四 省內異地就醫實時結算案例

（一）浙江省

浙江省自2010年12月28日啟動省內異地就醫聯網結算工作。當前，浙江省內職工醫保、城鄉居民醫保以及離休干部等所有人社部門管理的參保人員都已實現省內異地就醫聯網結算。

浙江省在不改變全省71個統籌地區60余個不同醫保政策情況下，解決需要克服的目錄統一、系統升級改造、就醫地結算墊支及全省財務清算問題。異地就醫聯網結算系統建設總體思路是在全省統一的目錄和編碼管理的前提下，以參保地政策為基準，通過參保地委托就醫地審核醫療費用，就醫地直接與定點醫療機構結算就醫費用（墊付資金），然后再與各級醫保經辦機構進行墊付資金的清算（分為省與市之間一級清算、市與縣之間二級清算）。參保者只需承擔自付費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構直接結算。

具體而言：第一，建設異地就醫定點醫療機構網絡，目前全省開通異地醫療機構149家，保證各統籌地區至少有1家異地就醫定點醫療機構。第二，實現基本醫療保險調劑金形式、市縣兩級分級管理的市級統籌。第三，推動浙江全省的“一卡通”，作為信息載體。第四，省醫保中心負責異地就醫業務，兼顧省本級醫保經辦和異地就醫管理服務兩大業務。

業務運行方式方面：

第一，建立運行維護模塊和業務運行維護體系。包括：建立正常業務運行維持體制、業務保障應急響應和處置機制、全省醫療保險異地就醫整合管理平臺，整合業務管理系統、業務監測系統、協同辦公系統三大系統。

第二，就醫管理方面。審核模式采取就醫地費用初審，參保地復審、反饋，就醫地確認的方式。采取參保地處理參保人違規，就醫地負責異地就醫定點醫療機構違規行為的稽核模式。異地就醫定點醫療機構的違規行為，由就醫地經辦機構做出處理。參保個人的違規行為，由參保者經辦機構負責處理，如需委托就醫地稽核，應出具委托書。

第三，費用管理方面。實行就醫地結算，就醫地經辦機構按月對管轄范圍內的醫療機構進行結算并撥付，結算在異地就醫平臺（就醫地市端）完成。二級清算，省級平臺負責與市級經辦機構間的一級清算；縣（市）級經辦機構間二次清算由市級機構負責，平臺負責匯總報表協助并指導清算。

第四，資金保障機制。浙江省出臺了異地就醫聯網結算財務管理和核算辦法。省財政廳對異地就醫聯網結算的匯集核算問題做出了具體的規定，解決了異地就醫聯網結算的會計核算問題。

當前，仍存在如下問題：第一，省級層面缺乏相應的機構、編制、人員和經費的支持，難以支撐異地就醫管理服務。第二，統籌層次過低，異地就醫聯網結算成功率在90%左右，有待提高。第三，存在不同層面的諸多質疑。第四，就醫地醫保基金墊資壓力不平衡，大醫院所在地醫保經辦機構墊支壓力大，如杭州。

（二）福建省

早在2001年福建省開展城鎮職工醫保時，就醫刷卡結算就存在跨統籌地區就醫的問題。因此，自2002年起，福建就開始探索全省醫保聯網。當前，省內異地就醫平臺覆蓋省內異地退休安置、異地工作、轉診及轉院參保人員，臨時出差、探親等可視情況而定。

具體做法：第一，建設省內醫保異地就醫信息網絡。通過獨立的異地就醫業務專網，實現省級和各地市之間醫保網絡互聯。第二，在省醫保中心設立異地就醫結算中心，作為連接各地市醫療保險系統的中心節點。第三，統一全省異地就醫結算三個目錄的編碼。第四，統一全省醫療保險聯網技術規范，與衛生部門配合制定了全省統一的醫保醫院接口規范；采用ICD-10編碼，制定病案首頁數據傳輸規范。第五，異地就醫人群待遇遵循參保地規定。第六，異地就醫需向參保地申請。第七，結算管理方面。待遇按照參保地所屬政策和管理辦法執行。付款采取委托付款方式，市級經辦機構之間結算，而后由就醫地市級經辦機構與定點醫療機構結算。第八，就醫地稽核管理。全省聯網異地就醫納入就醫地定點醫療機構服務協議管理內容，主要委托就醫地進行稽核管理。第九，確定異地就醫聯網定點醫院。具體由省醫保中心負責。

福建也有例外情況，如廈門、漳州、泉州三地在2013年初率先實現醫保同城化。2013年底，廈門社保卡實現不需審批即可在全省通用。福州、莆田、寧德也在探索醫保同城化。

目前，福建異地就醫存在如下問題：一是部分經辦機構結算不及時，存在與定點醫療機構結算較慢問題。二是統籌地區之間結算缺乏周轉金制度，出現異地聯網結算較慢問題。

（三）江西省

江西自2010年啟動省內異地就醫即時結算工作，分兩步進行。第一步，實現其他城市到省會城市即時結算。第二步，逐步實現省內各城市之間雙向互通。截至2014年9月，全省11個設區市中的9個實現了到南昌就醫的實時結算，6個實現了異地就醫即時結算雙向互通。

