醫(yī)療保障問題，也是世界各國的通行做法。

1．貧困者群體

由中國科學(xué)院院長路甬祥院士任總主編，邀集我國可持續(xù)發(fā)展領(lǐng)域184名資深專家和學(xué)者共同編纂的《中國可持續(xù)發(fā)展總綱（國家卷）》一書中，專家們提出到2050年，中國在全國范圍內(nèi)基本消除“貧困”。

2005年我國公布的絕對(duì)貧困標(biāo)準(zhǔn)為年人均683元。歐盟規(guī)定，收入低于歐盟人均收入60%的人口為“貧困人口”。按此標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人年收入低于9000美元屬于貧困人口。

美國2005年的貧困標(biāo)準(zhǔn)是，單身年收入少于9570美元、兩口之家少于12830美元、三口之家少于16090美元、四口之家少于19350美元、五口之家少于22610美元為貧困家庭。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，美國的貧困人口最近幾年基本保持在3500萬人左右。

由于國情不同，我們不能按照歐美的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算貧困者群體，但是，我們沒有理由不相信我們這樣一個(gè)大國，貧困者群體人數(shù)肯定比美國多。按照有關(guān)專家6%～8%的比例估算，我國城鎮(zhèn)居民貧困者群體應(yīng)在3000萬人以上。

當(dāng)貧困者被迫忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治療時(shí)，小病可能會(huì)發(fā)展為大病，而大病的延誤治療或未愈提前出院，則可能危害健康乃至使其喪失工作能力，就更沒有能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)了，形成惡性循環(huán)。

2．老年人群體

由于我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，加上積極的計(jì)劃生育政策，我國老齡化發(fā)展速度非常快。2005年底，中國60歲以上老年人口近1.44億人，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)11%，占亞洲老年人口的一半，占全球老年人口的1/5。《國家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告》指出：到2020年，60歲以上老年人口將達(dá)到2.34億人，比重增長到16%，本世紀(jì)40年代后期形成老齡人口高峰平臺(tái)，60歲以上老年人口達(dá)4.3億人，比重達(dá)30%。

據(jù)第三次國家衛(wèi)生調(diào)查：我國老年人門診和住院醫(yī)療費(fèi)由1993年的164億元增加到2003年的1487億元，占總醫(yī)療費(fèi)用比重由12%上升到26%。過去十年，我國門診和住院費(fèi)用由1363億元增加到5838億元，其中30%歸因老年人醫(yī)療費(fèi)增長，形勢非常嚴(yán)峻，這些高速增長的巨大老年人醫(yī)藥費(fèi)包袱，都?jí)涸诶夏耆巳后w本身或者家庭，是非常不公平的。

隨著老年人年齡的不斷增加，鰥寡孤獨(dú)也隨之增加，在生理上這一群體容易患病，在經(jīng)濟(jì)上處于弱勢，有些甚至斷絕了經(jīng)濟(jì)來源，處于無依無靠的地步，所以在醫(yī)療保障上只能依賴于政府。構(gòu)建和諧社會(huì)，由政府支持，特別是將包括鰥寡孤獨(dú)無能力參保的老年人全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)，將是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)成功的重要標(biāo)志。

3．殘疾人群體、失業(yè)者群體

根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，全國各類殘疾人的總數(shù)為8296萬人，有殘疾人的家庭共142112戶，我國殘疾人占全國總?cè)丝诘谋壤秊?.34%。按此計(jì)算，我國城鎮(zhèn)居民中殘疾人口應(yīng)該有3560萬人。到2005年底全國城鎮(zhèn)已參加社會(huì)保險(xiǎn)的殘疾人僅有125.2萬人，按此計(jì)算，在城鎮(zhèn)居民中還有一大批殘疾人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。這些殘疾人中，很多是影響勞動(dòng)或失去勞動(dòng)能力的人，有些還無依無靠，不依賴政府還能依靠誰呢？