江西省的基本思路是在不改變醫療保險政策、不改變參保人員醫療保險關系和不改變現行醫療保險信息系統的情況下，實現省內異地就醫人群的醫保即時結算。

具體做法如下：

第一，依托現有兩個網絡，建設異地就醫信息平臺。一是依托江西省“金保工程”政務網（業務網）實現省級醫療保險經辦機構與各設區市醫療保險經辦機構的實時聯網；二是借助各醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間已經建立的城域網，實現各地市經辦機構與省級異地就醫結算信息管理平臺和異地就醫定點醫療機構的實時結算。

第二，搭建了一個省級異地就醫結算信息管理平臺。省級醫保經辦機構開發了基于江西省電子政務網的省級異地就醫結算信息管理平臺，作為中間平臺將各縣市分散的醫療保險信息系統孤島連接起來，實現異地就醫費用信息交互、完成異地就醫結算，實現省平臺、地市經辦機構、醫療機構之間的實時聯網。

第三，統一了全省醫療保險三個目錄。

第四，建立了省內異地就醫即時結算經辦管理制度體系。下發了多個文件規范全省省內異地就醫即時結算的業務范圍、業務辦理流程和各異地就醫定點醫療機構刷卡結算信息系統接口規范及醫療服務等相關工作。統一了省內異地就醫醫療費用結算經辦流程，規范了異地安置人員門診特殊慢性病就醫憑證，并在全省范圍內建立了省內異地就醫醫療費用結算管理工作聯系人制度。存在的問題是信息系統建設中金保系統與異地就醫系統之間存在不一致。

（四）山西省

山西省內異地就醫直接結算工作開始于2012年，2014年全面實現。其最大特點是不改變各統籌地區的現有政策，通過信息平臺實現統籌地區間的數據互通、費用直接結算。截至2014年8月底，全省11個地市中有10個市（除呂梁市外）實現了異地就醫直接結算，并覆蓋其中60%以上的縣。省內異地安置人員、跨市轉診住院患者、異地急診患者實現異地直接結算。全省聯網接入定點醫療機構173家。范圍涵蓋職工醫保、居民醫保，包含慢性病、大病保險、公務員補助等政策。

實現省內異地就醫聯網結算的基礎條件：第一，推進“統收統支”模式的市級統籌。第二，全省統一的社會保障卡。第三，統一三個目錄編碼。

山西省實現省內異地就醫的基本模式：第一，開發了省內異地就醫直接結算信息管理服務平臺，通過這一平臺實現了所有統籌地區間信息的交互。第二，運行方面，省平臺與各市醫保系統相連，各市再與各縣平臺相連。第三，參保人員省內異地就醫、購藥費用由就醫地醫保經辦機構負責結算。太原市以外其他地市到太原就醫，由省醫保中心負責直接結算和管理，省醫保中心負責與11個地市清算。第四，每個市至少3家大醫院、每個縣城至少1所較大的醫院接入系統，作為異地就醫定點醫療機構。優點是有利于封閉運行企業納入社會統籌，尤其是，解決了大型封閉運行企業點多、面廣、人員流動性大，納入社會統籌后就醫不便問題。

山西省異地就醫存在如下問題：第一，需探索大病保險異地就醫直接結算。第二，系統建立后，跨市就醫結算人數快速增加。

（五）內蒙古自治區

內蒙古異地就醫的成因：一是自治區醫療機構水平較低，省內異地就醫情況較少，患者傾向于轉診到北京、天津、東三省就醫。二是退休后異地居住人員發生的醫療費用。盡管2010年自治區人社廳就下發了異地就醫文件，但當前自治區并沒有統一的異地就醫管理平臺和結算平臺。除部分地區實現了局域結算外，多數仍采用手工操作。

但是，手工操作仍存在如下問題：對異地醫療機構和就醫人員監管不到位，出現冒名頂替和騙取醫保的情況；監管、審核票據成本高；患者需要墊付費用；等等。

當前仍難以實現聯網結算的挑戰是：第一，自治區內，各個統籌地區籌資、待遇水平差異較大，統一全區政策暫不具備條件。第二，建立異地就醫管理協調部門，面臨經辦人員不足的問題以及異地就醫結算周轉金和結算制度問題。第三，完善信息系統，需全區統一的異地就醫信息系統和社保卡支撐。

（六）遼寧省

遼寧自2009年開始籌備省內異地就醫結算平臺。2013年底除了沈陽、大連和丹東3個市由于醫保卡原因未實現聯網結算，其余11個地市分別與省會城市的9家定點醫院進行了轉診轉院結算。

具體做法：第一，成立異地就醫聯網即時結算工作領導小組，指定專門人員負責溝通和聯絡相關部門和組織。第二，對接各地三個目錄，使用全省統一的三個目錄，僅報銷比例存在不同。第三，建立備用金計劃，按照先墊付后清算方式，每年提出計劃，市級經辦機構上解，省平臺按月支付定點醫院上月醫療費用，年末清算。第四，各市經辦機構和異地就醫定點醫院改造和提升各自信息系統，積極完善與省平臺接口改造。第五，確定異地就醫定點醫療機構，當前共有30家醫院。

（七）吉林省

吉林省自2010年開始啟動省內異地就醫即時結算工作。

按照“省級管理、信息聯動、多卡兼容、審查互認”的原則，在全省聯網的基礎上，通過異地就醫平臺建設，以執行參保地待遇標準、實施就醫地管理的方式，實現全省參保人員省內異地就醫即時結算。省內統一規劃，建立標準化的省級異地就醫平臺，對各地數據進行轉換和處理，達到聯網結算的目的。

具體而言：第一，建設信息系統，通過省級異地就醫平臺實現數據交換和處理。第二，統一經辦規程，省級層面統籌制定各項經辦政策、制度、規范和標準。第三，省內就醫地接收異地就醫人員后制作當地醫保卡，參保者憑卡就醫，解決了各地醫保卡不兼容問題。第四，基金兩級清算模式，就醫地醫保經辦機構負責與本地定點醫療機構的結算，省級經辦機構負責市級經辦機構間的清算，市級經辦機構負責縣市經辦機構間的二次清算。

（八）山東省

山東省自2011年11月啟動省級異地就醫結算平臺建設，分兩步解決省內異地就醫聯網結算問題。首先，啟動并實現了16個地市（含所屬縣、市、區）到省會濟南異地就醫人員的聯網結算；隨后，2013年8月省內17個地市實現了異地就醫互聯互通。截止到2014年8月，山東省異地就醫定點醫院達到112家。

山東省異地就醫聯網結算的基本方案：一是以省直醫保系統為基礎，通過開發應用系統，搭建全省異地就醫結算平臺。二是統一全省異地就醫聯網結算起付線和支付比例等政策，同時保留各市最高支付限額規定，體現各市差異性。三是依托金保工程，在不改變就醫地已有就醫流程，不影響參保地目前的備案方式，不對參保地和就醫地核心平臺系統、定點醫療機構進行大規模改造，不增加各市醫保和定點醫療機構費用負擔的情況下，實現全省異地就醫聯網結算。四是進一步明確參保人員備案、就醫、費用結算、醫院墊付費用審核清算、異地就醫監管等多個環節業務操作要求。

（九）湖北省

湖北省自2011年啟動省內異地就醫聯網工作。分兩步實施：首先實現各地市到武漢市的異地就醫，2015年正式實現了市與市（州）之間的異地就醫聯網結算。

具體做法：第一，參保人員在省內異地就醫，實行參保地委托就醫地結算醫療費用的管理模式。第二，在“金保工程”的基礎上，建立了省級交換系統平臺。第三，統一了全省三個目錄編碼和疾病分類編碼。第四，規范了業務經辦流程。第五，確定異地就醫定點醫療機構。第六，實行委托監管和協議管理。第七，實現省內異地就醫聯網結算。

存在的問題：第一，統籌層次有待提高。第二，工作人員嚴重不足。第三，全省異地就醫聯網結算報銷比例低于市（州）手工報銷比例。第四，當前聯網結算僅限于住院費用，對門診慢性病的診療聯網結算的需求日益增加。

（十）湖南省

2010年12月，湖南省啟動異地就醫聯網結算試點。目前，除長沙外，其余13個市（州）、131個統籌區和81家聯網定點醫院均已開通異地就醫聯網結算平臺。

異地就醫聯網結算七項基本原則：第一，病人優先、即時結算。參保者異地就醫與本地就醫一致，出院時實時結算，僅支付個人自付部分。第二，參保地政策。第三，就醫地管理。第四，風險調劑金墊付制度。全省各個統籌地區上年度醫療保險基金結余的2%上解到省風險調劑金財政專戶上，建立省市兩級風險調劑金制度，專門用于異地就醫聯網結算資金墊付。第五，省市兩級結算制度。建立省市兩級結算中心，統籌跨地市和跨縣區醫療保險異地就醫費用清算工作。第六，統一目錄和經辦流程。第七，開發異地就醫結算平臺，改善異地就醫硬件。

異地就醫的基本流程：一是異地就醫申請。患者向參保地醫保經辦機構提出異地就醫申請，參保地審核后，在省級結算管理系統備案。二是異地就醫和出院結算。醫療費用信息實時傳輸，出院時聯網結算。患者在就診地按照參保地政策進行費用結算，只需自付部分費用。三是醫療費用監管。堅持誰結算、誰監管的原則，嚴格執行雙重審核，由就診地醫保經辦機構主要針對診療的合理性進行費用初審，再提交參保地醫保經辦機構復審并確認費用。四是費用清算。采取省與市、市與縣兩級清算模式，醫院與所在地最高級別醫保經辦機構結算。各縣級經辦機構按月與市級經辦機構進行清算。市級異地就醫結算中心按月與省級異地就醫結算中心進行清算。