發(fā)展經(jīng)濟(jì)促進(jìn)就業(yè)，采取積極的殘疾人就業(yè)政策；為所有有就業(yè)能力、就業(yè)要求的失業(yè)者群體提供就業(yè)機(jī)會(huì)，對(duì)失業(yè)人員特別是享受城鎮(zhèn)低保的失業(yè)人員，要兌現(xiàn)扶持政策，政府要堅(jiān)決承擔(dān)起應(yīng)盡的責(zé)任，建立完善的社會(huì)醫(yī)療保障體系，從各個(gè)方面為弱勢群體提供社會(huì)支持，保護(hù)弱勢群體的權(quán)利，維護(hù)弱勢群體的利益。

文登市在建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度時(shí)，政府對(duì)普通居民參保沒有一分錢的補(bǔ)助，只是積極的宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，而居民參保積極性非常高漲。

文登市已采取不同方法，將全市企事業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。在建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，將享受城市低保人員、鰥寡孤獨(dú)老人、特困學(xué)生等弱勢群體醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)減半繳納，100歲以上老人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需資金由市財(cái)政撥付，促進(jìn)弱勢群體參保。在此我們應(yīng)該感到非常自豪：全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過3年多反復(fù)論證，包括我們城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)前，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的責(zé)任遠(yuǎn)沒有現(xiàn)在的這種氛圍，市政府能夠?qū)⑷鮿萑后w的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行減免，展現(xiàn)了文登市政府領(lǐng)導(dǎo)高瞻遠(yuǎn)矚，心系百姓親民為農(nóng)民的執(zhí)政理念。今后還將擴(kuò)大弱勢群體免費(fèi)的認(rèn)定范圍，加大對(duì)弱勢群體的支持力度，逐步使弱勢群體免費(fèi)參保，將城鎮(zhèn)居民中弱勢群體，全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。各級(jí)政府都應(yīng)將解決弱勢群體醫(yī)療保障為己任，支持幫助參保，防止“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)。

（三）賦予職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能

幾年來，盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制定了三個(gè)目錄，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式也多種多樣，但是，都不能從根本上解決“一證多用，冒名住院”的問題。最核心的問題就是城鎮(zhèn)居民沒有完善的醫(yī)療保障制度，這也是1999年以前各試點(diǎn)城市“三段式”醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的重要原因。兩個(gè)賬戶分開以后，這種情況有所好轉(zhuǎn)，但是，個(gè)人賬戶的使用、出院帶藥、門診慢性病用藥甚至冒名住院等問題還是很難規(guī)范。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，文登市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，每年有30%被職工家屬使用，門診慢性病用藥被職工家屬使用的比例難以統(tǒng)計(jì)，文登市每年至少有900萬元個(gè)人賬戶基金被職工家屬使用，目前，還沒有很好的辦法對(duì)其規(guī)范。

2005年末全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個(gè)人賬戶積累528億元。文登市作為一個(gè)縣級(jí)市，幾年來，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人賬戶累計(jì)沉淀已達(dá)5000萬元，如此大數(shù)額的個(gè)人賬戶沉淀基金，無絲毫的共濟(jì)作用，閑置在那里十分可惜。

文登市規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員個(gè)人賬戶沉淀超過1000元的部分，可以用于繳納直系親屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。使用參保人員個(gè)人賬戶繳費(fèi)，賦予職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，變“暗保”，為“明保”，既施惠于群眾，又維護(hù)了基金安全。

文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，很多參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，使用自己個(gè)人賬戶沉淀基金，為子女和父母繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，對(duì)個(gè)人賬戶重視程度明顯提高，結(jié)余率較2005年增長了7%。同時(shí)，促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保，達(dá)到相互促進(jìn)，共同發(fā)展，獲得雙贏。

各地在開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)確定籌資與待遇水平時(shí)，必須根據(jù)本地的實(shí)際情況，結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)，確定可持續(xù)發(fā)展的籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)，不可盲目攀比，最理想的還是與職工醫(yī)療保險(xiǎn)接軌，除了不建立個(gè)人賬戶，其他籌資與待遇水平和職工醫(yī)療保險(xiǎn)接軌。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，要適當(dāng)降低籌資與待遇水平，也可以建立多個(gè)層次的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與待遇支付制度，供城鎮(zhèn)居民自由選擇，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

（作者單位：文登市職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 文登市財(cái)政局）